融合音樂回憶的內觀認知療法對慢性精神分裂癥女性患者應對方式的效果

于輝，尹譽霏，潘桂平，羅薇，馬貴君，邵靜，譚淑平，楊甫德

北京大學回龍觀臨床醫學院，北京回龍觀醫院，北京市 100096

0 引言

應對是指個體處理因壓力而產生的內部和/或外部需求而做的認知和行為上的努力[1]；應對方式是指個體在面對挫折和壓力時所采用的認知和行為方式，在心理應激與心身健康之間扮演重要的中介調節作用[2-3]。精神分裂癥患者應對缺陷十分常見，是其發病和復發的重要影響因素之一[4]。精神分裂癥患者常缺乏有效的應對策略[5]，更少采用積極的應對策略，面對壓力時缺乏應對的多樣性和靈活性[6-7]。此外，精神分裂癥患者也由于個體易感素質更容易有壓力感，同時由于缺乏社會支持更容易出現應對困難[8]。提高精神分裂癥患者的應對技巧十分重要。

內觀認知療法(Naikan cognitive therapy,NCT)最早由李振濤于1995 年提出[9]，源自吉本伊信創立的內觀療法(Naikan therapy)和阿隆·貝克創建的認知行為治療(cognitive behavior therapy,CBT)的 整 合[10]。NCT 遵循“內觀三主題”回憶經歷過的生活事件，多角度觀察和感受重要的人際關系，重溫滿足、感動和愧疚等情感體驗，動搖和改變執著的自我中心主義意識，對非理性認知進行覺察和矯正，使主觀與客觀趨于和諧[11]。CBT、內觀療法和NCT 均被應用于精神分裂癥的治療[12-15]。NCT也是心理護理一項非常實用的技術，可提升精神障礙患者應對技巧。

臨床實踐發現，慢性精神分裂癥患者由于衰退導致興趣下降、情感淡漠，存在難以堅持治療的問題；患者對于往事的回顧，特別是早期經歷，往往冷靜、理智，缺乏細節和情感色彩，內觀回憶的心理層次難以深入，尤其涉及羞愧、內疚、后悔等負面情緒相關的回憶，以及面對自身錯誤認知時，部分患者有回避、阻抗或脫落的傾向；NCT單次治療時間很長，對作息規律的封閉病區患者不太適用。

本研究對傳統NCT進行改進：①將治療時間和病區作息相結合，以適應封閉病房環境；②加入音樂回憶技術，提高參與興趣，鞏固治療聯盟，提高治療依從性[16]，促進情緒情感體驗，加深心理層次，增加積極體驗和資源，提高患者面對負面情緒和錯誤認知的能力和能量。

音樂回憶是接受式音樂治療技術之一，廣泛用于精神心理疾病患者的心理護理。通過歌曲或樂曲喚醒或激發對過去生活經歷的回憶，通過感受的表達和討論達到改善心身健康的目標，常用于心理支持、童年回溯、促進表達、增加積極體驗、改善記憶功能和認知缺陷等[17]。音樂回憶具備審美和娛樂價值，音樂能增加回憶的情緒體驗，與NCT 結合可發揮兩者的優勢，起到互補的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020 年5 月，在北京回龍觀醫院招募長期住院患者72 例。依據樣本量計算公式[18]和現有文獻[12]，取α=0.05,β=0.20,流失率20%，干預組和對照組各應入組14例。為滿足自愿入組原則，加之抗疫常態化影響，按音樂組和對照組約1∶2 的比例進行特質匹配，根據患者診斷、年齡、性別、病程、首次發病年齡、分診類型，將其分成對照組48 例和音樂組24 例，對照組由于惡意答題、多答、漏答等原因，實際納入43例。診斷符合《精神障礙診斷統計手冊》第4 版(fourth edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅳ)精神分裂癥的診斷標準[19]。

納入標準：①女性，年齡18～60 歲；②接受單一非典型抗精神病藥物治療(奧氮平、利培酮和氯氮平等)，折合氯丙嗪平均劑量(406±155)mg/d，陽性癥狀得到良好控制，既往1 個月和估計今后3 個月藥物劑量和種類不需要調整；③自殺風險因素評估<10 分，攻擊風險因素評估≤1 級；④病程>2 年；⑤自愿參與研究并簽署知情同意書。

排除標準：①伴精神發育遲滯、腦器質性疾病以及物質濫用；②自殺、自傷行為，嚴重抑郁、焦慮、沖動興奮或衰退；③聽、視覺感知障礙，嚴重軀體疾病或藥物副作用；④孕期或哺乳期；⑤生活自理缺陷。

兩組一般資料比較，音樂組受教育年限少于對照組(P<0.05)，對照組無業人員占比可能更高(P=0.053)；兩組其他資料無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究嚴格遵守知情同意、保密和有益無害倫理原則，經北京回龍觀醫院醫學倫理委員會審核批準(No.2017-72)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

采用小組治療，于團體治療室進行。治療環境清潔、舒適、安靜，每組8～12 例，每次2 h，每周2 次，共12周。治療師為有多年精神科工作經驗且接受過專業訓練的心理治療師。病區護士定期評估自殺自傷風險、攻擊風險、日常生活能力，實施風險評估，保證治療有序進行。工具為NCT 指導手冊[20]和音樂NCT指導手冊、音響等。對照組接受NCT，音樂組接受融合音樂回憶的NCT。

1.2.1 NCT

NCT 圍繞內觀三主題開展，包括自己為對方做的、對方為自己做的，以及對方給自己添的麻煩。治療師引導小組成員回憶與主題相關的生活事件和成長歷程，多角度重新觀察人際關系中的付出、收獲與損失，重溫其中的情感情緒體驗，增加換位思考和主客觀結合的能力；隨后引導成員理解、覺察和自我調整，識別自動思維和真實性檢驗，并對非理性認知進行調整。NCT 分為6 個階段：建立關系與導入，激發興趣，內觀學習，規范流程，內觀體驗和認知調整。

其中分散內觀1 h，其余時間為導入、指導和討論。

1.2.2 融合音樂回憶的NCT

NCT流程與對照組相同，分別在激發興趣階段和每階段的分散內觀部分融入音樂回憶技術。治療師通過音樂激發或喚醒小組成員對生活經歷的回憶。激發興趣階段的音樂主要以激發積極的回憶與體驗為主，如愛好、成就感、幸福、友情、夢想、旅行等，達到充分挖掘積極資源和鞏固支持系統的作用，增強成員在內觀體驗中的勇氣和能量。每階段的分散內觀部分在體驗前加入音樂回憶引導語，幫助成員更快進入內觀回憶狀態；分散內觀體驗時加入背景音樂，促進成員靜心、專注、深化情緒情感體驗，將內觀回憶的內容具象化，同時也有調解回憶產生的負面情緒以及解除阻抗的作用。

兩種治療方法的干預過程及對比見表2。

表2 兩種治療方法的干預過程及比較

1.3 療效評定

由經過統一培訓的主管心理技師于干預前后進行評定。

1.3.1 簡易應對方式量表(Simplified Coping Style Ques‐tionnaire,SCSQ)[21]122-124

SCSQ 共20 個條目，包括積極應對方式、消極應對方式2 個因子，采用0(不采用)～3(經常采用)4 級評分。本研究中，除消極應對方式的前測Cronbach α 系數為0.622，其他因子的Cronbach α 系數均>0.70，符合測量學標準。

1.3.2 焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[21]235-238

SAS 共20 個條目，采用1(沒有或很少時間)～4(絕大部分或全部時間)4級評分。本研究中，SAS總分的Cronbach α系數0.68～0.71，符合測量學標準。

1.3.3 抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[21]194-197

SDS 共20 個條目，采用1(沒有或很少時間)～4(絕大部分或全部時間)4級評分。本研究中，SDS總分前測Cronbach α 系數為0.563，后測Cronbach α 系數為0.685。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0 統計軟件對數據進行分析。脫落病例采用治療意向分析，即脫落病例的評分用治療前的數據代替。計量資料服從正態分布，用()表示，采用2(分組)×2(時間)設計的重復測量方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

音樂組研究期間出院3 例，退出2 例；對照組出院7例，退出4例，1例未采集到SAS數據。均以治療前數據替代。各量表評分見表3。

表3 兩組干預前后各量表評分比較

SCSQ 積極應對方式的交互效應顯著(P<0.05)，消極應對方式的時間主效應顯著(P<0.05)，SDS 交互效應顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組各量表重復測量方差分析結果

進一步以分組為自變量行簡單效應分析，兩組干預前各項評分差異均不顯著(P>0.05)；以時間為自變量，干預后SCSQ 各因子評分和SDS 評分差異均不顯著(P>0.05)。

3 討論

本研究顯示，融入音樂回憶的NCT在改善慢性精神分裂癥女性患者的應對方式上可能有一定優勢，對改善抑郁沒有優勢，對焦慮沒有明顯作用。具體而言，融入音樂回憶的NCT能提高積極應對。

既往研究顯示，內觀療法、音樂治療和CBT均有一定改善應對方式的作用[12,15,22-23]。將音樂回憶融入NCT，可能會增強內觀回憶的效果。

相對于融入了音樂回憶的NCT 來說，單純NCT對抑郁的效果更為顯著。從SDS的抑郁程度劃分標準來看，對照組和音樂組前后測的抑郁情緒均處于輕度抑郁的水平，都沒有恢復到正常水平。這考慮與抑郁情緒不屬于精神分裂癥核心癥狀有關，也和被試的抑郁程度不重有關。有待進一步研究。

從SAS 的結果來看，是否融入音樂回憶對焦慮癥狀沒有顯著性差異。由于兩組干預前后焦慮均處正常水平，難以分析結果。有待進一步研究。

融入音樂回憶能進一步提高NCT對慢性精神分裂癥女性患者應對的效果，作用機制可能與以下幾方面有關。①音樂回憶帶來的積極資源強化有助于提高參與興趣和能量；②音樂的情緒性有助于加深內觀回憶的層次和感受；③音樂的全腦激活性有助于廣泛的思維聯系和認知加工等。

NCT的內觀回憶內容不完全是積極的體驗，會涉及一些不愉快的往事，而成員在面對自身錯誤或偏差認知時，可能出現情緒低落、回避、否認的情況，從而影響治療效果。在激發興趣的流程中增加團體音樂回憶，引導成員回憶積極的體驗，如與喜好、旅行、青春、友誼、夢想、成就、幸福有關的往事等，進行積極資源強化，一方面可以提高參與興趣，另一方面有助于挖掘積極資源和鞏固支持系統，事先做好心理建設，有利于增加成員進入內觀回憶的能量和勇氣。

音樂的情緒性是另一個可能的機制。臨床發現，精神分裂癥患者的內觀回憶常過于理智，缺乏深刻的情感體驗，對羞愧、憤怒、悲傷等負面情緒有回避傾向，從而影響內觀回憶的心理層次。音樂通過影響邊緣系統、腦干網狀系統和情緒神經回路，調節情緒和自主神經系統的平衡[24]。在內觀回憶中增加音樂回憶技術和背景音樂可能通過音樂的情緒性，加深回憶的層次和感受，使治療取得更好效果。

音樂的全腦激活性也可能發揮治療作用。腦科學研究顯示，音樂并非像傳統理論所認為的主要激活右腦，而是有全腦激活效應，能廣泛聯系感知覺、回憶、情緒、認知、想象，甚至運動、協調和行為[25]。因此，音樂的加入有可能促進NCT中的思維加工、認知調整和情感體驗等，從而增加采用積極應對措施的可能。

綜上所述，融入音樂回憶能增強NCT對精神分裂癥女性患者應對方式的效果，易于實施，但對患者的情緒調節方面還需要進一步研究。

本研究受新冠疫情影響，病區之間聯系不足，因此只研究了女性被試，也沒有采用隨機對照設計；由于隨訪愿意和追蹤困難等原因，沒有長期隨訪。有待進一步研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。