磷酸肌酸鈉用于腹膜透析置管術患者心肌保護療效的觀察

劉珍，舒適，張學康，龔小剛，陳月生

1.南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；2.新建區(qū)人民醫(yī)院，江西 南昌 330006；3.南昌大學第四附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）屬于慢性疾病，其患病率和病死率高。目前大多數(shù)CKD 難以根治，嚴重威脅著人類的健康。CKD 病情不斷發(fā)展可致終末期腎病，腹膜透析是當前治療終末期腎病最主要的方法。CKD 患者由于腎臟功能出現(xiàn)衰竭，可引起患者的心臟功能受損［1］。行腹膜透析置管術時，由于病人情緒緊張、術前的心肌損傷、手術麻醉刺激、水電解質紊亂等均可進一步加重心肌損傷［2］。應用強心、利尿、擴血管等常規(guī)治療手段效果并不理想［3］。磷酸肌酸鈉是當前臨床常用的藥物，對心肌保護效果明顯，有研究顯示，補充外源性磷酸肌酸鈉可提高心肌的能量儲備和高能磷酸化合物水平，穩(wěn)定心肌細胞磷脂膜，提升心肌收縮力，降低心力衰竭的發(fā)生率［4］。本研究擬將磷酸肌酸鈉用于腹膜透析置管術患者，觀察其是否可以減輕腹膜透析置管術患者的心肌損傷，改善心功能，為臨床提供新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南昌大學第一附屬醫(yī)院2019 年5 月至2020 年5 月?lián)衿谛懈鼓ね肝鲋霉苄g患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為A 組和B 組，各30例。兩組患者性別、年齡、體重、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級及手術時間差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。本研究符合醫(yī)學倫理原則要求。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.2 納入和排除標準

（1）納入標準：擇期行腹膜透析置管術患者；患者自愿加入本研究，且簽署知情同意書。（2）排除標準：有明顯心功能衰竭、心律失常、心源性休克，腹壁皮膚感染及破損，對磷酸肌酸鈉過敏，局麻藥過敏的患者。

1.3 研究方法

患者入手術室后接心電監(jiān)護，監(jiān)測心電圖、血壓、心率及血氧飽和度等。兩組均采用手術側超聲引導下腹直肌鞘阻滯（RS）聯(lián)合腹橫肌平面阻滯（TAP）麻醉；采用便攜式索諾聲超聲儀進行RS 阻滯，將超聲探頭移至臍水平，采用平面內進針法到達腹直肌鞘后，回抽無血后注入10 mL 局麻藥物（0.5%利多卡因+0.25%羅哌卡因+0.9%生理鹽水）。TAP阻滯：在手術側腋中線與肋緣交界處，采用平面內進針法將20 G 穿刺針置入腹內斜肌與腹橫肌之間，回抽無血后給予20 mL 局麻藥物。15 min 后再進行手術治療。A 組切皮前靜脈輸注30 mg/kg 的注射用磷酸肌酸鈉（吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司，國藥準字H20045399，規(guī)格：1 g）溶于150 mL 生理鹽水中，輸注20 min，然后再以每小時4.0 mg/kg 的速度進行輸注至手術結束；B 組則給予等容量的0.9%的氯化鈉溶液。術畢連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）鎮(zhèn)痛，PCIA 配方如下：舒芬太尼100 μg +昂丹司瓊24 mg+生理鹽水配成100 mL，自控追加劑量為2 mL，背景劑量為2 mL/h，鎖定時間為30 min。

1.4 觀察指標

記錄阻滯前（T1）、阻滯后（T2）、手術開始（T3）、手術開始后15 min（T4）及手術結束（T5）時間點心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）等，然后計算心率與收縮壓的乘積（RPP）。統(tǒng)計患者的住院時間，記錄術后1 個月內不良事件的發(fā)生情況。術后24、48 h 抽取靜脈血3 mL，然后采用電化學發(fā)光分析儀測定血漿心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶MB 同工酶（CK-MB）及B 型尿鈉肽（BNP）水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量方差分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血清cTnI、CK-MB 及BNP 濃度的比較

術前兩組患者cTnI、CK-MB 及BNP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A 組術后24、48 h 的cTnI、CK-MB 水平明顯升高，B 組術后24、48 h 的cTnI、CK-MB 及BNP 水平明顯升高，且A 組術后24、48 h cTnI、CK-MB 及BNP 水平低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時點血清cTnI、CK-MB及BNP濃度的比較（）

表2 兩組患者不同時點血清cTnI、CK-MB及BNP濃度的比較（）

注：與組內術前比較，bP<0.05。

2.2 不同時點HR、MAP、RPP 的比較

兩組患者T1、T2、T3、T4、T5 時間的HR、MAP及RPP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與T1 時間比較，兩組患者T3 時間的HR、MAP 及RPP 明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時點HR、MAP、RPP的比較（）

表3 兩組患者不同時點HR、MAP、RPP的比較（）

注：組與T1比較，aP<0.05。

2.3 住院時間比較

兩組患者住院時間A 組為（9.5±1.9）d，B 組為（9.7±2.3）d，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.36，P=0.720）。

2.4 并發(fā)癥比較

兩組患者均未發(fā)生心肌缺血、急性心衰、心房顫動及心臟驟停等不良事件。

3 討論

近年來，CKD 的發(fā)病率逐年升高，在我國成年人的患病率高達10.8%［5］。CKD 患者常合并多種心血管疾病，其中左心功能不全發(fā)病率較高。有研究表明，腎衰竭患者50%以上的死亡原因是由心血管系統(tǒng)損害引起的［6］。CKD 不斷發(fā)展可致終末期腎病，腹膜透析是當前腎衰竭患者非常重要的治療手段之一。行腹膜透析置管手術時，CKD 患者可能由于手術、麻醉、精神緊張等原因使得心肌進一步受損，甚至發(fā)生急性心衰而危及生命。故減少圍術期心肌損傷對CKD 患者具有重要的臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，與T1 時間點比較，兩組患者T3 時間點的HR、MAP 及RPP 均明顯升高，可能是由于清醒狀態(tài)下行手術治療，患者因精神緊張而引起的心率、血壓變化，有可能會增加心臟的負荷，從而使心肌損害加重。與術前比較，兩組患者術后24 h 及48 h cTnI、CK-MB 水平明顯升高，表明行腹膜透析置管術可能會導致CKD 患者的心肌損害加重。

隨著超聲技術的不斷應用和發(fā)展，超聲引導下腹橫肌平面（TAP）阻滯聯(lián)合腹直肌鞘（RS）阻滯麻醉對患者呼吸循環(huán)影響較小，麻醉效果明顯，有利于患者術后快速康復［7］。因此，本實驗選用神經(jīng)阻滯麻醉，可減少麻醉對CKD 患者的影響，降低麻醉風險。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術中未出現(xiàn)明顯不適，神經(jīng)阻滯麻醉既滿足手術需求，又可降低麻醉對CKD 患者心血管系統(tǒng)的影響。

磷酸肌酸（PCr）是人體內一種高能磷酸化合物，是心肌代謝過程中主要的供能物質。PCr 進入心肌細胞后具有保護心肌細胞膜、增加心肌能量代謝和改善心肌舒張和收縮功能的作用［8-9］。內源性PCr 量是非常有限的，因此，補充外源性PCr 對心肌能量供應至關重要。磷酸肌酸鈉是當前臨床常用的心肌保護藥，由于其治療多種心腦疾病療效顯著，已廣泛應用于心力衰竭、冠心病、心肌炎、腦梗及部分外科手術等疾病的輔助治療［10-12］。苑曉燁等［13］將磷酸肌酸鈉應用于重癥肺炎合并心力衰竭的患者，磷酸肌酸鈉組的心肌酶譜水平明顯低于對照組，表明磷酸肌酸鈉具有改善心臟功能的作用。本研究中，與B 組比較，A 組術后24 h、48 h cTnI、CK-MB 及BNP 水平明顯降低，表明磷酸肌酸鈉對心臟具有保護作用。

綜上所述，腹膜透析置管術會加重CKD 患者圍術期的心肌損傷，應用磷酸肌酸鈉可以減輕CKD患者的心肌損傷，改善其心臟功能，可在臨床上推廣應用。