不同液體復蘇方式對重癥急性胰腺炎早期臨床療效及對患者腹內壓和腸道功能障礙的影響

陳孟娥， 莫翠毅， 蔡曼妮， 邱 堅

(1.海南省瓊海市人民醫(yī)院消化內科， 海南 瓊海 571400 2.海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院消化內科， 海南 海口 570311 3.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院消化內鏡科， 海南 海口 570311)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是伴有全身及局部并發(fā)癥的急性胰腺炎，該病病情險惡，病死率高，占急性胰腺炎的10%～20%，誘因大多為膽道疾病、酗酒和暴飲暴食[1]。臨床表現(xiàn)一般為中上腹持續(xù)性鉆痛，伴有惡心嘔吐，持續(xù)性發(fā)熱等。早期可并發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，造成血管內皮損傷，毛細血管通透性升高，大量體液滲透至組織間隙，引起體液丟失，患者隨即出現(xiàn)低血容量性休克，因此對患者進行早期補液治療，可降低患者死亡風險[2]。目前公認應在患者發(fā)病12～24h內實施液體復蘇，但現(xiàn)階段液體復蘇還沒有統(tǒng)一的治療方案。復蘇液體一般包括晶體液和膠體液，乳酸林格氏液(Lactated Ringers solution，LR)屬晶體液，可維持體內酸堿平衡。6%羥乙基淀粉(Hetastarch，HES)屬人工膠體液，可降低患者第三間隙液體潴留，減少發(fā)生組織水腫的風險[3]。本研究旨在探究單獨應用LR和聯(lián)合應用LR+HES的液體復蘇方式對SAP患者生化指標、腹內壓和腸道功能障礙的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析我院2018年1月至2020年12月收治的重癥胰腺炎154例患者的各項臨床資料，以不同液體復蘇方式作為分組依據(jù)，將應用LR的患者設為單一組(n=74例)，應用LR+HES的患者設為聯(lián)合組(n=80例)。納入標準：①符合2017版《重癥急性胰腺炎診療現(xiàn)狀及主要問題》中SAP診斷，臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐、黃疸、發(fā)熱、低血壓或休克，并于我院確診者[4]；②既往病史存在高鈣血癥者(>2.60mmoL/L)；③年齡40～60歲。排除標準：①腹部既往曾接受手術者；②不能全程參與干預者；③語言、溝通能力存在明顯障礙；④既往存在高血壓等慢性病，或消化系統(tǒng)疾病者。

1.2方法：單一組給予LR液體復蘇治療，由山東齊都藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格500mL。在患者入院后24h內給予LR快速大量液體復蘇法，使得血容量擴充達標，改善休克狀態(tài)，靜脈滴注，速度5～10mL/kg/h，直至患者蘇醒。聯(lián)合組給予適量LR+HES，LR復蘇方法為每1h觀察血流動力學和實驗室檢查結果，并根據(jù)觀察結果隨時調節(jié)LR復蘇量和速度，HES由北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司提供，國藥準字號H20043020，規(guī)格500mL，靜脈滴注，速度10～15mL/kg，連續(xù)使用時間應<3d，以防腎臟負荷過重，對凝血功能產(chǎn)生影響。

1.3觀察及評價指標：①恢復情況：血液凈化時間(blood purification time，CBP)、機械通氣時間、蘇醒時間：由醫(yī)護人員觀察兩組患者以上指標恢復正常時間長短，并記錄于患者電子記錄中。②腹腔內壓力(intra abdominal pressure，IAP)：在患者蘇醒時、蘇醒12h、24h時采用腹腔鏡氣腹機測量患者IAP，觀察患者IAP變化。③血生化指標：白細胞介素10(IL-10)、白細胞(white blood cells，WBC)、血尿淀粉酶(hematuria amylase，AMS)、血清脂肪酶(serum lipase，LPS)：采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent，ELISA)測定患者干預前與蘇醒時IL-10，以及從患者電子病歷中獲取患者干預前，蘇醒時WBC、AMS、LPS水平。④腸道功能障礙：由醫(yī)護人員統(tǒng)計患者蘇醒后出現(xiàn)腹痛、便秘、腹脹、腹部壓痛情況。⑤復蘇效果：患者滿足以下條件兩項或以上者視為復蘇有效，口渴好轉；心率80～110次/min；尿量0.5mL/kg/h；平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg；中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)為8～15 mmHg。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較：兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者恢復情況比較：聯(lián)合組血液凈化時間、機械通氣時間短于單一組、蘇醒時間早于單一組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者CBP機械通氣時間蘇醒時間比較

2.3兩組患者不同時間IAP比較：組間效應無統(tǒng)計學意義，但時間效應及時間與分組的交互作用有統(tǒng)計學意義，IAP隨蘇醒時間變化呈下降趨勢，且聯(lián)合組下降幅度更大(P<0.01)，詳見表3。

表3 兩組患者不同時間IAP比較

2.4兩組患者干預前后生化指標比較：兩組患者干預前各生化指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后抗炎性因子IL-10升高，WBC、AMS、LPS均下降，但聯(lián)合組干預后的IL-10上升幅度大于單一組，WBC、AMS、LPS下降幅度均大于單一組(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者干預前后生化指標比較

2.5兩組患者腸道功能障礙比較：干預后聯(lián)合組患者出現(xiàn)腹痛、便秘、腹脹、腹部壓痛總發(fā)生率低于單一組患者(P<0.05)，詳見表5。

表5 兩組患者腸道功能障礙比較n(%)

2.6兩組患者復蘇有效率比較：干預后聯(lián)合組患者復蘇有效率為(90.00%)高于單一組患者(81.08%)，但無統(tǒng)計學意義，(χ2=2.497；P=0.114>0.05)。

3 討 論

SAP屬病情較兇險的急癥，死亡率高，易并發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，引起多器官功能不全。如若不能對其進行及時救治，則會嚴重威脅到患者的生命安全。早期胰腺炎患者，由于胰酶被激活，產(chǎn)生大量炎性介質，導致毛細血管通透性升高，大量體液滲透至組織間隙，引起體液丟失，患者隨即出現(xiàn)組織灌注不足，最終發(fā)展為循環(huán)障礙，加速胰腺壞死、病情惡化[5]。因此對患者及時進行補液治療顯得至關重要。近年來有關研究證實，早期適度液體復蘇可改善SAP患者腎臟功能以及腸道功能障礙。

日本肝膽胰學會認為，胰腺炎患者液體復蘇推薦首選使用晶體液為乳酸林格式液，配合其他膠體液(天然膠體：人血白蛋白、新鮮血漿；人工膠體：聚明膠肽、HES)可有效降低第三間隙液體滯留，減少發(fā)生組織水腫的風險[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組干預后復蘇效果優(yōu)于單一組；IAP始終低于單一組；血生化指標也呈現(xiàn)好轉趨勢，相較于單一組，聯(lián)合組干預后抗炎性因子IL-10水平上升幅度更大，WBC、AMS、LPS水平下降幅度更大(P<0.05)，說明應用LR+HESLR可促進SAP患者復蘇，促進血生化指標恢復正常，維持體內酸堿平衡，與既往研究中應用0.9%氯化鈉+HES用于SAP患者，以促進SAP患者血流動力學改善，維持患者膠體滲透壓，存在一致性[7]。分析原因可能為胰腺損傷時，多種炎癥介質前體和血管活性物釋放入血，致使毛細血管通透性提升，液體復蘇有助于阻止這種病理反應，通過維持血流灌注，改善胰腺微循環(huán)，穩(wěn)定血管滲透壓，改善炎癥反應。其次，LR具有與人體內血漿成分更為接近的電解質濃度，可維持酸堿平衡，輸液速度與毛細血管滲透率相互匹配，有效緩解血容量丟失，減少第三間隙組織間液滲透。聯(lián)合HES，HES為血管內間隙擴容劑，是臨床上廣泛使用的人工合成膠體，優(yōu)勢為復蘇時所需補液量較晶體液少，可促進患者快速復蘇，維持膠體滲透壓，此外，HES還具有擴充血容量的作用。因此，胰腺炎患者液體復蘇時，晶膠聯(lián)合，適度補液的思路更利于SAP患者康復。

有觀點認為，傳統(tǒng)快速大容量的液體復蘇模式并不能有效改善組織灌注狀態(tài)，還會引起一系列腸道并發(fā)癥，導致腹內壓增高，出現(xiàn)缺氧狀況[8]。單純早期大量補液在使患者恢復血容量的同時也會加重胃腸功能障礙，故研究中聯(lián)合組患者腸道功能障礙發(fā)生率低于單一組患者(P<0.05)，說明適度應用LR+HES可改善SAP患者腸道功能，胰腺炎患者，由于腸道菌群移位、腸壁細胞釋放炎癥介質造成胰腺感染，進一步引起全身炎癥反應，最終可導致腸道功能障礙，且大量組織間液滲透至第三間隙，此階段治療重點應為體液調控，目的是提高膠體滲透壓，減少組織水腫，以膠體液為主、晶體液為輔，將聚集在第三間隙的液體盡快排出，液體復蘇的速度與毛細血管滲透程度相匹配，緩慢緩解血流動力學紊亂，改善胰腺微循環(huán)，同時提高血管膠體滲透壓，改善滲透狀況，控制腹腔廣泛滲液，從而改善腸道功能障礙狀況。

綜上所述，應用LR+HES的液體復蘇方式可提升SAP患者復蘇療效，降低腹內壓，改善腸道功能障礙，可用于臨床推廣。但本研究系回顧性，對于兩種復蘇方式起到的作用是否存在差異，以及最佳的晶膠比，輸液速度，輸液量，有待進一步研究。