心臟康復轉介服務

秦寧，沈志瑩，石雙姣，李旭紅，鐘竹青

1.中南大學湘雅護理學院，湖南長沙市 410013；2.中南大學湘雅三醫院，a.護理部；b.康復科，湖南長沙市 410013

0 引言

心血管疾病(cardiovascular diseases,CVD)是嚴重的全球性公共衛生問題，發病率在全世界范圍內逐年增長。全世界每年約1 790 萬人死于CVD，占死亡總數的31%[1]。中國CVD 現患人數約3.3 億，是城鄉居民首要死因，且患病人數和死亡率仍在持續增長[2]。CVD具有死亡率高、再住院率高的特點。心力衰竭患者出院后1 個月內再住院率約25.0%～27.6%[3-4]，經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術后患者出院30 d 及1 年內計劃外再住院率分別為10.7%和29.5%[5-6]。

心臟康復可以有效降低CVD 死亡率和再住院率，目前已被美國心臟協會(American Heart Association,AHA)和美國心臟病學會推薦為冠心病和慢性心力衰竭的Ⅰa 級建議[7]。但目前全球僅有一半左右(54.7%)國家提供心臟康復，且存在較大的地區差異。歐洲80.7%的國家提供心臟康復，而非洲僅17.9%的國家提供[8]。我國雖然也有部分醫療單位提供心臟康復服務，但是覆蓋率和利用率均較低[9]。

心臟康復實施的3 個關鍵步驟是轉介、注冊和參與，轉介是心臟康復成功實施的第一步。在美國、歐洲等發達地區，心臟康復轉介率為48.0%～69.5%[10-11]。本文從中國知網、萬方、PubMed、Web of Science 等數據庫，以及心臟康復專業網站中獲取相關內容，綜述心臟康復轉介體系的構建與實施現狀，為我國心臟康復轉介的發展和醫療聯合體的構建提供參考。

1 心臟康復轉介體系的構建與實施現狀

根據AHA 指南，心臟康復指以減少心臟病對患者身心影響，降低猝死或再梗死率，控制心臟狀況，穩定或逆轉動脈粥樣斑塊硬化過程，改善患者心理社會及職業狀況為目的，通過醫學評估、規范運動、糾正心臟危險因素、健康教育和咨詢等手段進行全面、長期的康復，主要適用于急性心肌梗死(acute myocar‐dial infarction,AMI)、急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)、穩定性心絞痛、冠狀動脈旁路移植術及PCI術后患者[12]。

各國心臟康復內容略有差異，美國心臟康復計劃包括患者評估、營養咨詢、風險因素管理(血脂、血壓、體重、糖尿病和吸煙)、心理社會干預、運動咨詢及訓練等方面[7]。歐洲主要強調通過改變生活方式預防心臟疾病，心臟康復計劃主要包括運動訓練、風險因素調控、健康教育和心理支持等[13]。我國主要通過藥物、運動、營養、心理、戒煙限酒等五大核心處方為患者提供專業化預防和管理服務，包括院內康復、院外早期康復或門診康復、院外長期康復3 個階段[14]。

目前全球心臟康復參與率不高，地區間差異較大。美國符合心臟康復指征的患者參與率為24.4%[15]，瑞典AMI 患者參與率為48.2%[16]，澳大利亞為10%～30%[17]。轉介率與參與率密切相關，促進心臟康復轉介對于提高參與率至關重要。

心臟康復轉介是指有心臟康復適應證的患者通過一定流程轉介至門診、康復中心或社區，接受規范心臟康復的過程，適用于所有符合心臟康復適應證的患者[12]。2016 年歐洲心血管疾病預防指南將構建心臟康復轉介策略推薦為Ⅱa 級建議[13]。2018 年AHA 將轉介作為臨床心臟康復質量監測的指標之一[18]。

我國心臟康復轉介主要包括兩個方面。一方面將符合心臟康復適應證的住院患者轉介到心臟康復中心或門診，進行評估和危險分層，制定個體化運動處方，并根據患者的危險分層確定康復的地點：低危患者可接受家庭心臟康復，中危患者轉介至社區心臟康復中心，高危患者則接受基于康復中心的心臟康復[19]。另一方面，基層醫院或社區衛生服務中心將符合心臟康復適應證的患者經過評估和危險分層，將高危患者轉介到上級醫院進行心臟康復評估與運動訓練，低、中危患者則可接受基于基層醫院或社區康復中心的心臟康復[20]。

2 心臟康復轉介服務主要形式

各國心臟康復覆蓋情況不同，轉介實施情況差異較大。北美、歐洲心臟康復轉介發展較好，形成適應各國國情的轉介體系；發展中國家也在探索以醫院和社區為基礎的轉介。

2.1 基于電子病歷管理系統(electronic medical records,EMR)的轉介體系

基于EMR 的轉介體系主要以美國為代表。從2007 年至2011 年，美國接受調查的458 家醫院中，223 家提供正式門診心臟康復，患者利用率為21.2%[21]。面對較低的利用率，美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)、醫療保險和公共醫療補助服務中心(Centers for Medi‐care and Medicaid Services,CMS)聯合發起“2022 年百萬心臟”計劃，目標之一是將心臟康復參與率從20%增加到70%[22]。

“百萬心臟”計劃中，轉介體系主要包括以下3個方面[23]：①將心臟康復轉介添加到EMR 出院流程指令，從而納入醫院標準化流程；②制定標準化的轉介流程[24]；③基于循證醫學推動轉介體系改進。2014年，CMS將心臟康復轉介率納入績效標準，推動各醫院提高轉介率[10]。2018 年，AHA 開發全面轉介評價工具，包括6 個績效評價和3 個質量評價工具[18]。強有力的心臟康復轉介政策支持、基于EMR 的系統轉介流程、完善的績效考核評價體系，加之循證醫學臨床實踐，形成了較為完善的轉介體系。

基于EMR 的轉介體系不僅可以實現標準化、自動化轉介，減輕醫務人員工作負擔，還有利于跟蹤、隨訪患者的康復情況，并基于轉介大數據持續優化轉介系統，提高轉介效率。但由于不同區域醫療環境(如EMR 系統、心臟康復水平)的差異、區域內醫院與心臟康復機構間系統銜接障礙、數據安全，以及轉介后注冊率低等問題，基于EMR 的轉介并未在美國廣泛實施，心臟康復障礙評估、小范圍試點測試、區域化實踐優化仍在進行。

2.2 基于互聯網平臺的轉介體系

英國和澳大利亞是基于互聯網平臺轉介體系的典范。英國心臟康復主要由初級保健團隊和綜合醫院共同組織，將康復計劃貫穿于出院前、出院后早期、心臟病發作4 周后、健康行為維持4 個階段。轉介形式主要包括早期轉介和出院后轉介兩種，約76%的患者是早期轉介，其中51%的早期轉介在患者心臟事件發生后3 d 內完成[25]。為了加強醫院和社區的聯系，促進規范化轉介，英國國家醫療服務充分利用互聯網平臺，將患者信息、轉介管理、全面評估、個性化心臟康復計劃等納入其中，出院前評估患者心臟康復風險和需求，出院后早期為患者制定個性化康復計劃，并通過互聯網平臺的信息門戶為患者提供完整的鍛煉計劃和健康教育課程[26-27]。出院患者可以通過在線心臟康復注冊平臺，尋找家庭附近的心臟康復項目注冊、參與[28]。

在金屬餐具的生產過程中，由于受制作工藝的限制和其他因素的影響，出現缺陷無法避免。金屬勺子缺陷如圖2所示。一般而言，缺陷分為邊緣缺陷和表面缺陷。邊緣缺陷是指邊緣有凸起和凹陷，表面缺陷是指表面光潔度不夠，有劃痕。

澳大利亞心臟康復基金會為了提高轉介率，提供心臟康復服務在線地圖，便于醫療專業人員和患者找到就近的心臟康復中心[17]，同時為臨床醫生提供涵蓋運動、用藥、心理支持等多個方面的心臟康復在線資源[29]。

基于互聯網平臺的轉介體系提高了心臟康復的普及率、患者的轉介率和參與率，但與基于EMR 的轉介體系相比，缺乏標準化轉介流程，服務質量有待進一步提高。為此，英國心臟基金會國家審計部門構建了心臟康復服務指標，對不同地區心臟康復進行審計，用于監督、指導和規范心臟康復[30]。截至2020年，83%的心臟康復項目已在英國心臟康復國家審計數據庫注冊，基于2019-2020 年審計結果，24%～62%的心臟康復項目存在質量問題，大部分心臟康復患者轉介等待時間為20～30 d，女性(29%)和非白人(6%)參與率低[30]。轉介體系有待進一步完善。

2.3 基于慢病護理模式(chronic care model,CCM)的轉介體系

加拿大基于國家衛生保健系統中的CCM 構建心臟康復轉介體系。CCM 包括衛生系統、交付系統設計、循證決策支持、臨床信息系統、自我管理支持和社區支持6 個核心模塊。在該模式下，心臟康復以患者為中心，聯合醫療保健系統、醫療服務者和社區，將家庭醫生、醫療專家、心臟康復團隊、患者和家庭緊密聯系，保證心臟康復全過程的安全、協調和高質量[31]。加拿大心臟康復發展較早，轉介策略相關研究較早[32]，關注女性、少數民族等特殊人群，具備較為成熟的心臟康復經驗。2010年，加拿大心臟康復協會和心血管學會聯合建議，將系統和聯絡的轉介策略納入患者出院流程，推薦臨床醫生、衛生保健人員、心臟康復團隊以面對面溝通、推薦信等形式鼓勵患者參加心臟康復，采用計劃-實施-研究-改進的方式，改進、完善流程，確保心臟康復參與率和服務質量[33]。

截至2013 年，加拿大約有220 個心臟康復組織，每年為5 萬多新患者提供服務，構建了區域性心臟康復網絡，但區域間心臟康復密度存在較大差異[34]。此外，超過75%的心臟康復項目位于城市，偏遠地區覆蓋較少；隨著加拿大心臟智慧鍛煉計劃向社區延伸，聯合遠程醫療、互聯網技術，基于社區或家庭康復模式的實踐、推廣[35]，心臟康復的覆蓋范圍也在不斷提高。

基于CCM 的轉介體系實現了衛生專業人員與患者之間面對面溝通，患者滿意度高，轉介后心臟康復依從性較好；但轉介效率相對不足，當缺乏資金支持和衛生專業人員推薦時，心臟康復轉介受到極大限制[31]。

2.4 以醫院和社區為主的轉介方式

受人力資源、醫療能力、資金等諸多因素限制，發展中國家開展心臟康復項目較少，缺乏系統化轉介體系，以“醫院-社區”為主的轉介策略正在開發、應用中。

伊朗西部地區唯一的心臟康復中心主要提供院內心臟康復和“家庭+院內”心臟康復[36]。患者主要由外科醫生、心臟病專家或院內心臟康復小組轉介，其中心臟病專家轉介是最常見的轉介方式。院內心臟康復小組主要包括全科醫生、受培訓的護士、心理醫生、營養師和物理治療師，他們以團隊的形式開展轉介，負責患者出院后心臟康復的安排和聯絡。

印度尼西亞雖然缺乏院內心臟康復項目，但印尼心臟基金會設立了超過2500家健康心臟俱樂部，為國民提供社區訓練計劃[37]。

Lima等[38]在巴西建立基于家庭的心臟康復，在醫生定期監測的基礎上為患者提供無監督的運動課程。

在印度，基于家庭瑜伽的心臟康復訓練可以改善患者生活質量[39]。

在醫療資源不充足的情況下，以醫院和社區為主的轉介方式可以滿足部分患者心臟康復需求，但心臟康復利用率不高，且依賴于心臟康復團隊的專業水平。搭建心臟康復培訓基地、開展規范化培訓是提高心臟康復利用率的重要措施。

目前我國心臟康復主要集中于綜合醫院康復科、心臟專科醫院康復中心和心臟康復醫院[40]，包括住院康復和門診康復兩種形式，主要由醫生和護士負責對患者進行臨床評估，提供相應的康復計劃，定期進行監測和風險評估，并提供健康咨詢服務；物理治療師、營養師和心理醫生參與較少[9]。

近年來，我國心臟康復主要是基于醫聯體系統開展雙向轉介，轉介體系建設仍處于探索階段。

在醫聯體模式下，三級醫院指導、以社區為主導的家庭自助心臟康復被證實安全有效。在該模式下，三級醫院醫生主要負責培訓社區醫生、轉介患者、疑難病例指導和質量控制，社區門診醫生負責制定康復計劃，提供指導意見并定期隨訪，護士負責建立康復檔案、監督訓練并協助隨訪[41]。

互聯網+三級醫院與社區轉介模式也被提出。上海通過三級醫院、二級醫院和社區之間的聯動和協作，實現雙向轉介，同時建立心臟康復遠程教育平臺，加速數據醫聯體的進程[42]。

目前我國心臟康復轉介實踐僅在少部分地區嘗試，缺乏標準化心臟康復轉介流程、質量管理標準、績效評價指標和相應的醫療保險支付政策支持，缺少有效的轉診機制。

國內外不同轉介體系各有其優勢與不足。見表1。

表1 國內外心臟康復轉介體系

3 轉介服務發展

3.1 提高對心臟康復的認知

心臟康復的認知水平是患者能否積極參與的重要因素[43]。目前我國冠心病患者對心臟康復的認知水平不高，農村患者尤甚[44]。要加強宣傳，普及心臟康復理念，提高患者的參與積極性。由于不同患者對心臟康復信息需求存在差異，要提供個性化教育方案，而醫務人員與患者交流討論是開展心臟康復教育的良好途徑之一[45-46]。

3.2 協調區域心臟康復發展

進一步加強區域間合作交流，開展規范化心臟康復教育和培訓，提高心臟康復服務質量[47]。

4 小結

轉介作為心臟康復服務的重要內容，對入院心臟康復教育、康復計劃、服務團隊、轉介系統等方面的探索與實踐，將有助于構建適合我國國情的轉介體系。

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