CT肺動脈成像聯合心臟超聲對肺動脈高壓患者心功能損害的診斷價值

曾貞，陶沙

（重慶三峽中心醫院，重慶404100）

肺動脈高壓（pulmonary hypertension, PAH）是由多種原因導致的肺動脈壓超出正常值的病理性生理狀態及血流動力學狀態[1]。PAH 屬于心血管常見惡性疾病，其病情進展較快，常導致右心功能損害，嚴重時可致心力衰竭[2]。據相關研究報道[3]，PAH 引發的心力衰竭病死率約為10%，5年病死率高達50%左右，嚴重威脅患者的生命健康。因此，在臨床中需高度重視PAH 患者的心功能情況，做好預防及治療工作，降低病死率。CT 肺動脈成像和心臟超聲均可對PAH 患者的心功能損害進行診斷，但各有其優勢和局限性[4-5]。CT 肺動脈成像聯合心臟超聲診斷是否能夠提高對PAH 患者心功能損害的診斷效能尚不可知。本研究通過回顧性分析163 例PAH 患者的臨床資料，探討CT 肺動脈成像聯合心臟超聲對PAH 患者心功能損害的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年2月—2019年10月重慶三峽中心醫院163 例PAH 患者的臨床資料。其中，男性96 例，女性67 例；年齡36～74 歲，平均（58.43±8.71）歲；PAH 病程1～5年，平均（4.21±0.75）年；PAH 分類：特發性PAH 45 例，家族性PAH 76 例，相關因素性PAH 23 例，肺靜脈閉塞癥19 例；合并疾病：糖尿病47 例，高血壓42 例，高血脂癥37 例。根據是否發生心功能損害，將PAH患者分為發生組39 例和未發生組124 例。納入標準：符合PAH 診斷標準[6]，且經右心導管檢查平均肺動脈壓≥25 mmHg 者；臨床資料完整者。排除標準：有先天性心臟疾病者；有大型外科手術治療者；嚴重心率失常或心肌病者；合并嚴重并發癥者；CT 肺動脈成像或心臟超聲圖像質量不佳，無法辨別、測量者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 CT肺動脈成像檢查 使用64 排128 層螺旋CT（型號：SOMATOM Definition AS，德國西門子公司）進行胸部序列掃描，設置層厚0.1 cm，螺距0.18 mm，管電壓120～140 kV，管電流200 mA。造影劑選用碘普羅胺注射液（國藥準字：J20130157，廣州拜耳醫藥保健有限公司，規格：100 mL），在肺動脈顯現最大層面、支氣管隆突層面重復掃描3 次，測量肺動脈直徑及右室橫徑。

1.2.2 心臟超聲檢查 取患者平臥位進行心臟超聲檢查，使用超聲診斷儀（型號：EPIQ7C，荷蘭飛利浦公司），選用X5-1 探頭，設定頻率為2.5～4.0 MHz，觀察重點主要為心尖四腔心切面和胸骨旁大動脈，采用實時三維超聲配套的分析軟件獲取右心功能相關參數，包括右心室射血分數（right ventricular ejection fraction, RVEF）、右心室收縮壓（right ventricular systolic pressure, RVSP）、三尖瓣環收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion,TAPSE）。

1.2.3 心功能損害判定 以心臟磁共振圖像為金標準[7]：心室舒張末容積＜75 mL、收縮末容積＜30 mL、RVEF ＜45%、室間厚度增厚率＞60%，同時符合以上幾項成像即判定為心功能損害，評價CT 肺動脈成像聯合心臟超聲對PAH 患者心功能損害的價值。

1.3 觀察指標

①心功能損害發生情況及發生率。心功能損害發生率=心功能損害例數/總例數×100%。②CT肺動脈成像和心臟超聲參數。其中CT 肺動脈成像參數主要包括：肺動脈直徑和右室橫徑；心臟超聲參數主要包括RVEF、RVSP 和TAPSE。③CT 肺動脈成像、心臟超聲及CT 肺動脈成像聯合心臟超聲對PAH 患者心功能損害的診斷效能。如果CT 肺動脈成像和心臟超聲所有相關參數評估結果均為發生，即判定為發生心功能損害。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；繪制受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心功能損害發生情況

本研究163 例研究對象中，有39 例發生心功能損害，發生率為23.93%。

2.2 兩組患者CT肺動脈成像和心臟超聲參數比較

兩組患者CT 肺動脈成像和心臟超聲參數比較，差異有統計學意義（P＜0.05），發生組肺動脈直徑、右室橫徑及RVSP 水平高于未發生組，RVEF、TAPSE 水平低于未發生組。見表1。

表1 兩組患者CT肺動脈成像和心臟超聲參數比較 （±s）

表1 兩組患者CT肺動脈成像和心臟超聲參數比較 （±s）

組別發生組n 39 CT肺動脈成像肺動脈直徑/mm 25.92±5.21右室橫徑/mm 46.37±8.31心臟超聲RVEF/%30.48±3.76 RVSP/mmHg 58.87±9.75 TAPSE/mm 15.27±3.06未發生組t 值P 值124 18.25±3.38 10.739 0.000 41.19±7.54 3.651 0.000 36.39±5.08 6.705 0.000 45.06±8.29 8.689 0.000 17.38±3.82 3.145 0.002

2.3 不同方法對PAH患者心功能損害的診斷效能

2.3.1 CT 肺動脈成像對PAH 患者心功能損害的診斷效能 ROC 曲線分析結果顯示，肺動脈直徑、右室橫徑診斷PAH 患者心功能損害的最佳截斷值分別為23.15 mm 和42.75 mm。肺動脈直徑的敏感性、特異性及AUC 值分別為64.1%（95% CI：0.568，0.696）、80.7%（95% CI：0.743，0.855）、0.727（95% CI：0.651，0.793）。右室橫徑的敏感性、特異性及AUC值分別為71.8% （95% CI：0.642，0.769）、69.3%（95% CI：0.614，0.721）、0.700（95% CI：0.624，0.770）。CT 肺動脈成像的敏感性、特異性及AUC 值分別為64.1%（95% CI：0.597，0.687）、90.3%（95% CI：0.852，0.992）、0.843（95% CI：0.778，0.895）。CT 肺動脈成像的AUC 大于肺動脈直徑、右室橫徑的AUC（Z=2.134和2.015；P=0.033 和0.044）。見圖1。

圖1 CT肺動脈成像對PAH患者心功能損害診斷效能的ROC曲線

2.3.2 心臟超聲對PAH 患者心功能損害的診斷效能 ROC 曲線分析結果顯示，RVEF、RVSP、TAPSE 評估PAH 患者心功能損害的最佳截斷值分別為34.83%、53.78 mmHg、16.03 mm。RVEF 的敏感性、特異性及AUC 值分別為61.54%（95% CI：0.579，0.642）、79.03%（95% CI：0.721，0.829）、0.673（95% CI：0.595，0.744）。RVSP 的敏感性、特異性及AUC 值分別為71.79%（95%CI：0.633，0.747）、71.77%（95% CI：0.685，0.796）、0.686（95% CI：0.608，0.756）。TAPSE 的敏感性、特異性及AUC 值分別為64.10%（95% CI：0.568，0.696）、74.19%（95% CI：0.743，0.855）、0.703（95% CI：0.627，0.772）。心臟超聲的敏感性、特異性及AUC 值分別為61.5%（95%CI：0.573，0.649）、92.74%（95% CI：0.881，0.947）、0.827（95% CI：0.760，0.882）。心臟超聲的AUC 大 于RVEF、RVSP、TAPSE 的AUC（Z=2.343、2.007 和1.991，P=0.020、0.045 和0.047）。見圖2。

圖2 心臟超聲對PAH患者心功能損害診斷效能的ROC曲線

2.3.3 CT 肺動脈成像與心臟超聲對PAH 患者心功能損害的診斷效能的比較 ROC 曲線分析結果顯示，CT 肺動脈成像與心臟超聲對PAH 患者心功能損害的診斷效能比較，差異無統計學意義（Z=0.249，P=0.804）。見圖3。

圖3 CT肺動脈成像與心臟超聲聯合對PAH患者心功能損害診斷效能的ROC曲線

2.3.4 CT 肺動脈成像聯合心臟超聲對PAH 患者心功能損害的診斷效能 ROC 曲線分析結果顯示，CT肺動脈成像聯合心臟超聲對PAH 患者心功能損害診斷效能的敏感性、特異性及AUC 分別為64.1%（95% CI：0.596，0.686）、99.2%（95% CI：0.952，1.032）、0.917（95% CI：0.853，0.958），CT 肺動脈成像聯合心臟超聲對PAH 患者心功能損害診斷效能的AUC 大于肺動脈直徑、右室橫徑、RVEF、RVSP、TAPSE 單 獨診 斷 的AUC（Z=2.267、2.649、3.612、2.737 和3.032，P=0.023、0.008、0.000、0.006 和0.002）。見圖4。

圖4 CT肺動脈成像聯合心臟超聲對PAH患者心功能損害診斷效能的ROC曲線

3 討論

PAH 屬心血管常見惡性疾病，肺動脈壓力及肺血管阻力等長期持續升高可導致心臟負荷增加，心室增大、重構，嚴重時可致使心力衰竭而死亡，嚴重威脅患者的生命健康[8]。目前影像學常通過超聲二維斑點技術、磁共振相位及心臟超聲等方法對PAH 患者的心功能損害進行評價，但評估效能相對較低[9-11]。故而，需尋求更為有效的方法對PAH 患者的心功能進行及時準確的診斷，對評估PAH 患者的病情有重要的指導意義。

本研究結果顯示，163 例PAH 患者中，心功能損害發生率為23.93%，既往有研究報道[12]，PAH 患者心功能損害發生率約為25.69%，與本研究結果相近，證實了PAH 患者心功能損害的發生率較高。本研究中，發生組肺動脈直徑、右室橫徑及RVSP均明顯長或高于未發生組，RVEF、TAPSE 明顯低或小于未發生組，提示PAH 心功能損害患者CT 肺動脈成像和心臟超聲有關參數嚴重異常。肺動脈直徑及右室橫徑可通過對心臟的形態學改變，在一定程度上對心功能損害進行較為準確的判斷。相關研究表明[13]，CT 肺動脈成像所顯示的主動脈直徑、右室橫徑等指標可對PAH 患者的血流動力學損害程度及右心功能進行評價。PAH 患者RVEF降低，引發舒張末期壓力升高，使舒張期對右心房的抽吸作用降低、回流至右心房的血量減少，致使右心房的管道功能及儲備功能降低，引發心功能損害。有研究表明[14]，RVEF 升高是PAH 患者發生終點事件的獨立保護因素。RVSP 升高可導致右心室及右心房容積增大，嚴重影響心肌運動，致使心功能損害。有研究表明[15]，RVSP 升高是PAH 患者發生心力衰竭的獨立危險因素。TAPSE 能夠反應右心室縱向收縮功能，可較為敏感地反映PAH 患者右心室功能變化[16]。CT 肺動脈成像和心臟超聲有關參數均可對PAH 患者患者心功能損害進行評價。

此外，本研究ROC 曲線分析結果顯示，肺動脈直徑、右室橫徑、RVEF、RVSP、TAPSE 診斷PAH 患者心功能損害的最佳截斷點分別為23.15 mm、42.75 mm、34.83%、53.78 mmHg、16.03 mm；CT 肺動脈成像聯合心臟超聲的敏感性、特異性及AUC分別為64.1%、99.2%、0.917，其AUC 大于CT 肺動脈成像、心臟超聲單獨評估的AUC，提示CT 肺動脈成像聯合心臟超聲對PAH 患者心功能損害的診斷效能較高，兩者聯合適用于對PAH 患者心功能損害進行評價。馬宣等[17]研究表明，CT 肺動脈成像檢測結果中右室橫徑、右室基底段內徑等參數在評價肺動脈高壓、右心結構方面具有較高的應用價值。相關研究表明[18]，心臟超聲能夠客觀、實時反映PAH 患者右心功能狀態，不僅可作為診斷PAH 的有效工具，同時還可對PAH 患者的心功能損害進行合理診斷。單獨一種方法相對而言診斷效能較低，二種方法綜合進行評價可充分發揮二者的優勢，彌補各自的不足，因而具有更高的效能。PAH 患者肺動脈直徑、右室橫徑及RVSP 異常變大或升高或RVEF、TAPSE 明顯下降或縮小，需引起醫護人員的重視，并采取相應的措施進行有效調控，以降低心功能損害的發生率。

綜上所述，PAH 發生心功能損害患者肺動脈直徑、右室橫徑及RVSP 均長或高于未發生心功能損害患者，RVEF、TAPSE 均低或小于未發生心功能損害者。CT 肺動脈成像聯合心臟超聲的AUC 值均高于CT 肺動脈成像、心臟超聲單獨進行評估的AUC。CT 肺動脈成像聯合心臟超聲對PAH 患者心功能損害的診斷效能較高，可用于診斷PAH 患者的心功能損害。建議在臨床中密切關注PAH 患者CT 肺動脈成像和心臟超聲相關參數，積極制訂合理的治療方案，控制相關指標，有針對性地對患者進行治療，以降低心功能損害的發生率。