老年高血壓的臨床特征及藥物治療現狀

薛艷華

天津市第三中心醫院分院，天津 300250

高血壓作為引起心腦血管病癥的首要原因，隨著老齡化加劇，該病的發生率呈上升趨勢，成為影響公共衛生的重要問題［1］。老年高血壓患者受自身免疫功能異常等因素影響，腦卒中、心力衰竭等疾病的發生風險遠高于健康群體。老年高血壓患者一旦發生心腦血管疾病，會導致生存質量嚴重下降，也是終末期腎功能損害、癡呆等老年常見疾病的重要危險因素［2］。藥物治療能夠在一定程度上減少心腦血管疾病發生風險，但不同類型藥物治療效果、預后不同［3］。針對老年高血壓患者臨床特點選擇合適降壓藥物對于控制血壓、防治心腦血管疾病、提高患者生存質量意義重大。本文綜合分析相關文獻，就老年高血壓患者臨床特征及藥物治療進展進行闡述。

1 老年高血壓的診斷

老年高血壓診斷標準參照中華醫學會、中華醫學會臨床分會、中華醫學會雜志社等編制的《高血壓基層合理用藥指南》［4］：年齡≥60 歲，未經相關藥物治療前提下，非同日測量3 次患者血壓，收縮壓≥140 mm Hg 和/或舒張壓≥90 mm Hg。以收縮壓≥140 mm Hg 和舒張壓<90 mm Hg 為單純收縮期高血壓，以舒張壓≥90 mm Hg、收縮壓<140 mm Hg為單純舒張期高血壓。同時，患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90 mm Hg，仍應診斷為高血壓。

2 老年高血壓的發生機制

老年人群由于衰老、功能退化，血管平滑肌細胞出現不同程度流失，血管順應性及彈性降低，加之鈣沉積，彈性纖維遭到破壞，動脈壁硬化，造成血管對血壓的調控能力降低，進而導致血壓升高。老年高血壓的發生與內皮功能損傷有關，原因在于內皮功能的損害，會導致血管動脈硬化，進而引發血壓升高，并且受內皮功能異常影響，老年高血壓患者自身對血管內壓力變化的調節能力下降，會在一定程度上加重病情。當血壓調節能力下降，老年群體的血壓水平容易受體位、進餐、溫度、心理等因素影響出現波動，導致血壓異常。另外，鹽的敏感性增加同樣會引發高血壓，主要由于老年人群腎功能下降，加之受飲酒、吸煙等不良生活習慣和長期飲食不健康影響，導致鈉負荷增加，進而引起血壓升高［5］。同時，老年人群長期不運動或活動量減少，全身血液循環減慢，心臟結構會發生改變，如左心室壁增厚、左心室心肌纖維化等，導致心臟難以正常舒張、收縮，也會引發高血壓。若老年患者機體長期處于高血壓狀態，會引起腎功能減退，加劇高血壓。以上所有發病機制均在老年高血壓的發生、發展中發揮關鍵作用。

3 老年高血壓的臨床特點

老年人是高血壓的主要發病群體，其生理、病理特點與其他年齡層不同，臨床需逐一分析老年高血壓患者臨床特點，為針對性治療奠定基礎。

3.1 單純收縮壓升高與脈壓增大

單純收縮壓升高是老年高血壓患者的主要臨床特征，以動脈硬化加重、血管順應性不足為特點，其中60～69 歲年齡階段高血壓患者超過80%為單純收縮期高血壓，且>80 歲高血壓患者高達95%。脈壓是反映動脈彈性功能的指標，以≥60 mm Hg為脈壓增大，老年高血壓患者脈壓一般在60～100 mm Hg，且隨著脈壓增大，心血管風險及死亡率隨之增加，因此，有效降低老年高血壓患者脈壓，能夠避免損害腦、心臟等靶器官。

3.2 血壓波動大

老年群體血壓波動幅度大于中青年群體，主要由于老年群體易受溫度、季節變化所影響，常出現清晨高血壓、體位性低血壓等，導致臨床控壓難度加大。體位性低血壓是患者從臥到站短時間內收縮壓降低20 mm Hg 以上或舒張壓降低10 mm Hg 以上，且伴有頭暈癥狀。同時，體位性低血壓具有年齡獨立性，發生率會隨著年齡變化而轉變。

3.3 餐后低血壓

餐后低血壓多發生于老年人身上，指老年高血壓患者進餐后2 h 內收縮壓下降≥20 mm Hg，同時在進餐后出現頭暈、暈厥、心絞痛等低血壓相關癥狀，易發生摔倒，影響老年群體健康。路巖等［6］研究發現，餐后低血壓多發生于早、中、晚三餐后，其中以早餐后最為常見，多伴有糖尿病、自主神經功不全，是冠心病、腦卒中的獨立危險因素。餐后低血壓的發生主要由于腸胃受到刺激，胃腸黏膜血管擴張，針對此，臨床需注重混合飲食，控制食物溫度，消除可能引發餐后低血壓的危險因素。

3.4 血壓晝夜節律異常

健康成年人的血壓多呈晚上低、白天高狀況，且晚上血壓低于白天10%以上，為杓型血壓，反之則為非杓型血壓［7］。而老年高血壓患者中非杓型患者遠高于杓型患者，原因在于老年患者交感神經系統活性應激敏感度增高，且血壓不隨生理活動的變化而改變，此類現象會造成機體神經體液調節功能異常，使得外周血管阻力加劇，進而夜間血壓下降減少，易引發血壓晝夜節律異常。由于老年高血壓患者自身對于血壓調控能力的降低，導致其全天24 h 血壓水平處于較高狀態，夜間不下降，最終致使心、腦器官長期位于高負荷狀況下，易發生動脈粥樣硬化，致使靶器官受損。李靜等［8］研究發現，老年高血壓患者血壓晝夜節律異常是發生動脈粥樣硬化的獨立危險因素，且隨著患者年齡增加及動脈硬化進一步發展，重要臟器功能會遭受損傷，危及患者生命安全。

4 老年高血壓的藥物治療現狀

老年高血壓的治療以調控血壓到達標線、降低心腦血管疾病發生風險、延緩靶器官損害為降壓基本目標［9-10］。根據臨床診斷將收縮壓<150 mm Hg、舒張壓<90 mm Hg 制定為老年人首要血壓調控原則，若患者耐受性良好，則將治療原則調節到140/90 mm Hg 下。對于年齡在65 歲及以上患者，收縮壓≥140 mm Hg、舒張壓≥90 mm Hg，可在健康飲食、規律作息、堅持運動的基礎上啟動降壓藥物治療，將收縮壓降至140 mm Hg 以下，舒張壓降至90 mm Hg 以下。對于年齡≥80 歲，收縮壓≥150 mm Hg、舒張壓≥90 mm Hg，可立即采取降壓藥調控血壓，首先將收縮壓降至150 mm Hg 以下，舒張壓降至90 mm Hg 以下，若耐受性較佳，可進一步降低血壓。藥物療法是老年高血壓患者首選治療措施，且降壓藥物種類較多，包括利尿劑、β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、α 受體阻滯劑等藥物，不同藥物藥效不同，預后亦不同。

4.1 利尿劑

利尿劑屬老年高血壓的主要治療藥品，主要包括噻嗪類、髓袢利尿劑、保鉀利尿劑、滲透利尿劑。利尿劑主要通過抑制鈉的重吸收，將水分排出體外，以達到降壓之效。但使用過程中難以避免發生電解質紊亂、乏力等不良反應，且不良反應的發生率與藥量多少聯系密切。其中噻嗪類利尿劑效果溫和，可在短時間內發揮降壓效果。張曉華［11］以160例老年原發性高血壓伴心力衰竭患者為研究對象，分為對照組和試驗組各80例，對照組僅予以利尿劑治療，試驗組在對照組基礎上加用血管緊張素轉化酶抑制劑治療。經治療后，試驗組24 h 收縮壓為（125.37±12.15）mm Hg、24 h 舒張壓為（81.95±7.71）mm Hg，低于對照組的（140.56±16.88）mm Hg、（90.58±10.53）mm Hg。由此可見，針對老年高血壓患者若采用單一利尿劑治療，難以長時間保持血壓穩定，臨床常將其與血管緊張素轉化酶抑制劑聯同應用，以增強控壓效果。

4.2 β 受體阻滯劑

β 受體阻滯劑同屬為老年高血壓患者長期應用的降壓藥，可單獨或與其他降壓藥物合用。β 受體阻滯劑通過抑制交感神經系統激活，以此減少心排血量，從而發揮降壓功效。β 受體阻滯劑種類繁多，包括比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛等，對老年高血壓患者機體代謝影響較小，不良反應較少。

4.3 鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑對心肌與血管平滑肌細胞膜上鈣離子通道進行阻斷，阻止鈣離子內流，從而減少血管收縮，具有保護心腦血管、防治高血壓之效。硝苯地平、異搏定、硫氮唑酮等為臨床常用鈣通道阻滯劑，對靜脈平滑肌作用較小，已在治療老年高血壓中廣泛應用，且取得良好效果。同時，鈣通道阻滯劑服用后可能會加快心率，臨床應用需根據患者個體情況用藥。

4.4 血管緊張素轉化酶抑制劑

血管緊張素轉化酶抑制劑主要通過調節腎素-血管緊張素-醛固酮系統而發揮降壓作用，對于阻止高血壓的發生、發展具有積極作用。同時，血管緊張素轉化酶抑制劑一般在用藥后15 min 見效，1～2 h 達高峰，在發揮降壓作用的同時，不會對機體其他重要臟器功能造成損害，且不會引起體位性低血壓。陳勇等［12］以240例高血壓患者為研究對象，分為對照組和觀察組各120例，對照組予以硝苯地平控釋片，觀察組給予血管緊張素轉化酶抑制劑。治療后，觀察組血清內皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）水平分別為（21.5±4.6）mol/L、（31.2±5.2）mol/L，低于對照組的（26.3±4.3）mol/L、（39.3±8.2）mol/L。由此可見，血管緊張素轉化酶抑制劑應用于高血壓患者中效果確切，可將血壓調控至穩定水平，恢復血管內皮功能，延緩高血壓進展。

4.5 α 受體阻滯劑

α 受體阻滯劑通過作用于α 受體，阻斷神經遞質與其結合，進而收縮血管，降低外周阻力，以達到控制血壓的作用。根據α 受體阻滯劑作用時間不同，分為短效α 受體阻斷藥和長效α 受體阻斷藥。其中短效α 受體阻斷藥溫和、維持時間短，與激動藥之間有競爭性，常見胃腸道癥狀，冠心病、胃炎、潰瘍者慎用。長效α 受體阻斷藥具有受體阻斷作用強、作用時間長等特點，但易發生體位性低血壓、心悸、鼻塞等不良反應，腎功能不全及冠心病慎用。臨床用藥需嚴格按患者身體情狀況選用。

5 小結

老年高血壓發病機制、臨床特點、降壓治療的目標與中青年患者有所區別。藥物治療是老年高血壓患者首選治療措施，關于高血壓治療臨床用藥種類繁多。然而受藥物互相作用等影響，其血壓調控較其他年齡段更為繁雜，為保證藥物療效、安全性，臨床需綜合患者具體情況，合理選擇降壓藥物。老年高血壓患者多表現為虛弱狀態，而虛弱程度的高低與降壓藥種類的選用相關性仍有待進一步探索。