應用MDT診療模式提升醫學生臨床整體思維能力的實踐*

田 晶，左 中

(重慶醫科大學附屬第一醫院：1.健康管理中心；2.心血管內科，重慶 400016)

多學科綜合治療(MDT)模式，最先由美國 MD 安德森腫瘤中心正式提出，即由多學科專家圍繞某一病例患者進行討論，在綜合各學科意見的基礎上制定出最佳的治療方案，繼而由相關學科單獨或多學科聯合執行該治療方案[1-2]。建立 MDT 模式有效增進了多學科之間的溝通[3-4]。目前，大多數醫院僅將MDT應用于住院患者，而將MDT模式應用于醫學生臨床生產實習并不多見。傳統的教學模式是一種灌輸式教學，學生處于被動學習狀態，學生學習主動性不夠[5]，而且與臨床結合不夠緊密，不利于學生臨床綜合能力和整體思維的培養。作者嘗試在臨床實習中引入 MDT 診療模式的教學方式，結合管海濤等[6]的經驗，通過教學模式的改進提高學生興趣，調動其自主學習積極性，提高學生的臨床整體思維[7]和自主學習能力[8-9]，為其日后進入臨床工作奠定良好基礎。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2019年6月在本院實習的2014級本科生36名。其中男19名，女17名；年齡21～23歲，其中男平均(21.84±0.73)歲，女平均(22.0±0.71)歲。將學生隨機分為試驗組及對照組，每組18人。試驗組中男10人，女8人。對照組中男9人，女9人。兩組學生年齡、性別、學歷比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1教學方法設計 帶教團隊的教師均具有高校教師資格，同時具備住院醫師規范化培訓教師資質，有多年臨床帶教經驗。對照組按傳統教學模式教學，試驗組采用傳統教學結合 MDT的教學模式。以內科學理論及臨床實踐教學大綱為基礎，根據臨床MDT診療模式的流程規范，結合臨床實習帶教的實際，建立MDT模式下教學流程，分3個階段實施。(1)理論培訓階段：對學生介紹MDT模式的概念、流程和制度。(2)臨床觀摩階段：為實際MDT診療觀摩學習。帶教教師安排MDT臨床實踐，學生觀摩MDT團隊對患者的討論分析和治療方案的制定。通過觀摩學習，加深對MDT的認識和理解，對臨床疾病的多學科聯合診治建立感性認識。(3)模擬教學階段：為MDT模擬教學。帶教教師選取具有代表性的臨床病例，將醫學生按病例可能涉及臨床科室進行分組，向每組學生布置扮演專科醫生的討論任務。接到任務的學生通過查閱專科書籍及最新文獻，自己制定所涉專科的診療意見，提出診療方案。統一組織討論，通過各小組的充分討論得出該病例的學生診療方案。隨后帶教教師進行點評，對難點問題由臨床專科醫生進行專科性講解。通過這一模擬過程，讓學生主動參與到臨床診療活動中，通過扮演不同專科的醫生，達到多學科聯合培養臨床整體思維的目的。

1.2.2觀察指標 (1)觀察兩組學生理論考試成績和操作考試成績；(2)采用問卷調查的形式對比兩組學生的學習效果和學生對教學效果的反饋。調查問卷采用醫學教育環境測量工具(DREEM) 量表評估醫學生對于課程的意見和滿意度。DREEM量表由多個問題項目組成。評分標準為每項0～4分(0分表示強烈反對，1分表示不同意，2分表示不確定，3分表示同意，4分表示非常同意)。總分層次標準：0～50分為教學效果非常差，>50～100分為教學效果存在諸多問題,>100～150分為教學效果較好，>150～200分為教學效果非常好。DREEM量表包含5個分量表：(1)學生對學習的知覺，滿分48分；(2)學生對教師的知覺，滿分44分；(3)學生對學術的知覺，滿分32分;(4)學生對環境的知覺，滿分48分；(5)學生對醫患交流的知覺，滿分28分。問卷附加2個問題；(1)是否認為該課程有利于臨床技能提升？(2)是否愿意將該課程推薦給其他學生？每題同樣設置0～4分。

2 結 果

2.1兩組學生出科理論、操作考試成績比較 試驗組學生理論考試成績、操作考試成績均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組學生理論、操作考試成績比較分)

2.2兩組學生DREEM量表及附加問題得分比較 DREEM量表實際發放36份，有效回收36份,回收率為100.0%，其中18份來自試驗組,18份來自對照組。試驗組學生DREEM量表總分，以及學生對學習的知覺、學生對教師的知覺及學生對學術的知覺維度得分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。但兩組學生在學生對環境的知覺和學生對醫患交流的知覺維度得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。試驗組學生附加問題得分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學生DREEM量表及附加問題得分比較分)

3 討 論

傳統的醫學生臨床實踐主要采用科室見習和科室輪轉實習的教學形式，要求學生通過輪流單個臨床科室進行分段實習，以此來學習和熟悉各科室的病種病例。這種傳統的教學方式雖然可以給醫學生打下較好的臨床基礎，然而在實踐教學中存在以下不足：(1)主動參與度不夠。醫學生在基礎醫學知識學習階段是接受傳統的“填鴨式”講授教學法為主；在進入臨床階段后依舊以觀摩和帶教教師授課的被動學習方式為主，主動參與討論提出診療見解的機會很少[10]，不能有效地培養學生將基礎醫學知識與臨床醫學實踐相結合轉化的能力。(2)重視單一技能輕綜合能力培養。由于模擬技術的發展，目前的臨床實踐能力培養多注重單一技能的訓練，而忽視了整體臨床思維能力、臨床決策能力的培養。(3)不能適應目前開展的“以器官系統為中心”的整合課程教學對改革臨床實習的需要。

隨著 MDT 不斷發展成熟，其逐漸成為世界范圍內倡導的新型診療模式。在中國MDT這一新興的診療模式也逐漸為各大醫院所學習及引進，并結合各自實際情況進行改進和應用。隨著對臨床教學的要求越來越高，臨床教學方法需要不斷改進。本校也正在傾力探索的“以器官系統為中心”的整合課程教學改革，其內涵是強調基礎和臨床的結合，對疾病進行系統的學習，是疾病整體觀念的體現[7]。不僅加強了各門學科之間的橫向聯系，而且有利于培養醫學生的整體臨床思維和自主學習能力[8-9]。

本研究以進入實習階段的2014級本科生為研究對象，通過引入 MDT 診療模式的教學方式的初步嘗試，提高學生興趣，調動其自主學習積極性，提高學生的臨床整體思維和自主學習能力。結果顯示，試驗組理論和操作考試成績明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。DREEM評分量表結果對比也顯示，試驗組學生對學習效果的評價及附加問題的得分較對照組更高，差異均有統計學意義(P<0.05)。提示把MDT診療模式引入臨床實踐教學的探索中注重增加學生的主動參與性，塑造學生的獨立自主性，培養學生的創新能力和獲取新知識、有效運用知識、解決新問題的能力，實際中就是提高了學生檢索文獻、總結和溝通能力[11]。培養醫學生的整體臨床思維和自主學習能力，對于學科協作有更深入的體會[12]，MDT診療模式在臨床實踐階段的應用無疑是“以器官系統為中心”的整合課程教學改革的延伸。

通過本次對傳統臨床實習教學模式改革的嘗試，創新了臨床實習模式的同時還可以建設起MDT模式的高素質專業教育師資隊伍。但這次教學模式的改革嘗試還存在一些不足：首先，本研究的時間較短，有條件的話可以進行全實習期的教學模式改革嘗試。其次，本研究樣本量較少，而且主要是臨床醫學專業的學生，后期可進行大樣本、不同專業學生的教學嘗試。