EX-PRESS植入聯合超聲乳化治療原發性慢性閉角型青光眼合并白內障

李維娜，賴鐘祺，吳曉玉

0引言

青光眼是嚴重威脅視力且不可逆的常見眼病，根據房角是否開放分為開角型和閉角型兩大類。EX-PRESS引流器是一種無閥門設計的房水引流裝置，無需切除角鞏膜緣組織和周邊虹膜，對眼前節擾動小。隨著我國人口老齡化的加劇，臨床上青光眼合并白內障的老年患者常見，往往需要聯合手術同時解決青光眼和白內障兩種眼病。近幾年EX-PRESS引流器植入術在開角型青光眼中得到廣泛應用，EX-PRESS聯合超聲乳化術可用于閉角型青光眼。我們比較EX-PRESS引流器植入術聯合超聲乳化術與小梁切除術聯合超聲乳化術治療原發性慢性閉角型青光眼(chronic primary angle-closure glaucoma，CPACG)合并白內障的臨床療效，匯報如下。

1對象和方法

1.1對象采用回顧性病例對照研究。收集2017-01-01/2019-01-01在我院眼科行EX-PRESS引流器植入術聯合超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入術的患者13例16眼為研究組，選擇同時期術前資料匹配的小梁切除術聯合超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入術的患者16例20眼作為對照組。入選標準：(1)確診CPACG，術前房角鏡檢查房角關閉范圍≥180度；(2)最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≤0.5；(3)裂隙燈檢查有晶狀體混濁；(4)術后隨訪時間≥6mo。排除標準：(1)既往有眼外傷史或除青光眼、白內障外其他眼部疾??；(2)術中未植入人工晶狀體或植入睫狀溝者。兩組患者手術均由同一術者完成。根據患者知情同意的原則，接受手術的患者被告知手術目的和方式，術前簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1EX-PRESS引流器植入術聯合超聲乳化術復方托吡卡胺滴眼液點眼3次散大瞳孔，球后麻醉后置開瞼器，固定上直肌。距離角膜緣8mm處做一以角膜緣為基底的結膜瓣，暴露鞏膜并燒灼止血。再做一以角膜緣為基底，4.0mm×3.0mm大小、1/2鞏膜厚度的板層鞏膜瓣。根據筋膜厚度，部分患者術中將25g/L 5-氟尿嘧啶棉片置于結膜瓣和鞏膜瓣下4min，再以100mL生理鹽水沖洗結膜囊。然后做鼻顳側透明角膜主側切口，前房注入黏彈劑，環形撕囊，水分離和水分層，超聲乳化晶狀體核，I/A吸除晶狀體皮質，囊袋注入黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體，再次I/A吸除囊袋內及前房黏彈劑，從主切口注入卡巴膽堿注射液(0.1mg/mL)0.5mL縮瞳。水密主切口，完成白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術。用25G針頭于鞏膜瓣下灰白交界處行平行于虹膜表面的前房穿刺，前房注入少量黏彈劑，植入EX-PRESS引流器(規格P-200)。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣頂端各1針，間斷縫合筋膜，連續縫合球結膜。術后給予妥布霉素地塞米松滴眼液，每天4次，維持2wk；普拉洛芬滴眼液，每天4次，維持1mo。

1.2.2小梁切除術聯合超聲乳化術與上述相同步驟直到完成超聲乳化白內障摘除聯合人工晶狀體植入術。之后切除2.0mm×1.0mm大小的角鞏膜緣深層組織，于相應處行周邊虹膜切除。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣頂端各1針，縫合筋膜和球結膜。術后用藥與研究組相同。

1.2.3觀察指標記錄兩組術前，術后1wk，1、3、6mo時BCVA、眼壓(非接觸眼壓計)，術前，術后1、6mo時中央前房深度(anterior chamber depth，ACD)(Pentacam三維眼前節分析診斷系統)、中央角膜內皮細胞數(SP-3000P角膜內皮細胞計)。記錄手術時間，手術至出院時間(如雙眼手術者取第二眼手術至出院的時間進行計算)，觀察術中和術后并發癥，術后6mo時使用降眼壓藥物的種類和數量，以及術后隨訪情況等。

2結果

2.1兩組患者的基線資料兩組患者的性別、年齡、眼別、術前BCVA、眼壓、ACD和中央角膜內皮細胞數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基線資料

2.2手術前后BCVA 研究組和對照組術后6mo和術前相比視力改善眼數均增多，差異具有統計學意義(研究組：Z=-2.066，P=0.039；對照組：Z=-2.521，P=0.012)。術后6mo時研究組與對照組視力比較，差異無統計學意義(Z=-0.319，P=0.765)，見表2。

表2 兩組患者術前和術后6mo BCVA的變化 眼

2.3手術前后眼壓手術前后不同時間兩組的眼壓比較，時間和交互有差異(F時間=163.712，P時間<0.001；F交互=1.797，P交互=0.141)，而組間無差異(F組間=0.003，P組間=0.956)。術后1wk，1、3、6mo兩組的眼壓分別與術前相比均下降，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組患者手術前后各時間點眼壓的變化

2.4手術前后ACD和中央角膜內皮細胞數手術前后不同時間兩組ACD比較，時間有差異(F=189.203，P<0.001)，而組間和交互均無差異(F組間=0.017，P組間=0.897；F交互=0.061，P交互=0.94)。術后1、6mo兩組的ACD均比術前加深，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表4。不同時間兩組中央角膜內皮細胞數比較，差異無統計學意義(F組間=0.31，P組間=0.581；F時間=2.375，P時間=0.109；F交互=0.369，P交互=0.694)，見表5。

表4 兩組患者手術前后各時間點ACD的變化

表5 兩組患者手術前后各時間點中央角膜內皮細胞數的變化

2.5手術時間和手術至出院時間及術中術后并發癥手術時間研究組26.1±4.5min，對照組31.5±5.1min，差異具有統計學意義(t=-3.307，P=0.002)。手術至出院時間研究組7.2±1.6d，對照組7.7±1.5d，差異無統計學意義(t=-0.880，P=0.388)。研究組1眼EX-PRESS觸及虹膜，因眼壓正常未做處理。對照組2眼術后2度淺前房，采用散瞳及加壓包扎1wk后恢復。兩組均無前房出血、脈絡膜脫離、惡性青光眼等并發癥。

2.6兩組術眼的后續治療術后6mo時兩組各有1眼用1種降眼壓滴眼液維持眼壓正常。對照組1眼12mo后因眼壓再次升高行EX-PRESS引流器植入術，1眼8mo后行睫狀體光凝術。

3討論

EX-PRESS引流器相比傳統的小梁切除術，EX-PRESS無需做虹膜周邊切除，手術過程中對前房擾動小，安全性更高[1]，主要應用于原發性開角型青光眼，也應用于繼發性開角型青光眼[2-3]。以往因原發性閉角型青光眼的淺前房限制了其應用范圍，若聯合白內障超聲乳化手術，術后前房加深EX-PRESS可順利植入，拓展了EX-PRESS引流器的適應證，為閉角型青光眼患者提供更多可選的手術方式。

EX-PRESS植入聯合白內障超聲乳化手術可以有效降低青光眼患者的眼壓[4-7]。Lan等[5]報道，在3a以上的隨訪研究中，無論是原發性開角型青光眼(primary open angle glaucoma,POAG)還是CPACG，EX-PRESS聯合白內障超聲乳化手術后眼壓都大大降低，且POAG患者的眼壓更低。本研究中，EX-PRESS聯合白內障超聲乳化手術，術后隨訪至6mo時平均眼壓較術前下降21.8mmHg。普遍研究顯示，EX-PRESS植入術的成功率并不高于小梁切除術[8-9]，與白內障超聲乳化手術聯合后的結果也相似[10-11]，本研究兩組眼壓的組間比較差異無統計學意義，這與國內外大部分的研究結果相符。另有研究報道，對于難治性青光眼如葡萄膜炎繼發青光眼、新生血管性青光眼、玻璃體切除術后繼發青光眼等，術后早期(術后1d，1、3mo)EX-PRESS聯合超聲乳化手術的降眼壓效果優于小梁切除聯合超聲乳化手術[12]。

Casini等[13]發現對于POAG，EX-PRESS術后1、3mo和術前相比，角膜內皮細胞數差異無統計學意義。Omatsu等[14]報告EX-PRESS聯合白內障超聲乳化術，術后6mo與術前相比角膜內皮細胞數差異具有統計學意義，而術后12、18、24mo差異無統計學意義。不同研究的結果存在差異，可能與術前患者的選擇，不同青光眼類型，青光眼病程長短，術中操作等相關。但國內外研究的結果均提示，與小梁切除術相比EX-PRESS植入術對于角膜內皮細胞是安全的[13-15]。本研究中，無論是EX-PRESS植入術或者小梁切除術聯合白內障超聲乳化術后1、6mo與術前相比，中央角膜內皮細胞數的差異均無統計學意義。

本研究中，兩組手術時間差異有統計學意義，EX-PRESS聯合白內障超聲乳化手術，省卻了角鞏膜緣組織切除及虹膜周切，簡化了手術步驟，因而縮短了手術時間。并且由于未切除角鞏膜緣組織，保留了眼球正常解剖組織，所以對前房干擾更少。研究組術后1眼EX-PRESS觸及虹膜，因眼壓正常故未處理。對照組2眼術后2度淺前房，采用散瞳及加壓包扎1wk后恢復。兩組均未出現前房出血、脈絡膜脫離、惡性青光眼等嚴重并發癥。EX-PRESS除了可引起與小梁切除術相同的并發癥外，還存在引流釘獨有的并發癥如引流釘位置異常、堵塞、暴露及脫落等，在隨訪過程中需加以注意[16]。

綜上所述，EX-PRESS引流器聯合超聲乳化術治療CPACG可以提高視力、降低眼壓，療效確切且安全性高，與小梁切除術聯合超聲乳化術相比，大大縮短了手術時間。由于本研究病例數較少，隨訪時間短，遠期療效需進一步觀察。