溶血尿毒綜合征合并雙胎輸血綜合征早產兒腹膜透析護理

楊小莉，趙麗娟，郎 瑜，晏 玲

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院兒科，重慶 400038)

溶血尿毒綜合征是血栓性微血管病的類型之一，典型的表現為溶血性貧血、血小板減少和腎功能衰竭三聯征。溶血尿毒綜合征發病急，病情進展快，大多數發病見于學齡期及學齡前期兒童，而在新生兒中較為罕見[1-3]。在該病引起的各系統廣泛受累之中，又以急性腎衰竭最常見[4]。在新生兒急性腎衰竭中，腹膜透析是一種最常選擇的腎臟替代治療方式[5-7]。因為新生兒腹膜面積從單位體重來說較成人要大，相對成人通透性更好，所以其過濾水分和清除大中分子溶質的能力強，且透析操作簡便易行，創傷性小，無須建立血管通路，更無須全身使用抗凝劑，對患兒的血流動力學影響小，內環境相對穩定，費用低，因此透析的效果較成人更好[8-9]。雙胎輸血綜合征很大程度上只對有1個胎盤和2個羊膜囊的多胎妊娠產生影響，是單絨毛膜多胎妊娠中最常見的嚴重并發癥。國外學者認為這是由于2個胎兒之間的血流不平衡引起的，血流間的不平衡導致了雙胎之間的營養和氧氣分布不均勻，讓一個胎兒可以向另外一個胎兒輸注血液，形成一個“供血者”和“受血者”。供血者全身血流減少容易發生低血容量，引起胎兒各臟器灌注不足，嚴重者因腦缺血而引起腦損傷，若不進行干預治療，死亡率極高[10-12]。本科在2021年4月14日收治了1例溶血尿毒綜合征合并雙胎輸血綜合征的早產兒，因發生急性腎衰竭，采用床旁腹膜透析治療與護理，在國內鮮有關于此類疾病護理的報道，現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患兒，男，出生21 min，胎齡33+1周，因“生后氣管插管后20余min”于2021年4月14日收入本科，母親因“F1死胎橫位，F2PS值高”于本院產科行剖宮產。患兒生后即出現無自主呼吸，四肢松軟，全身蒼白，心率小于60次/分，予氣管插管，胸外心臟按壓，新生兒Apgar評分1 min為3分，5 min為8分，10 min為8分，出生體重2.295 kg。入院立即予洗胃可見鮮紅色胃液，查血氣示：PH 7.062，血氧分壓(PO2)15.2 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓(PCO2) 97.9 mm Hg，血乳酸(Lac)12.3 mmol/L；血常規示：白細胞15.82×109L-1,血小板數目18×109L-1，紅細胞數目1.69×1012L-1，血紅蛋白72 g/L。立即予牛肺表面活性劑滴氣管，有創呼吸機輔助呼吸，美羅培南抗感染，維生素K1、巴曲酶止血，輸入紅細胞懸液等對癥支持治療。產科提供病史：患兒系單絨毛膜囊雙羊膜囊，根據產前超聲情況產科診斷，有一胎兒胎死宮內，結合患兒入院后血紅蛋白72 g/L，故診斷為雙胎輸血綜合征。4月15日可見淡紅色尿液排出，24 h尿量29 mL，四肢腫脹明顯，行腎臟超聲提示：雙腎血流充盈差。血腎功能：肌酐56.06 mmol/L；凝血四項示：活化部分凝血活酶時間(APTT)85.60 s。立即予輸注血漿糾正凝血功能。4月16日可見淡紅色尿液，24 h尿量15 mL，全身重度水腫，復查肌酐169 mmol/L、尿素升高，CRP 45.87 mg/L，復查超聲仍提示：雙腎血流充盈差，腎動脈血流速度增快、阻力增高。懷疑溶血尿毒綜合征，急請腎科會診，確診溶血尿毒綜合征引起急性腎衰竭，建議行腹膜透析，維持內環境平衡。但由于家長拒絕，未予執行。繼續美羅培南抗感染及血漿治療。4月17日排出淡紅色血尿，24 h尿量7 mL，全身重度水腫，陰囊腫脹，復查腎功能：肌酐139.64 mmol/L，較前有所好轉。仍繼續美羅培南抗感染及血漿治療。4月18日仍排淡紅色血尿，24 h尿量7.5 mL，全身水腫較前加重，復查肌酐293.4 mmol/L，β2-微球蛋白16.43 mg/L。因患兒病情危重，上級醫生認為現已出現血流動力學改變，并結合腎科意見，必須進行腹膜透析，再次與患兒家長溝通后，患兒家長同意進行透析。隨后緊急請本院腎科醫生、透析技師緊急會診，準備腹膜透析穿刺。由于本院沒有專門的新生兒透析治療師，立即請市婦幼保健院新生兒透析醫生到達本科一同參與患兒腹膜透析治療指導。當天18:00在新生兒監護室行床旁腹膜穿刺透析術。4月19日腹膜透析超濾量70 mL，茶色尿，尿量14 mL，全身水腫程度稍好轉。4月20日腹膜透析超濾量74 mL，茶色尿，尿量19 mL，有肺出血表現，出血量約2 mL，予去甲腎上腺素、巴曲酶等處理后未再出血。4月21日0：24因引流不暢，考慮腹透管位置改變，急查X線片，見引流管打折，予調整管道位置，繼續腹膜透析，腹膜透析超濾量30 mL(7 h)。13:05因該患兒伴有多器官功能衰竭、腦實質出血，并且出血量大，家屬擔心神經系統后遺癥可能性大，決定放棄治療。

2 討 論

2.1環境管理和置管護理 腹膜透析時，環境要求須達到《GB15982-1995醫院消毒衛生標準》要求的Ⅲ類環境標準：空氣中的菌落總數小于或等于500 cfu/m3,物表菌落總數小于或等于10 cfu/m3(1A)[13-14]。因此設立獨立房間，使用24 h空氣消毒機持續消毒，每天進行環境衛生學監測報告單評估環境安全。操作人員帶帽子、隔離衣和無菌手套，所有組件在無菌區域打開。由腎科醫生在床旁采用Seldinger穿刺置管技術，患兒取平臥位，取左髂前上棘與臍連線外側1/3為穿刺點，常規消毒鋪巾，于穿刺點進針，針尖指向直腸膀胱陷凹，針尖進針約2 cm后抽出淡黃色腹腔引流液，送入導絲15 cm，沿導絲送入彎型12 Fr腹腔引流管，退出導絲，穿刺點處用無菌透明敷料覆蓋，周圍無滲血，手術過程順利，術中無出血。腹腔引流管末端使用Y型連接的封閉輸送雙連袋，一次性外接引流管，腹透連接短管，在連接時使用聚維酮碘嚴格消毒，腹透液和腹膜透析導管保持封閉無菌系統，每24小時更換1次腹膜透析外接管路，避免或減少封閉式接頭系統管路斷開，斷開管路時使用管路夾夾閉，并應用聚維酮碘帽。

2.2管路管理和腹透液選擇 使用帶有Y型連接的封閉輸送系統，腹透液入口端使用一次性外接引流管，利用輸液速度調節器調整輸入速度，廢液排出端使用腹透連接短管連接廢液袋，旋鈕調節器控制廢液流出速度。出入口兩端連接管上均有管路夾，腹透液輸入時夾閉出口端管路，腹透液在體內保存時同時夾閉雙側管路，排出廢液時開放輸出端管路，只夾閉輸入端管路。初始交換時間，包括流入、停留和排水時間，為每60～90分鐘1次。每2小時測量1次透析液的出入量，初始灌注速度10～20 mL/kg，患兒耐受情況下逐漸增加至30～40 mL/kg，腹透液24 h持續引流。對兒童進行手動腹膜透析時，應積極測量透析液的出入量，必須密切監測總液體攝入量和輸出量，以達到和保持正常狀態和低血容量[15-17]，所以每1小時應監測1次體溫、心率、呼吸、血壓、氧飽和度，每8小時統計1次出入量。為了保持腹透液與體溫接近，以及輸送過程中腹透液溫度的恒定，防止溫度降低引起早產兒低體溫發生，腹透液放置于腹透液恒溫箱內，腹透液輸送管路使用管路專用加溫設備包裹，同時設置溫度為37 ℃。輸入腹透液袋和排出廢液袋均放置于計量秤上，方便精確計算出入液量。腹膜透析液選擇2.5%葡萄糖-乳酸鹽復方制劑,以乳酸鹽作為堿基，其進入體內可以經肝臟代謝為碳酸氫根而達到糾正酸中毒的目的。

2.3并發癥與皮膚管理 透析開始前2 d均引流出茶色尿液，第3天超濾量為負數，排出廢液顏色為黃褐色、渾濁液體。急查X線提示導管打折，考慮引流不暢和纖維蛋白沉積。及時給予改變體位，1 h翻身1次，使用順時針方向輕柔按摩腹部每次10 min，促進腸蠕動，每2小時擠壓1次導管后，引流量較前回升。患兒全身水腫明顯，為防止皮膚受壓，需加強皮膚護理，使用水凝膠床墊、水枕，每2小時翻身1次，PICC穿刺部位聚維酮碘消毒后，先用液體敷料涂抹，再使用透明敷貼，枕部、背部、骶尾部使用水膠體敷料保護皮膚。透析管道繞“S”形用透明敷料貼于患兒腹部皮膚上，置管第3天，穿刺點傷口敷料有滲液，打開敷料，使用聚維酮碘消毒傷口周圍皮膚，觀察傷口周圍皮膚，未見紅腫，涂抹液體敷料，覆蓋透明敷貼，注意觀察傷口情況，保持干燥，防止感染。

2.4營養支持管理 喂養時間應避開透析液輸入時間，因為喂養和透析液同時進入患兒體內時，腹腔內容物體積短時間增加，導致腹內壓升高，容易引起腹腔間隔室綜合征，出現高度腹脹，引起心輸出量減少、肺順應性降低，從而發生低氧血癥、高碳酸血癥，出現多器官功能衰竭，而危及生命[18-20]。在每次喂養前，使用《患兒每天喂養狀況評估表》進行評估，評估患兒喂養是否耐受、有無排便、腹脹、胃潴留等情況，然后再根據情況調整喂養。患兒不能自主進食，需鼻飼管喂養時，采用重力滴注的方式，將奶液緩慢勻速注入胃內，防止手工注奶時，速度過快引起嗆奶，而導致窒息。

由于這是本科實施的第1例新生兒腹膜透析治療，沒有足夠的經驗，在科室的人員準備和物資儲備上存在不足，建議科室應在物資準備上常備腹膜透析新生兒專用管路裝備，并且專門安排1～2名醫生和5～6名護士進行腹膜透析專科知識及技術培訓，以便為以后收治這類患者，能實現人員與設備快速調動。在透析過程中應重點關注管路通暢和并發癥的預防，以及透析治療結束后患兒的營養支持治療。