沈丕安名中醫重用生地黃在風濕病治療中的經驗擷要

唐華燕，姚重華，沈丕安

【摘 要】 生地黃作為最具代表性的養陰藥物，在現代藥理研究中可見其調節免疫、抗炎、強心、降壓、補血等作用，具有全方位的治療和保健功效。沈丕安教授治療風濕病以祛風化濕、溫陽散寒、清熱涼血、養陰潤燥、活血化瘀為主要原則，又重用生地黃并貫穿始終。沈丕安教授創制針對不同風濕病的經驗方，如治療系統性紅斑狼瘡的紅斑湯、紫斑湯，治療類風濕關節炎的羌活地黃湯，治療干燥綜合征的生蘆潤燥湯，治療痛風性關節炎的生地紅藤湯，治療成人斯蒂爾病的生地石膏湯。經驗方多以生地黃為君，臨床運用，取得較好的療效。

【關鍵詞】 風濕病;生地黃;養陰;中醫治療;經驗;沈丕安

沈丕安教授是上海市名中醫，上海中醫藥大學附屬市中醫醫院終身教授，榮獲國務院政府特殊津貼。曾擔任中華中醫藥學會風濕病分會副主任委員，上海市中醫藥學會風濕病分會主任委員，世界中醫藥聯合會風濕病專業委員會副會長等。沈丕安教授在50多年的從醫生涯中，對風濕病的治療積累了豐富的經驗，并有獨到見解。

沈丕安教授認為風濕病的發病機制為七加一，風、寒、濕、熱、瘀、痰、毒加腎虛。這七種病邪中，類風濕關節炎最具代表性，七加一貫穿整個病程。有的疾病以熱、瘀、毒為主，如系統性紅斑狼瘡為三加一;有的疾病以濕、熱、瘀、痰為主，如滑囊炎等。筆者常年跟隨沈丕安教授學習，在其指點下，對生地黃的變通運用有了新的認識，現將管窺之心得總結如下。

1 風濕病的中醫認識

1.1 中醫病名 風濕病屬中醫學“痹證”范疇，有關痹證的論述最早見于《黃帝內經》，將痹證按發病部位分為肢體痹和臟腑痹，結合不同發病時間分為皮、脈、肉、筋、骨五痹。歷代醫家也有根據不同癥狀特點命名，如濕痹、血痹，歷節、鶴膝風、鼓縋風等;按病因有風、寒、濕、熱、燥痹，風寒濕、濕熱痹;按病程長短有暴痹、久痹、頑痹等[1]。臟腑痹有五臟痹、腸痹、胞痹之名。《華氏中藏經》在《內經》基礎上增加了暑熱致病的因素，最早提出了熱痹的病名。

1.2 病因病機 《內經》最早提出由于風、寒、濕、熱、燥五種外邪引起痹病。《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……或寒、或熱、或燥、或濕。”認為痹證的發生與風、寒、濕三氣雜至，飲食和生活環境均相關，即謂“飲食居處為其病本”。《諸病源候論》強調體虛感邪是痹證發病的主要因素，指出正氣虛弱、腠理不密、衛外不固，致風寒濕外邪侵襲引起痹證的病機特點。《黃帝內經》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”指出痹證日久，內舍于臟，因痰濁瘀血交阻經絡、關節，使疾病遷延難愈，或氣血耗傷、肝腎虧損致使正虛邪戀、虛實夾雜，而成頑疾。對癥狀描述為：“痹或痛，或不痛，或不仁。”“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。”風濕痹病有不同的臨床癥狀表現及特征，可發生于不同部位，隨季節的變化主要臨床表現也會有所不同，是一類既有外感，又內舍于臟的復雜遷延的疾病癥候群。

2 生地黃的中醫經典記載與沈丕安教授從現代藥理學角度對生地黃的認識

2.1 中醫經典對生地黃的記載 地黃首載于《神農本草經》，上品，有記載：“干地黃一名地髓。”自《神農本草經》始，生地黃一直以“干地黃”為使用名稱，尤其是唐宋以前。生地黃味甘寒，文獻記載功效“填骨髓，長肌肉”“除寒熱積聚，除痹”“生者尤良……久服輕身、不老”[2]。生地黃列于《神農本草經》干地黃條目下，功效記載“主折跌、絕筋、傷中”“逐血痹，填骨髓……”，用于跌打損傷、外感內傷等病癥，強調“生者尤良”，藥用歷史悠久。在《中國藥典》中記載生地黃有“清熱涼血、養陰生津”功效，這與歷代本草中總結的功效相吻合[3]。

《本草綱目》認為，古代的生地黃是鮮地黃，干地黃是熟地黃。沈丕安教授在《中藥藥理與臨床運用》[4]一書中提到清代醫案中，地黃有鮮地黃、生地黃、熟地黃3種。沈丕安教授認為，鮮地黃應為新鮮生地黃，曬干之地黃則為生地黃，現代所說的干地黃應為生地黃。生地黃根據其體形大小又分為大生地黃、小生地黃和細生地黃。并從經典醫案記載中，我們也多能見到重用生地黃之處。《肘后備急方》記載“治療高處墜落致瘀血……折傷內損”“用生、干地黃二兩……或用生地黃搗汁服一升或二升”。《傷寒論》炙甘草湯中生地黃用量為一斤，是炙甘草（四兩）4倍，為全方之首。

現代醫家多繼承古方經驗，并結合現代藥理，根據不同疾病、不同證型、不同分期選擇生地黃配伍，以期提高臨床療效，并通過臨床或實驗研究論證其效用[5]。

2.2 沈丕安教授從現代藥理學角度對生地黃的認識 地黃為玄參科植物，主要存在3種形式分別為鮮地黃、生地黃和熟地黃。生地黃主要有清熱涼血、養陰生津等功效，多用于陰虛發熱等證[6-7]。在沈丕安教授《中藥藥理與臨床運用》[4]一書中將生地黃歸為補陰藥。沈丕安教授認為，許多慢性病，或慢性感染性疾病，如慢性免疫性疾病，陰虛之證是最常見的證型，尤以慢性疾病活動期臨床上常見表現有低熱、面紅、口干、多飲、心悸、煩躁等內熱之象，舌質紅，脈細數，臨床多加用激素又加重了內熱和亢奮的癥狀。沈丕安教授在數十年的臨床經驗中總結認為，風濕病的總體治療原則以養陰為法，包括滋養陰氣陰液、滋養陰津陰血，以養陰生津潤燥等。養陰藥性味多甘寒或平，具甜味則與多糖、黏多糖等成分有關，大多具有清熱涼血、降體溫的作用。生地黃作為最具代表性的養陰藥物，在現代藥理研究中可見其調節免疫、抗炎降溫、強心、降壓、利尿，及保肝、降糖、補血等作用，具有全方位的治療和保健功效。

沈丕安教授根據《金匱要略》“風濕相搏”理論，《諸病源候論》“風濕搏于陽氣”理論，認為風濕病多為風濕、風血相搏之因;又以《黃帝內經》“病在陽者命曰風，病在陰者命曰痹，陰陽俱病命曰風痹”“邪入于陰則痹”“邪入于陰則血痹”理論，認為風濕病大多既有傷陰而陰虛畏熱，又有傷陽而陽虛畏寒，陰陽俱傷之病機，內外同病，為邪實正虛的頑癥。治療上，既要溫陽祛寒，又要益腎清熱，故宜陰陽寒熱、內外虛實同治。生地黃之功效養陰清熱而不滋膩，大劑量使用安全有效，沈丕安教授處方常用劑量為30 g。gzslib202204011641

3 沈丕安教授重用生地黃治療風濕病經驗方舉隅

3.1 系統性紅斑狼瘡——紅斑湯、紫斑湯 紅斑湯組成：生地黃、生石膏、忍冬藤、黃芩、苦參、莪術、金雀根各30 g，廣郁金、羊蹄根各12 g。用于治療系統性紅斑狼瘡低熱、紅斑、口腔潰瘍、關節痛等癥。方中重用生地黃養陰涼血清熱為君;配伍生石膏清熱瀉火，黃芩、苦參清熱解毒燥濕，忍冬藤清熱通絡為臣;佐莪術、郁金破血化瘀、行氣止痛，金雀根、羊蹄根祛風活血通絡。

紫斑湯則在紅斑湯基礎上加味水牛角、衛矛各30 g，牡丹皮、赤芍各15 g。方中水牛角涼血解毒，衛矛行血散瘀，牡丹皮涼血行瘀，赤芍涼血化瘀，用于紅斑、紫斑、瘀斑，雷諾現象，或有肺動脈高壓者[8]。

沈丕安教授以紅斑湯治療低熱內熱，若出現39 ℃以上高熱，使用三石退熱湯，重用生地黃30～60 g，生石膏60～90 g，寒水石、金銀花、青蒿、滑石各30 g以加強退熱。

3.2 類風濕關節炎——羌活地黃湯 羌活地黃湯組成：生地黃、羌活、黃芩和金雀根各30 g，制川烏、制關白附子各9 g，姜黃、羊蹄根和芥子各12 g。沈丕安教授臨床經驗總結認為，類風濕關節炎病機是外感六淫風寒，又陰虛內熱而血脈瘀滯，熱毒侵襲、痰飲聚于經絡痹阻三焦;患者多屬素體不足，腎陰虧虛為其根本，故為本虛標實之證[9-10]。沈丕安教授認為，類風濕關節炎中醫辨證為“7 + 1”，以風、寒、濕、熱、瘀、痰、毒七邪為病之標實，以腎虛為病之本虛。治療上采用祛風散寒、清熱化濕、消瘀解毒以治標，益腎蠲飲以治本。處方以重用生地黃配伍羌活達祛風散寒、清熱除濕之功，以制川烏、白附子配伍黃芩既達溫經散寒止痛功效，又清熱解毒助生地黃清熱除濕之力，配伍金雀根、羊蹄根化瘀通絡，芥子化痰蠲飲[11]。

3.3 干燥綜合征——生蘆潤燥湯 生蘆潤燥湯組成：生地黃、生石膏、蘆根、黃芩、金雀根各30 g，郁金9 g。生地黃性味甘寒，有養陰生津、涼血養血功效，重用為君藥。生石膏、蘆根、黃芩清熱瀉火、潤燥生津，金雀根活血通絡，郁金活血行氣解郁。全方標本兼顧，養陰潤燥而不留邪，清熱而不傷陰，活血而不動血，共奏養陰生津、清熱化瘀之功。臨床上隨癥加減常可取得較好的療效[12]。

3.4 痛風性關節炎——生地黃紅藤湯 生地黃紅藤湯組成：生地黃、紅藤（大血藤）各30 g，伸筋草、秦皮、虎杖根各30 g，制川烏、制關白附子各9 g，炒芥子15 g，香附12 g，香櫞9 g，陳皮、生甘草各6 g。筆者團隊以生地黃紅藤湯治療30例急性痛風性關節炎，與對照組塞來昔布組30例比較，治療1周，結果治療組總有效率為90.0%，高于對照組的76.7%（P < 0.05）[13]。治療后視覺模擬評分法評分及關節腫脹評分顯著優于對照組（P < 0.01），治療組紅細胞沉降率、C反應蛋白、尿酸、白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α等炎癥指標較對照組明顯改善（P < 0.05）。臨床研究證實，生地黃紅藤湯能顯著改善患者關節疼痛腫脹，降低炎癥因子，起到降尿酸的作用。沈丕安教授認為，生地黃可作為治療血管炎的藥物，有擴血管、抑制血管內皮炎癥的作用。實驗研究證明，生地黃可抑制大鼠關節滑膜腫脹及炎癥[4]。全方遵循清熱解毒、祛瘀通絡的原則，用于急性痛風性關節炎，控制炎癥因子，清熱祛瘀，能夠顯著改善患者關節紅腫熱痛，降低尿酸，安全有效，適合長期臨床推廣應用[13]。

3.5 成人斯蒂爾病——生地石膏湯 生地石膏湯組成：生地黃30～60 g，生石膏60～120 g，金銀花、青蒿各30 g，制半夏9 g，陳皮6 g，生甘草3 g。風濕病常有發熱癥狀，其中常見的有成人斯蒂爾病、系統性紅斑狼瘡等。成人斯蒂爾病較為典型的臨床癥狀即是高熱，若遇高熱40 ℃左右，或有寒戰，白細胞增高，鐵蛋白增高，排除了其他發熱疾病。采用糖皮質激素治療起效快，但減量很快反彈，引起再次高熱。沈丕安教授認為，有古方不能治今病，遂參考白虎湯，創經驗方生地石膏湯退熱，生地黃、石膏大劑量同用，退熱效果顯著，3～7 d可以退清;連續服用3～6個月，實驗室指標也逐漸下降至正常;將激素逐漸減量、停用，還需要再服3～6個月，以鞏固療效。

4 小 結

地黃始載于《神農本草經》，列為上品，記載干地黃味甘、寒。梁·陶弘景《本草經集注》亦有記載：“生地黃，大寒。”宋代《本草圖經》[14]中記載：“地黃，二月、八月采根陰干，……陰干者，是生地黃。”其意更接近于現《中華人民共和國藥典》中的生地黃。歷代醫家，如醫圣張仲景《傷寒論》和《金匱要略》中，生地黃參與組方12次，補肝腎、補心均用干地黃，且用量大，金匱腎氣丸中干地黃用量達8兩[15]。沈丕安教授推崇宋代兒科名家錢乙在《小兒藥證直訣》中，根據腎氣丸基礎化裁創制的“三補三瀉”之名方——六味地黃丸，又根據風濕病患者多陰虛內熱體質，長期或大劑量使用激素及免疫抑制又致藥毒傷陰，加重內熱癥狀，伴有舌苔厚膩，大便干等特質，常以生地黃替換方中熟地黃以起到滋陰補腎作用，同時緩解了熟地黃的滋膩。

有實驗研究提示，地黃有促進血細胞增殖和止血、提高機體免疫力、護腎益智，以及抗炎、抗骨質疏松等作用[16-21]。地黃多糖和地黃低聚糖可增強小鼠機體免疫功能，且生地黃有一定的免疫抑制作用，其活性成分具有類糖皮質激素樣效應[22-25]。

另有研究顯示，生地黃水煎劑對氧化應激損傷PC12細胞凋亡的保護作用，可通過調節多種凋亡因子的表達，起到保護神經細胞線粒體減輕細胞凋亡的作用[26]。對現代醫家治療系統性紅斑狼瘡用藥規律的文獻研究，也顯示生地黃在單味藥的頻次統計中排序第1位[27]。

沈丕安教授在五十多年臨床實踐中，博覽經典、闡釋提煉，臨床上辨證結合辨病，靈活使用并重用生地黃治療風濕病，創制出針對不同疾病的代表方且多以生地黃為君，取得較好的臨床療效。gzslib202204011641

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