輸尿管鏡鈥激光碎石術后早期并發癥的Clavien-Dindo分級及影響因素分析

單保華，尤祥云，喻俊峰，李愛軍，孫德明，向振東，張滿，易成

[宜昌市第一人民醫院（三峽大學人民醫院）泌尿外科，湖北 宜昌443099]

輸尿管結石在泌尿外科是十分常見的疾病。輸尿管鏡碎石術（ureteroscope lithotripsy, URL）已成為治療輸尿管結石最常用的方法[1]。目前輸尿管鏡聯合鈥激光技術是體內碎石的標準方法[2]。盡管URL 具有很多優點，但其也會出現發熱、血尿、結石移位、輸尿管撕裂、尿源性膿毒血癥等并發癥[3]。目前國內URL 并發癥沒有統一的分類標準。自從2004年Clavien-Dindo 分級系統（Clavien-Dindo classification system, CDCS）應用于外科手術并發癥的臨床研究后，該分級系統也廣泛應用于泌尿外科領域[4-7]。本文應用CDCS 對URL 術后早期并發癥進行分級分析，并探討術后早期并發癥發生的影響因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2019年9月宜昌市第一人民醫院泌尿外科行URL 治療的1 142 例輸尿管結石患者的臨床資料。其中，男性769 例，女性373 例。年齡19～79 歲，平均（50.39±12.88）歲。輸尿管結石均經彩超、靜脈尿路造影、泌尿系CT 平掃證實，輸尿管結石橫徑4～9 mm，長徑5～19 mm。經CT 平掃測定結石的CT 值范圍為276～1 302 HU。結石位于右側596 例，左側479 例，雙側67 例。合并腎結石357 例。結石位于輸尿管上段187 例（16.37%）， 中 段392 例（34.33%）， 下 段563 例（49.30%）。病例納入標準：患有輸尿管結石行URL的患者，包括輸尿管結石經體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）治療失敗及腎結石經ESWL 后結石排至輸尿管行URL 治療的患者。排除標準：有輸尿管鏡手術禁忌證的患者；除行URL 外，同次住院還行其他手術的患者；雙側輸尿管結石致急性腎衰竭行血液透析治療的患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 儀器和設備

硬性輸尿管鏡（型號：9.5 F，德國Karl Storz 公司），鈥激光碎石治療儀（型號：VersaPulse Power Suite 60 W，美國Lumenis 公司），攝像工作站（型號：STORZ 20223020，德國Karl Storz 公司），監視器（型號：LMD-2110W，日本Sony 公司），灌注泵（型號：RXJ-I，浙江桐廬瑞克斯醫療器械有限公司），鈥激光光纖（型號：365 μm，美國Lumenis 公司），一次性使用非血管腔道導絲（型號：0.032 Copper 斑馬導絲，深圳市庫珀科技發展有限公司），雙J 管（型號：F5～F7 J，張家港市沙工醫療器械科技發展有限公司）。

1.3 方法

根據患者的情況選擇腰硬聯合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后取截石位。術區常規消毒鋪巾，留置8 F 導尿管，連接灌注泵，灌注生理鹽水，灌注壓為10～20 kPa，并通過輸尿管鏡的進水閥調節灌注液流量，在視野清晰的情況下盡可能地選擇低流量灌注。將輸尿管鏡經尿道置入膀胱，觀察膀胱情況，找到輸尿管口，向患側輸尿管內插入Copper導絲，在導絲引導下置鏡至輸尿管管腔內，將輸尿管鏡緩慢向上置鏡達結石停留部位，看見結石后退出導絲，同時適當減少灌注液流量。置入鈥激光光纖，激光能量參數設定為0.5～2.0 J，8～20 Hz 以內。直視下將激光光纖伸出鏡體外2～5 mm 左右，采用連續脈沖間斷發射法粉碎結石。較大結石者，采用從外周到核心的蠶食法；多枚結石者，自下而上依次碎石，結石粉碎至3 mm 以下。＞3 mm 的碎石，可用取石鉗取出。碎石結束后在輸尿管內常規放置雙J 管（5～7 F）2 周，伴有輸尿管狹窄的患者留置雙J 管1～2 個月。術后留置導尿管1～3 d。術前合并泌尿道感染的患者行常規抗感染治療，復查感染指標均正常后再實施手術。術后常規行抗感染、補液等治療。術后3～5 d 行腹部平片檢查，陰性結石行彩超或CT 檢查，了解碎石、排石效果和雙J 管的位置等情況。手術1 個月后復查血常規、尿常規、腎功能、泌尿系彩超、腹部平片、CT 等。

1.4 觀察指標及CDCS

統計分析患者行URL 術后發生的相關并發癥，包括發熱、疼痛、血尿、泌尿道感染、輸尿管損傷、結石移位等。并發癥的分級采用CDCS。Ⅰ級：不需要藥物治療、外科手術、內鏡或介入干預的任何術后異常情況，給予以下治療方案，止吐藥、解熱藥、鎮痛藥、利尿劑、電解質、物理治療等。Ⅱ級：除上述Ⅰ級所列藥物之外的其他藥物治療，還包括輸血和全腸外營養。Ⅲ級：需要外科手術、內鏡或介入干預。Ⅲa 級：不需要全身麻醉下干預。Ⅲb 級：需要全身麻醉下干預。Ⅳ級：需要ICU 治療或中期照護的威脅生命的并發癥（包括腦出血、缺血性卒中、蛛網膜下腔出血等中樞神經系統并發癥）。Ⅳa 級：單一器官功能障礙（包括透析治療）。Ⅳb 級：多器官功能障礙。Ⅴ級：患者死亡。當同一病例合并多個并發癥時按最嚴重的一個并發癥統計，不予累計統計[8]。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析用一般多因素Logistic 回歸模型；篩選有意義的因素建立URL 術后并發癥的預測模型，繪制受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

無并發癥組998 例。其中，男性678 例，女性320 例；平均年齡（51.57±11.94）歲；體質量指數（BMI）為（22.91±5.43）kg/m2。并發癥組144 例。其中，男性91 例，女性53 例；平均年齡（49.08±13.16）歲；BMI 為（20.87±7.29）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 術后早期并發癥及其Clavien-Dindo分級

術后不同Clavien-Dindo 分級的早期并發癥的發生情況見表1。早期并發癥144 例，發生率12.6%。其中常見的并發癥有發熱、疼痛、泌尿道感染、結石移位至腎臟等；嚴重并發癥有輸尿管撕脫、輸尿管斷裂、腎臟大出血致低血容量性休克、感染性休克、多器官功能衰竭等。CDCS 分級情況見表1。

表1 URL術后不同Clavien-Dindo分級的早期并發癥的發生情況 （n=1 142）

2.3 術后早期并發癥影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，結石負荷、結石位置、手術時間、合并糖尿病、術前發熱、術前降鈣素原、術前尿培養、重度腎積水、合并輸尿管狹窄、病程、術者熟練程度是URL 術后發生早期并發癥的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 無并發癥組與有并發癥組不同因素間構成的比較

2.4 術后早期并發癥影響因素的多因素分析

以是否發生早期并發癥為因變量，對差異有統計學意義的結石負荷、結石位置、手術時間、合并糖尿病、術前發熱、術前降鈣素原、術前尿培養、重度腎積水、合并輸尿管狹窄、病程、術者熟練程度等為自變量，進行一般多因素Logistic回歸分析（α入= 0.05，α出=0.10）。賦值情況：結石負荷≥45 mm2（0 =否，1 =是），結石位于輸尿管上段（0=否，1=是），手術時間≥60 min（0=否，1=是），合并糖尿病（0 =否，1 =是），術前發熱（0 =否，1 =是），術前降鈣素原升高（0 =否，1 =是），術前尿培養陽性（0 =否，1 =是），重度腎積水（0 =否，1 =是），合并輸尿管狹窄（0 =否，1 =是），病程≥1 個月（0 =否，1 =是），術者為低年資醫師（0 =否，1 =是）。多因素Logistic 回歸分析結果顯示，結石負荷≥45 mm2[=1.039（95% CI：1.010，1.070）]、結石位于輸尿管上段[=1.734（95% CI：1.211，2.482）]、手術時間≥60 min[=1.032（95% CI：1.006，1.058）]、合并糖尿病[=1.832（95% CI：1.040，3.227）]、術前尿培養陽性[=3.163（95% CI：1.195，8.373）]、合并輸尿管狹窄[=2.010（95% CI：1.102，3.669）]和術者為低年資醫師[=2.213（95% CI：1.414，3.463）]是URL術后早期并發癥發生的獨立影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 URL術后早期并發癥影響因素的多因素Logistic回歸分析參數

2.5 URL術后早期并發癥預測模型的建立

將Logistic 回歸分析中差異有統計學意義的變量納入方程，建立預測模型。繪制該模型預測URL術后早期并發癥的ROC 曲線，結果顯示：ROC 曲線下面積（AUC）為0.791（95% CI：0.756，0.826），截斷值為0.099，敏感性為77.1%（95% CI：0.696，0.832），特異性為65.1%（95%CI：0.621，0.680）。見圖1。

圖1 URL術后早期并發癥預測模型的ROC曲線

3 討論

尿石癥是一個全球性重大健康問題，其發病率和患病率逐年增加。當輸尿管結石確診后，其治療方案包括觀察、藥物排石、ESWL、URL 等[9]。目前，輸尿管鏡手術已成為泌尿外科最常見的手術[1]。鈥激光能夠粉碎各種不同成分的結石[10]，是目前最有效的碎石系統[11]。歐洲泌尿外科協會尿石癥指南[12]明確指出：URL 可以清除所有沒有明確禁忌證患者的輸尿管結石。URL 成功率為80%～97%。該手術方式效率高、并發癥低[13]。URL 術后并發癥包括出血、發熱、泌尿道感染、結石移位、腎包膜下血腫、輸尿管撕脫、輸尿管斷裂、尿源性膿毒血癥等[1，3，5，14-17]。據研究報道，URL 術 后總 并發癥發生率為3.5%～30.0%，通常為輕微、能自愈的并發癥，僅有少數嚴重并發癥需要外科治療，其病死率很低[5]。

1992年，CLAVIEN 等[18]基 于650 例膽囊切除術的經驗，進行全面總結分析，提出手術并發癥的分級系統，這個分級系統根據并發癥的不良后果和嚴重程度，將并發癥分成5 個不同等級。2004年由DINDO 等[8]進行修改，將3 級和4 級并發癥進一步細分為3a、3b、4a 和4b 級。修訂后的系統通常被稱為CDCS，由于其概念簡單、可重復性好，已成為外科手術中首選的并發癥分級系統[4]。CDCS的主要特點是，并發癥的分級標準是根據治療并發癥所需的治療類型來劃分的[7-8]。本研究中最常見的并發癥為Clavien-Dindo 分級的Ⅰ級并發癥，占總并發癥52.8%（76/144）。這與國外??REDEN[3]、IBRAHIM 等[5]的研究結果一致。本研究中，嚴重并發癥有Ⅲb 級輸尿管撕脫和輸尿管斷裂各1 例，Ⅳa級腎臟大出血致低血容量性休克1 例，Ⅳb 級感染性休克4 例，多器官功能衰竭2 例。1 例輸尿管撕脫的患者是因為輸尿管狹窄，碎石完畢退出輸尿管鏡時，用力較大，導致輸尿管全程撕脫，在全身麻醉下行膀胱肌瓣代輸尿管術治療。1 例輸尿管斷裂的患者是因為置入取石鉗準備取出結石碎塊時，取石鉗出現機械故障，鉗口無法閉合，退出取石鉗時輸尿管斷裂，改為開放手術，行輸尿管端端吻合術治愈。1 例患者腎臟大出血致低血容量性休克，該患者既往有多年泌尿系結石病史，病程長，結石負荷大，存在重度腎積水和輸尿管炎性狹窄，手術時間超過1 h，術后出現嚴重血尿和血壓降低，經過輸血、補液、抗休克等治療效果不佳，行高選擇性腎動脈介入栓塞手術后康復。本研究中，感染性休克4 例，多器官功能衰竭2 例，其中女性5 例，男性1 例，年齡均＜60 歲，病程均＞1 個月，存在中重度腎積水，術前均有發熱病史，術前尿白細胞、降鈣素原升高，尿培養、尿亞硝酸鹽陽性，其中4 例合并糖尿病，3 例手術時間＞1 h。

本研究通過多因素Logistic 回歸分析發現URL并發癥的獨立影響因素有結石負荷≥45 mm2、結石位于輸尿管上段、手術時間≥60 min、合并糖尿病、術前尿培養陽性、合并輸尿管狹窄及術者為低年資醫師。進一步建立并發癥預測模型，通過ROC 曲線分析得出AUC 為0.791（95% CI：0.756，0.826），由此可見，通過上述7 個因素能夠有效預測URL 術后并發癥的發生。桂志明等[19]研究表明結石大小、是否合并尿路感染、手術時間及液體灌注速度是URL 術后發生腎包膜下血腫的獨立危險因素。KIM 等[20]研究表明手術時間是URL 術后出現泌尿道感染的獨立預測因素。BAI 等[1]總結分析了1 421 例行URL 的患者，發現12 例患者術后出現尿源性膿毒血癥，通過多因素分析發現手術時間長、術前尿培養多重耐藥菌陽性是其獨立影響因素。胡明等[21]研究發現，女性患者、尿常規白細胞陽性、尿培養陽性、尿亞硝酸鹽陽性、腎積水平均CT 值高及功能性孤立腎可增加輸尿管結石患者尿膿毒血癥的發生率。伍宏亮[22]的一項研究發現女性、糖尿病、術前尿培養陽性及手術時間長是URL術后發生尿源性膿毒血癥的獨立危險因素。TANRIVERDI 等[16]研究1 189 例輸尿管結石患者行URL 術后發生并發癥的情況，結果顯示結石位于輸尿管上段、結石嵌頓等是術中發生并發癥的獨立影響因素。ABDELRAHIM 等[17]總結分析442 例患者實施URL 的資料，結果顯示有121 例患者出現術后并發癥，該研究表明臨床癥狀超過3 個月、既往有輸尿管手術史、結石寬度＞5 mm、結石位于輸尿管上段、輸尿管上段擴張、靜脈腎盂造影提示腎臟不顯影、年輕醫師實施手術等因素會顯著增加手術并發癥。由于本研究是單中心研究，樣本量有限，此外各個醫療中心的醫療設備不同，手術者的技能不一樣，URL 術后并發癥的發生情況各異，因此本研究的URL 并發癥獨立影響因素與上述其他醫療中心的研究結果不盡相同。

綜上所述，URL 術后并發癥的分級建議采用CDCS，URL 術后早期并發癥的Clavien-Dindo 分級多為Ⅰ級、Ⅱ級，Ⅲb 級以上嚴重并發癥較少見。結石負荷≥45 mm2、結石位于輸尿管上段、手術時間≥60 min、術前尿培養陽性、合并糖尿病、合并輸尿管狹窄和低年資醫師實施手術可能會增加URL術后早期并發癥。