護士多點執業的研究進展

韓劍童 綜述，陳 宏 審校

(1.邯鄲市中心醫院護理部，河北 邯鄲 056001；2.天津中醫藥大學，天津 301617)

根據2017年度中國衛生與計劃生育統計年鑒統計，截至2016年底我國注冊護士人數是3 507 166人，城市中每千人口注冊護士人數為4.75人，農村為1.50人[1]。而根據世界衛生組織統計，2014年日本每千人口注冊護士數為11.241人，2015年德國為13.794人，2016年澳洲統計的數據為12.566人[2]。由此看出，我國每千人口注冊護士數量遠遠低于世界其他國家，這也說明了我國護理人力資源的極度緊張。隨著我國社會發展老齡化的到來，截至2020年我國老齡人口已達2.34億，約占總人口數的12%[3]。另外，護理服務也從院內發展到了院外，服務內容也發生了多樣化的變化，健康管理、居家護理、延續護理、安寧療護等需求增加，使得護士的需求數量更多。隨著醫生多點執業政策的逐漸實施，護士的多點執業被順理成章地提出來，并且受到了越來越多社會和政府的關注。現將護士多點執業的研究進展進行綜述，為做好護士多點執業的管理提供參考。

1 護士多點執業的概念

各學者對護士多點執業的概念提出了自己的觀點。國外有學者將護士多點執業定義為護士在一個醫療單位注冊后，可以在多個醫療機構同時執業；也有專家將護士多點執業描述為護士在一個醫療機構執業的同時在其他單位執業，這些其他執業機構不限于醫療機構[4]。國內常用的概念為護士多點執業是指具有執業資格的護士經有關部門批準，在一個醫療機構注冊后，就可以在多個醫療機構或場所依法執業的行為[5]。

2 護士多點執業研究背景

2.1國外研究背景 國外護士多點執業起源于二戰時期，比較典型的是英國政府為了滿足戰傷患者的護理需要，招聘了大量的護理兼職人員。20世紀中后葉，經濟危機爆發，為增加收入、避免失業，護士多點執業逐步發展起來。特別是后來隨著經濟形勢的發展變化，護士多點執業越來越得到社會的認可，執業形式更加靈活，包括全職護士、半職護士、兼職護士等[6]。

世界上很多國家如英國、美國的護士只要經過合法認證就可以開展多點執業，甚至可以在相互認可的州內實施多點執業[7]。在美國，護士工作方式為2班制，每班工作12 h，全職護士每周只需工作3 d，剩下的時間就可以自由支配。如果去醫院做兼職，除了增加一份收入之外，還可以增長見識，積累更多的經驗。隨著人口老齡化的到來，多點執業為醫院外需要照護的老人提供了必需的服務，緩解了護理資源的不足，調配了優質的護理資源，提高了整體護理服務水平。

2.2國內研究背景

2.2.1人口老齡化進程加速 人口老齡化已成為21世紀不可逆轉的世界性趨勢。老齡化趨勢在我國更加嚴峻，我國從2010年進入老齡化社會。國家統計局數據顯示，2018年底我國60周歲及以上人口數為24 949萬人，占總人口的17.9%[8]。2011年我國60周歲及以上人口數為184 99萬人，占總人口的13.7%，7年的時間增長了4.2%。根據《2017年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2017年，我國居民人均預期壽命由2016年的76.5歲提高到76.7歲[9]。“獨生子女”一代的父母逐漸進入老年人的隊伍，由于我國生育政策的影響，獨生子女照顧老人變得心有余而力不足。社會老齡化、高齡化、傳統養老功能弱化和空巢化已成為我國社會的主要問題。老年護理、慢病管理、社區護理、延續護理和安寧療護的需求逐漸增多。

2.2.2護理人力資源短缺且分布不均 根據《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》的發展目標，“十三五”期間，護士隊伍的數量要基本能夠適應人民群眾健康需求。按照預期目標要求，到2020年，我國注冊護士總數為445萬人。截至2018年底，我國注冊護士為412萬人，沒有達到目標要求，護理人員仍然短缺[8]。目前，護士社會地位不高、工作辛苦、責任重大、工作時間無規律、經濟收入低、晉升升職困難，導致很多護士對護理工作產生厭倦，是目前護理人才流失的主要原因。因此，護理人力短缺、流失率高已成為醫療衛生領域面臨的主要問題。另外，由于大城市、大醫院有優質的醫療衛生資源、較好的福利待遇、廣闊的職業發展空間，致使一些高精尖人才選擇在大城市中的三級醫院工作。2016年，在醫療領域掀起了“醫療供給側改革”的討論熱潮，為醫療服務改革提供了新思路[10]。隨著醫學模式的轉變，人民群眾對健康服務需求日益多樣化、多層次，護理服務已經從醫院延伸至社區和家庭中，護理人員供不應求。

2.2.3有關政策 1989年，國家衛健委(原衛生部)頒布了《關于醫務人員業余服務和兼職工作管理的規定》，這為多點執業奠定了制度基礎。2008年，“多點執業”第一次被列入官方的立法進行研討，這對多點執業的發展具有突破性意義。2009年，我國政府出臺了《中共中央國務院關于深化醫療衛生體制改革的意見》《關于醫師多點執業有關問題的通知》系列文件，開始了研究探索多點執業，明確了醫師多點執業的概念，提出了“先行試點，逐步推開”的要求進行試點。同年，云南省昆明市在全國率先開始醫師多點執業試點。2010年，醫師多點執業試點范圍進一步擴大。2015年，多點執業全面展開實施。

隨著醫師多點執業的實施，2015年，廣東省開始護士多點執業的嘗試，在全國首先開始探索護士多點執業。5月11日，廣東省衛健委發布《廣東省持續改善護理服務重點工作方案》[11]，鼓勵有條件的地區探索護士多點執業。2017年1月，國家衛健委印發《“十三五”全國衛生計生人才發展規劃》[12]，提出要“順暢人才流動渠道，促進衛生計生人才合理流動”。2017年3月北京市衛健委印發《北京市護理事業發展實施方案(2017-2020年)》,方案中提出，有計劃、分步驟放開護士多點執業。同年7月，北京市衛健委發布《關于實施護士區域注冊的通知》，明確提出凡是本區域內的注冊護士，可以在本區域內多點執業。這些政策的出臺給護士多點執業的實施提供了可靠的制度保障，促進了多點執業的進一步發展。

3 國外護士多點執業研究現狀

3.1執業注冊管理 護士多點執業資質的要求，依據各國的護士相關法律法規有所不同。在美國，自1903年起，各州就陸續頒布了《護士執業法》，通過州立法的形式建立了注冊護士制度[13]。護士執照注冊后從政府層面進行管理，不受供職醫療機構的限制，護士可自由選擇執業地點和執業形式。進行多點執業的護士只能從事相應層級及以下的護理活動。護士取得州政府頒發的護士執照，方能在該州從事多點執業，異地執業時要按照所在州的標準申請重新注冊[14]。

3.2多點執業方式 國外護士多點執業方式主要包括以下幾種：(1)醫院護士院外兼職。包括全職護士、半職護士、兼職護士、臨時護士等[6]。(2)代理機構護士多點執業。國外代理機構護士比較多見，這些兼職護士被稱為“流動護士” “補充護士” “每日護士”等。(3)互聯網護士多點執業。近幾年，美國“優步護士” “U護” “醫護到家” “E護通”類似的軟件開始出現，使護士利用互聯網為患者提供相應服務[15]。

3.3多點執業研究現狀 目前，學者對護士多點執業的研究較少。FRAINO等[16]和KILINC等[17]在研究中指出，由政府、醫院和機構等招聘的全職或兼職護士，可以補充醫療資源，解決居家養老帶來的護理難題。但開展多點執業也存在一定的問題，HURST等[18]研究認為，流動護士會降低護理質量、增加護理成本。南非的RISPEL等[19]研究顯示，護士選擇工作之余在院外長時間的兼職，護理不良事件發生率增加。多點執業兼職護士對新的工作環境認同感普遍較低，工作參與度和情感承諾均低于全職護士[20]。因此，建議增加團體活動的機會，提高其工作的認可度。

4 國內護士多點執業研究現狀

4.1執業注冊管理 我國《護士條例》經2008年1月23日國務院第206次常務會議通過，自2008年5月12日起施行，其中對執業注冊進行了詳細的規定。我國護士執業方式為在唯一的注冊醫療機構進行執業，如果更換執業地點需進行變更注冊。

4.2多點執業方式 2015年廣東省開始嘗試護士多點執業，包括以下幾種方式：(1)不同醫院間進行護理會診；(2)醫院之間成立醫聯體，護士在醫聯體內進行多點執業，不需要再次注冊；(3)招聘兼職護士到醫院做一些最基本的護理工作[21]。隨著“互聯網+”醫療模式的出現，多點執業的網絡平臺開始出現，如廣東省家庭醫生協會創建的“U護”互聯網平臺、護士集團第一視頻集團打造上線的“醫護到家”，以及2015年12月成立的“三甲護士集團”，該集團面向全國護士開放認證平臺[3]。隨后，“E 護通” “ V護到家” “滴滴護士”等手機應用程序陸續出現，護士多點執業在互聯網有了廣闊的發展空間。

4.3多點執業研究現狀

4.3.1多點執業方式研究 宋潔等[22]通過護士多點執業對經外周靜脈穿刺中心靜脈置管帶管出院患者實施延續護理，結果降低了導管并發癥發生的風險，提升了患者滿意度。梁紅艷等[23]嘗試在門診抽血室開展外院護士多點執業，結果節約人力成本支出 37.31%，患者在高峰時段平均等候時間減少了7 min。有研究者對以造口治療師為代表的專科護士進行調查，發現其對護士多點執業的接受度和參與積極性較高[24]。任安霽等[25]對護士多點執業平臺的應用情況進行了調查，發現全國目前一共有18個護士多點執業平臺，平臺上的護士大部分來自于三級醫院，多點執業在我國東部地區、省會城市或直轄市開展較好。

4.3.2多點執業認知及態度研究 王蘇醒等[26]調查了高校護理專業學生，結果認為學生對護士多點執業支持度高，但對護士多點執業相關知識的了解程度尚存在不足。孫迪等[27]對11名護理人員用質性研究方法進行半結構式深度訪談，得出護士對多點執業多持觀望態度。也有學者認為護士多點執業時，最擔憂的是人身安全問題[28]。趙瑾等[29]對全國113 839名護士進行了調查，約79.36%的護士支持多點執業，77.81% 的護士有多點執業意愿。同時，一些調查也顯示了護理人員對多點執業持積極態度[21，28，30-31]。此外，在專業領域中工作年限較長且具有較高學歷和職稱的護士從事多點執業的意愿較為強烈，而公立醫院、三級醫院、編制內的護士進行多點執業的意愿比例較低[29,31]。

4.3.3多點執業益處及問題研究 孫迪等[27]認為多點執業給社會和家庭帶來諸多好處，具有積極作用，對護士來說也能提高其收入水平，體現護士勞動價值、促進護理人員的成長與發展、解決護理人員分布不均、提升社區養老機構的護理質量、推進公立醫院改革等。同時，調查結果顯示多點執業也存在一些問題。首先，護士多點執業相關法律法規不健全、對多點執業護士的培訓與管理不到位。其次，為了追求經濟利益，護士可能會熱衷于多點執業，從業于養老院、基層醫療衛生機構等，結果會分散體力和精力、影響第一執業單位的護理質量、增加醫療機構管理的難度。最后，護士沒有醫生的配合，獨自走進家庭、護理院等，會增加潛在的人身安全和醫療風險，可能會使第一執業醫院卷入醫療糾紛中[21,29]。

5 小結與展望

國外護士多點執業開展得較早，方式靈活多樣，而我國護士多點執業尚處于起步階段，相關研究較少，相關的法律法規還不健全。護士支持多點執業，有多點執業的意愿，但認知不足，缺乏相關知識。多點執業具有積極意義，但也存在一定的問題。建議：(1)政府部門，應梳理、修訂并完善相關的法律法規，變革目前的護士執業注冊方式，建立全國護士多點執業監管平臺。(2)衛生行政部門，制定多點執業護理人員的準入制度，并進行嚴格審核、監管。(3)醫療機構，要轉變理念支持護士多點執業，同時要完善相關的管理和考核制度。通過實施護士多點執業，引導護理資源更加合理流動，加大護理服務供給，從而促進護理事業發展，更好地滿足人民群眾日益增長的健康服務需求。