根因分析法減少手術室標本送檢差錯事件效果觀察

毛素平，朱玉靜，莫 晴

(揚州洪泉醫院 江蘇揚州225200)

手術室是進行手術的特殊場所，手術室的護理干預質量直接影響手術效果，手術護理效果可以有效減少相關不良事件，并起著重要作用[1]。手術室護理不良事件包括手術工具不準確、設備損壞、藥品準備不足，提高服務質量是提高手術醫療服務效率的關鍵[2]。病理標本送檢工作是手術護理工作的一部分，一旦出現標本送檢錯誤，會導致患者延誤治療，同時還會導致醫療糾紛，因此病理標本的送檢工作已受到護理人員的廣泛關注[3]。根因分析法是一種質量管理模式，通過回顧性分析不良事件發生原因，將根因分析作為質量管理的一種模式，識別存在的缺陷，制訂有針對性的改進和預防流程，避免此類事件再次發生[4]。本研究旨在探討根因分析法減少手術室標本送檢差錯事件的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月1日～2018年1月31日120例手術室患者的病理標本作為研究對象。納入標準：均采取手術治療，留置樣本，需要送病理檢查；患者均知情同意，并自愿參加本研究。分為觀察組和對照組各60例。對照組年齡30～78(48.52±8.43)歲。觀察組年齡29～80(47.59±10.86)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組采用常規標本送檢程序。觀察組在對照組基礎上采用根因分析法。①手術室護理人員成立根本原因分析法護理小組。小組成員包括調查員、護士長、主管護師、手術室護士，由手術室護士長擔任課題的研究者，所有成員進行根本原因分析法相關培訓，學習相關標本送檢的理論知識，開展相關講座，提高小組成員對標本送檢相關知識的掌握程度，保證根本分析法開展并優化送檢流程，加強對標本送檢流程的質控。②出現標本送檢錯誤后，由組長組織討論，組員進行談話，注意談話細節要準確，組織護理人員進行風暴式討論和現場調查，找出近端原因，確認根本原因，制訂相關改進措施。③采用原相關輔助工具，以時間順序描述事件發生的過程，從材料、設備、環境等方面進行分析，尋找標本送檢錯誤的直接原因，根據對直接原因的分析進一步明確標本送檢差錯事件的根本原因。④根據原則首先確認當原因不存在時，標本送檢錯誤的事件是否還會發生；原因被糾正后，是否會因為同樣原因再次發生標本送檢錯誤；糾正原因后會導致類似標本送檢錯誤事件發生，如果遵循上述問題，則為近端原因。小組成員根據上述原則進行討論，找出根本原因，制訂改進措施方案。⑤通過病理科與手術室溝通改進病理標本申請單的方式，將送檢的申請單改為電子申請，患者的信息由電腦直接錄入，避免錯誤，開展業務學習，加強規范，取下標本后，器械護士與手術醫生核對標本的名稱、部位，再次核對，同時在接收標本時嚴格執行三查七對，復核患者的姓名、部位和標本名稱；如果通過電話交接，則由巡回護士告知病理人員病理標本的名稱數量及患者信息，病理科人員接到后，再回電話與巡回護士確認，而送檢的病理標本需要經過器械護士、巡回護士再次核對后，放入標本袋內送至病理室，由送檢護士簽字同時核對后再簽字確認。

1.3 評價指標 ①比較兩組手術室標本不良事件發生率，包括標本送檢錯誤、標本采集不規范、標本信息錯誤。②比較兩組送檢規范情況，包括送檢規范、固定合格、標本袋標識正確。記錄送檢正確的例數，采用Excel制表匯總。③比較兩組標本送檢流程不良事件發生率，包括職責不明確、執行力度不夠、缺乏規范培訓、違反送檢流程、質控監督欠缺等。

2 結果

2.1 兩組手術室標本不良事件發生率比較 見表1。

表1 兩組手術室標本不良事件發生率比較(例)

2.2 兩組送檢規范情況比較 見表2。

表2 兩組送檢規范情況比較(例)

2.3 兩組標本送檢流程不良事件發生情況比較 見表3。

表3 兩組標本送檢流程不良事件發生情況比較(例)

3 討論

根本原因分析法被廣泛應用于各個領域，是解決問題的結構性方法之一，即找出問題的原因并根據問題原因解決問題，找到解決此問題的方法[5]。它不是解決問題的簡單方法，而是從根本上解決問題，使得解決方案更加系統化，可以及早預防，減少不良事件的發生[6]。采用根本原因分析可以確定醫學問題的深層原因，找出解決存在問題的基本方法，提高醫療質量[7]。傳統的護理管理將手術室與護士的不良事件聯系在一起，認定是護理人員的過錯，這使手術室與不良事件隔離開，但手術室不良事件的發生是復雜的。有研究認為，手術室發生投訴是由多種因素引起的[8]。改善不良事件的人為原因是困難的，但可以在整個事件過程中發現不足并改進管理，以減少不良事件的發生，這就是根本原因分析的應用[9]。采用根本原因分析，應將不良事件分類，在事件發生后立即確定事件狀態，同時縮短討論時間，及時發現問題發生的根本原因，從而防止今后出現類似錯誤[10]。在標本送檢流程中不良事件發生可能性相對較高[11]。根本原因分析小組組織適當的強化培訓，明確職責，加大標本三查七對的執行力度，列出清晰化的標本送檢流程，并加大標本的質控監督力度，降低標本送檢相關問題的發生風險。培訓內容主要包括標本采集和送檢理論知識、醫囑識別能力的提高，培訓的模式包括自學、早晨交班和組織會議學習，評價模式為雙評價(科室和護理部)，考核形式為臨床操作效果考核。有別于傳統的“人不能犯錯誤”的管理模式，根本原因分析可以通過消除“人為錯誤”因素，有效控制標本送檢流程中不良事件的發生。

3.1 降低手術患者病理標本送檢差錯率 根因分析法是一種非定量工具，可以支持人員、機械、材料、方法、測量、環境等各個方面的全過程[12]，更容易找出主要步驟并找出原因，最后通過改進措施，降低標本送檢錯誤的發生率，有效降低了手術室病理標本的差錯率，可進一步提高手術室護理質量。本研究通過改進病理標本的提交，保持醫院相關信息統一；核查患者身份、字跡清楚，確保患者身份正確；術中快速切片的診斷程序不單純依靠電話報告，而是以病理科最終發回的報告單為依據，從病理科方面保證病理標本信息的準確性；采用標本袋大大減少了病理標本丟失和遺漏情況的發生，保障患者安全。總之，根本原因分析法對每個環節的錯誤和漏洞進行層層分析，進行系統總結和分析，通過對每個關鍵節點的優化，有效防止病理標本送檢錯誤問題的發生。

3.2 提升護理人員的工作能力 在小組討論中，根本原因分析法小組成員參與病理標本提交的實際管理和病理標本提交程序的改進，他們的角色定位是在團隊成員參與對策實施的過程中，由被動執行轉變為主動執行，參與護理管理的每名護士提高了自我評價和工作興趣，使他們對未來工作發展和職業前景更有信心[13]。每名根本原因分析法小組成員全面討論過去病理標本管理和送檢過程中遇到的問題，通過發現問題、提出問題、問題分析和制訂改進措施，不同程度地提高了小組成員的溝通能力、表達能力和問題解決能力。同時在團隊成員感受到根本原因分析法的明顯效果后，團隊成員之間的日常合作更緊密、團隊工作的成功經驗顯著提高團隊成員的成就感，提升了小組的團隊凝聚力。

3.3 減少不良事件的發生 在以往的護理管理過程中，對病理標本錯誤的認識僅停留在表面，無法找出事故發生的根本原因[14]，大多數護士缺乏專業管理知識，不了解科學的管理方法和工具。根本原因分析不僅改善了以往病理標本管理方法的不足，而且鼓勵護理人員轉變思想、更新觀念，為護理工作提供更好的方法，保證護理質量不斷提高，明確今后工作的重點是完善病理標本管理制度，有效分析和解決問題。手術室護理質量的提升有助于確保患者安全，這也是醫院管理和護理管理的重要組成部分[15]，減少不良事件的發生不僅依靠護士在實際工作中遵守操作規程和規定，同時也需要制訂科學的管理方法，而根本原因分析法可以有效減少不良事件的發生，確保手術室患者安全。

綜上所述，采用根本原因分析法有利于降低手術室標本送檢錯誤發生率，提升送檢規范率，減少送檢流程不良事件的發生。