重癥監(jiān)護(hù)室中老年患者術(shù)后譫妄影響因素分析及風(fēng)險預(yù)測模型建立與評價

葛章偉，黃馨，劉正東，張敏，張家奎

1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽六安市 237005；2.合肥市第二人民醫(yī)院血液內(nèi)科，安徽合肥市 230011

0 引言

術(shù)后譫妄是臨床上常見的精神狀態(tài)改變，主要特點包括認(rèn)知功能障礙、睡眠-覺醒周期紊亂、注意力不集中等[1-2]。術(shù)后患者容易發(fā)生譫妄；相較于青年患者，中老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的概率明顯上升[3]。中老年患者一旦發(fā)生譫妄，可導(dǎo)致住院時間增加、住院總費用上升、長遠(yuǎn)預(yù)后較差[4-5]和遠(yuǎn)期認(rèn)知下降，給臨床治療和護(hù)理帶來額外困難。本研究通過影響因素分析，建立風(fēng)險預(yù)測模型，對重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)中老年患者術(shù)后譫妄的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年2 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院術(shù)后入住ICU 的中老年患者112 例為研究對象。其中男性71 例，女性41 例；頭部手術(shù)11 例，胸部手術(shù)12 例，腹部手術(shù)34 例，四肢手術(shù)39 例，其他手術(shù)16例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲；②入住ICU之前神志清楚，精神正常，具有正常的語言溝通能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期精神疾病用藥史；②意識障礙、視聽障礙、不能正常交流；③ICU 住院時間<24 h。

本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院(六安市人民醫(yī)院)倫理委員會審核通過〔六醫(yī)倫審(2015)第(010)號〕。所有患者入組前均簽署知情同意書。

采用ICU 意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit,CAM-ICU)，轉(zhuǎn)入ICU后第2 天進(jìn)行譫妄評估。CAM-ICU 分為4 個方面：①意識狀態(tài)的急性變化或反復(fù)波動；②注意缺陷；③思維紊亂；④意識水平發(fā)生變化。同時出現(xiàn)①和②，加上③或④，表明存在譫妄。根據(jù)CAM-ICU 的譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為譫妄組(n=52)和非譫妄組(n=60)。每天評估兩次，時間為9:00～10:00 和20:00～21:00，平均評估時間為3 min。轉(zhuǎn)出ICU 后停止評估，出院后停止觀察。

1.2 方法

調(diào)查患者的一般情況，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能情況)、飲酒史、吸煙史、麻醉方式、麻醉時間、手術(shù)部位(頭顱、胸部、腹部、四肢、其他)、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中補液量、急性生理和慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱscore,APACHEⅡ)、ICU 機械通氣時間、ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、ICU 停留時間、低蛋白血癥、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后氧合指數(shù)、ICU 睡眠質(zhì)量評分。其中APACHEⅡ廣泛用于評估危重患者的病情，包括急性生理、慢性健康狀況和年齡3個部分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重[6]。睡眠質(zhì)量評分采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)，它由美國Buysse 等[7]于1989 年制定，中文版PSQI 評估效果良好[8-9]。該表由7 個部分組成，總分21 分；0～5 分，睡眠質(zhì)量好；6～10 分，睡眠質(zhì)量還行；11～15 分，睡眠質(zhì)量一般；16～21分，睡眠質(zhì)量很差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0 軟件處理數(shù)據(jù)。組間比較計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以()描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。采用Logistic回歸方法構(gòu)建術(shù)后譫妄聯(lián)合檢測因子模型，繪制模型的接受者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線，計算曲線下面積(area under curve,AUC)；AUC 比較采用Delong檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

兩組間年齡、麻醉方式、麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、APACHEⅡ評分、ICU 使用鎮(zhèn)靜藥、術(shù)后氧合指數(shù)、ICU 停留時間、ICU 睡眠質(zhì)量評分比較均有顯著性差異(P<0.05)。見表1～表3。

表1 ICU中老年患者術(shù)后譫妄的單因素分析(術(shù)前)

表2 ICU中老年患者術(shù)后譫妄的單因素分析(術(shù)中)

表3 ICU中老年患者術(shù)后譫妄的單因素分析(ICU期間)

2.2 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量：年齡、手術(shù)時間、麻醉方式、麻醉時間、APACHEⅡ評分、術(shù)中失血量、ICU 停留時間、ICU 使用鎮(zhèn)靜藥、術(shù)后氧合指數(shù)≤300、ICU 睡眠質(zhì)量評分納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示APACHEⅡ評分、ICU 睡眠質(zhì)量評分、術(shù)后氧合指數(shù)≤300 是ICU 中老年術(shù)后譫妄的獨立影響因素。見表4。

表4 ICU中老年患者術(shù)后譫妄影響因素的Logistic回歸分析

分別以APACHEII 評分、ICU 睡眠質(zhì)量評分、術(shù)后氧合指數(shù)≤300 對ICU 中老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生繪制ROC 曲線，AUC 分別為0.778、0.717、0.690，各變量敏感性和特異性分別為73.6%/63.4%，58.5%/86.4%，73.6%/59.3%。見表5。

2.3 聯(lián)合檢測因子模型的構(gòu)建

將APACHEⅡ評分、ICU 睡眠質(zhì)量評分、術(shù)后氧合指數(shù)≤300分別作為協(xié)變量X1、X2、X3，得出聯(lián)合檢測因子模型表達(dá)式為：logit(P)=-11.381+0.354X1+0.359X2+1.501X3。

繪制聯(lián)合檢測因子模型的ROC 曲線，聯(lián)合檢測因子的敏感性為79.2%，特異性為79.7%，AUC 為0.866(0.801～0.930)。見表5、圖1。

表5 ICU中老年患者術(shù)后譫妄影響因素的ROC曲線分析

圖1 聯(lián)合檢測因子模型的ROC曲線

3 討論

本組中老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為46.43%，與文獻(xiàn)報道37%～66%的發(fā)生率大體一致[10-11]。中老年患者應(yīng)激調(diào)節(jié)能力下降，可能術(shù)后病情加重入住ICU，在多重因素作用下出現(xiàn)譫妄。因此ICU 的治療方案中應(yīng)該完善譫妄相關(guān)監(jiān)測措施，及時評估譫妄風(fēng)險，做到早預(yù)防、早干預(yù)，減少譫妄發(fā)生。

本研究表明，APACHEⅡ評分越高，患者病情越嚴(yán)重，越容易出現(xiàn)術(shù)后譫妄。沈葉菊等[12]提到APACHEⅡ評分是ICU 患者術(shù)后譫妄的影響因素。Zaal 等[13]的Meta 分析也指出APACHEⅡ評分是譫妄的影響因素。應(yīng)加強危重患者的管理，盡早干預(yù)原發(fā)病，最大限度降低譫妄的發(fā)生風(fēng)險[14]。

本研究顯示，ICU 中老年患者睡眠質(zhì)量普遍較差[15]，睡眠質(zhì)量評分每增加1 分，譫妄發(fā)生率增加1.374 倍。與文獻(xiàn)報道基本一致[16]。研究顯示[17-18]，睡眠質(zhì)量差是ICU 術(shù)后譫妄的獨立危險因素；改善ICU睡眠質(zhì)量可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[19]。ICU 中老年患者睡眠質(zhì)量差的原因包括各種儀器報警、日夜燈光照明、各種導(dǎo)管(氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、胃管、各種引流管)、疼痛(手術(shù)、注射、頻繁驗血等)、焦慮、恐懼、各種約束、醫(yī)護(hù)人員大聲交流等。改善睡眠質(zhì)量可以減少ICU患者譫妄的發(fā)生[20]。

危重患者對缺氧更為敏感，更容易引起譫妄[21-23]。洪亮等[24]指出，患者病情越嚴(yán)重，住院期間出現(xiàn)缺氧、呼吸衰竭，導(dǎo)致譫妄的可能性越大[25-26]。缺氧與術(shù)后譫妄的相關(guān)機制為：①腦細(xì)胞對缺氧非常敏感，耐受極低，一般腦細(xì)胞缺氧超過4 min，就會發(fā)生不可逆損傷，可能導(dǎo)致譫妄；②缺氧降低乙酰膽堿神經(jīng)遞質(zhì)的合成和釋放[27]，中老年人比青年時下降明顯。乙酰膽堿能夠調(diào)節(jié)睡眠周期、記憶和腦電活動，缺氧會減少乙酰膽堿的合成，從而導(dǎo)致譫妄[28-29]。邢志群等[30]提出老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，乙酰膽堿酯酶活性降低是老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄的獨立危險因素。倪玉華等[31]認(rèn)為乙酰膽堿酯酶活性降低是老年非心臟手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后譫妄的獨立危險因素。Bendahan 等[32]認(rèn)為缺氧與術(shù)后譫妄有關(guān)。應(yīng)采取措施糾正或降低缺氧程度，以降低譫妄發(fā)生率，縮短譫妄持續(xù)時間。

本研究根據(jù)Logistic 回歸分析得出的獨立影響因素，量化各因素的貢獻(xiàn)度，最終得出聯(lián)合檢測因子模型。該模型的敏感性和特異性均高于各協(xié)變量單一檢測結(jié)果，具有更好的預(yù)測效率。

本研究存在以下不足。首先，譫妄的時間、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間和類型尚未進(jìn)一步分層；其次，本研究為單中心回顧性研究，結(jié)論還需要進(jìn)一步多中心前瞻性臨床研究加以驗證。

綜上所述，本研究通過分析ICU 中老年患者術(shù)后譫妄的影響因素，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間、麻醉方式、麻醉時間、術(shù)中出血量、ICU 停留時間、ICU 使用鎮(zhèn)靜藥等諸多危險因素均為可干預(yù)因素，為患者術(shù)后譫妄的防治提供新思路。預(yù)測模型有助于在術(shù)后早期識別出譫妄高危患者，為早期干預(yù)提供參考。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。