中醫定向透藥治療結核性胸膜炎臨床觀察*

李 杰 熊 穎 黃炳林 廖 鵬 孔欣怡

結核性胸膜炎是由結核菌及其代謝物進入胸膜腔引起的胸膜炎癥，如果治療不及時可能發生胸膜包裹粘連、胸廓塌陷、支氣管胸膜瘺、膿胸等并發癥，重者需外科手術治療。傳統的治療方法包括胸腔內局部注入抗結核藥物、糖皮質激素或尿激酶等，均為有創性操作，且治療效果存在爭議。尤其在胸腔積液量少且存在胸膜粘連時，經皮穿刺及胸腔注藥均無法實現，一定程度上影響了治療效果。

中醫定向透藥治療是繼口服、肌肉、靜脈之外的一種新的局部給藥方式，作為一項新興靶位透藥技術，在臨床上已被用于多種感染性疾病的治療，并取得了一定的療效。2019年6月1日—2020年12月31日，本課題組將該療法用于結核性胸膜炎患者治療并評估，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取江西省胸科醫院結核性胸膜炎患者60例，隨機分為 2 組。對照組30 例，男 18 例，女 12 例；平均年齡(52.16 ±6.25)歲。透藥組30 例，男 16例，女14 例；平均年齡(54.15±6.27)歲。2組性別、年齡比較，差異無統計學意義。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：參考《中華人民共和國衛生行業標準—肺結核診斷(WS 288—2017)》[1]。診斷依據：①癥狀：發熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗等。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。②體征：積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運動受限。氣管、縱隔和心臟向健側移位?；紓日Z音震顫減弱或消失，叩診濁音或實音。聽診呼吸音減弱或消失，語音傳導減弱。由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽診時可發現呼吸音不減弱反而增強。如有胸膜粘連與胸膜增厚時，可見患側胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運動受限，語音震顫增強，叩診濁音，呼吸音減弱。③實驗室檢查：結核抗體、T細胞斑點試驗或PPD(結核菌素試驗)陽性；胸液外觀多呈草黃色，透明或微濁或呈毛玻璃狀。少數胸液可呈黃色、深黃色、漿液血性。比重1.018以上，Rivalta試驗陽性。pH值7.00～7.30。有核細胞數(0.1～2.0)×109/L，急性期以中性粒細胞占優勢，后期可以淋巴細胞為主，胸水腺苷脫氨酶(ADA)>45 U/L或胸水ADA/血清ADA>1。④胸部CT或胸腔彩超提示胸腔積液或胸膜肥厚。中醫診斷標準參照《中醫內科學》[2]中懸飲。診斷依據：初期以咳唾胸脅隱痛，或伴有惡寒發熱為主。發病緩解不一。積飲形成后，胸痛減輕，胸悶逐漸明顯，重者有呼吸困難。積飲消退，可后遺胸脅疼痛，咳聲不揚，少痰，遷延不已。證候分型：① 邪郁少陽型：寒熱往來，或惡寒發熱，胸脅疼痛，咳嗽痰少，舌苔薄白或黃，脈弦數。②飲停胸脅型：咳唾時胸脅引痛，轉側不利，偏臥于病側則痛緩，肋間脹滿，呼吸急促，舌苔薄白，脈象沉弦。③肺絡不暢型：胸脅疼痛，呼吸不暢，或有悶咳，遷延不已。舌苔薄，脈弦細。臨床療效判定標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]制定：①臨床控制：胸悶氣促、咳嗽咳痰癥狀消失，胸腔積液完全吸收。②顯效：胸悶氣促、咳嗽咳痰癥狀明顯減輕，胸腔積液大部分吸收。③有效：胸悶氣促、咳嗽咳痰癥狀有所減輕，胸腔積液有所吸收但程度不及顯效。④無效：胸悶氣促、咳嗽咳痰癥狀無改善或加重，胸腔積液無吸收或明顯增加。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合中西醫結核性胸膜炎診斷者；②合并胸膜肥厚或粘連者。排除標準：①神志不清、臥床不起者；②對電極貼過敏者；③不能完成1個療程(7 d)治療者；④病情危重，需行機械通氣者；⑤嚴重的心、腦功能障礙者；⑥肝腎功能不全者；⑦造血功能障礙者；⑧有精神病史者；⑨妊娠及哺乳期婦女；⑩1 個月內曾使用糖皮質激素者；近1 個月參加過其他臨床試驗者。

1.4 剔除與脫落標準①不符合納入標準，無法判斷療效或資料不全等影響療效及安全性；②受試者依從性差，發生其他并發癥不宜繼續接受試驗；③治療中途自行退出。

1.5 治療方法對照組(30例)：進行抗結核治療，未使用任何中藥或中成藥，并貼敷安慰劑貼膏(糊精、焦糖粉、淀粉組成)，模糊外觀，與治療組透化貼重量相等，20 min/次，每天1次。中藥透化治療組(30例)：在抗結核治療基礎上，連續透化治療，透藥貼劑由38種中草藥(人參、靈芝、紫蘇、荊芥、茯苓、麻黃、白芥子、生甘草、公丁香等)組成，20 min/次，每天1次。透化治療系統及中藥熱敷透化墊均購自河南中泰醫療科技公司。

1.6 觀察指標①癥狀緩解程度：發熱、咳嗽咳痰、胸痛等。②胸腔積液量：每周復查胸腔彩超1次，出院后1個月再次復查。

1.7 統計學方法應用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。正態分布采用成組t檢驗，偏態分布采用配對秩和檢驗，2組率間比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀消失時間透藥組相較于對照組在對發熱、盜汗、胸悶、胸痛、乏力等癥狀緩解方面差異有統計學意義(P<0.01)，但對咳嗽及納差等癥狀緩解方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床癥狀消失時間比較 (例，

2.2 胸水消失時間、胸膜厚度透藥組較對照組在胸水消失時間及胸膜厚度緩解方面差異均有統計學意義(P<0.01)，透藥組在改善胸水吸收及減輕胸膜厚度方面有較好優勢。見表2。

表2 2組患者胸水消失時間、胸膜厚度比較 (例，

2.3 療效對照組治療后總有效率為73.33%，透藥組為 90.00%，2組差異有統計學意義(P≤0.05)，透藥組整體臨床療效優于對照組。見表3。

表3 2組患者療效比較 (例，%)

3 討論

結核性胸膜炎是一種常見的胸膜疾病，部分原因是結核分枝桿菌產生的代謝產物進入正處于高度過敏狀態的胸膜腔中引起的胸膜炎癥，部分原因為結核桿菌直接感染所致。臨床表現為低熱、盜汗、乏力、虛弱、咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。疾病早期，伴隨著纖維素性滲出，滲出較少時，可有畏寒、發熱、局限性針刺樣胸痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加?。恢箅S著更多胸腔積液的產生，疼痛消失，胸腔內有體積不等的積液，一般為滲出性，偶可見血性、膿性。當結核性胸膜炎并發細菌感染或大量結核菌直接感染胸膜腔時，則可發生膿胸及中毒癥狀，嚴重者可進展為呼吸困難。目前對于結核性胸膜炎患者的常規治療主要包括經皮穿刺胸腔內局部注入抗結核藥物、糖皮質激素或尿激酶等，均為有創性操作，且治療效果存在爭議。尤其在胸腔積液量少且存在胸膜粘連時，經皮穿刺及胸腔注藥均無法實現，治療效果差。

中醫定向透藥治療是通過中醫的經絡穴位，將38種中藥提純、低溫萃取、納米孢子破壁處理后，利用透化技術可使藥物分子和粒子快速穿透皮膚組織，將藥物直接送達病變部位。此外，儀器在設計上引用了先進的中頻技術，成功地把藥物定向導入和中頻仿生按摩治療技術及熱治療技術融為一體，因而該儀器具有定向藥物導入和中頻仿生按摩及熱治療的多重功能，調制的中頻電流能促進皮膚電阻下降，擴張小動脈和毛細血管，改善局部血液循環，比低頻電流更能到達人體組織的深部，靶向作用于患者病灶。其中所含成分如黃芪有益氣固表、斂汗固脫、托瘡生肌、利水消腫之功效，現代醫學也證明其有增強機體免疫功能、保肝、利尿、抗衰老、抗應激、降壓和較廣泛的抗菌作用；人參在中醫理論中可治勞傷虛損，食少，倦怠，反胃吐食，大便滑泄，虛咳喘促，自汗暴脫，驚悸，健忘及一切氣血津液不足之證。現代醫學也證明其可增強機體的免疫功能，提高對有害刺激的抵御能力，可增強機體的應激能力和適應性；丁香在中醫理論中可溫中降逆、補腎助陽，用于治療脾胃虛寒、呃逆嘔吐、食少吐瀉癥狀，現代醫學證實其可促進胃液分泌、增強消化能力、減輕嘔吐等作用。靈芝在中醫理論中可養心安神，養肺益氣，理氣化瘀，滋肝健腎，現代醫學證明其可調理和增強身體免疫力，且其含有的生物堿具有抗炎、鎮痛和止血、排毒、抗氧化的作用。麻黃在中醫理論中具有發汗解表、宣肺平喘、利水消腫功效，現代醫學也證明其具有退熱、擴張血管等作用。白芥子在中醫理論中可理氣化痰、通絡止痛、溫中散寒、止咳平喘，現代醫學證明其可緩解疼痛?？偨Y中西醫理論，黃芪、人參、丁香等已有研究表明有殺滅結核菌或抑菌功能，丁香且能緩解結核藥物胃腸道不良反應，麻黃具有抗炎功效，白芥子、黃芪在止痛方面有一定作用。因此可以預見藥物組合對改善結核性胸膜炎的胸膜肥厚粘連、胸痛癥狀及改善免疫功能會有一定作用。

本研究表明結核性胸膜炎患者經透藥治療后發熱、盜汗、胸悶、胸痛、乏力等癥狀較對照組明顯緩解，可能與其含有中藥成分緩解病情有關；但其對咳嗽及納差的緩解效果不佳，可能與其組方不無關聯，但具體原因需深入研究，這也為之后透藥貼的優化提供了改進空間。胸水消失時間較對照組有明顯優勢，對胸膜厚度的緩解也較明顯，這與毛曉輝等[4]、韓莉等[5]的結果相近，原因在于人參、丁香、靈芝等的殺滅結核菌及抑菌效果，及人參、黃芪的改善胸痛及促進胸水吸收；此外，透藥組的總有效率明顯高于對照組，且在臨床控制、顯效、有效方面均優于對照組，郭新枝等[6]、武樹海[7]使用超聲電導透入治療也有類似效果，證明了透藥治療的整體優勢要明顯強于傳統對照組。中醫學是現代臨床治療的瑰寶，其一向推崇“整體觀念”治病，通過透化治療系統，調整人體陰陽平衡，扶正祛邪，增強人體免疫力。通過驅逐宿邪、痰飲和瘀血，疏通經絡，活血通脈，溫經散寒等作用從而達到防病治病的目的。本研究由于樣本量小，觀察周期較短，局限了對透化治療長期療效的評估，有待于更進一步完善評價中醫藥療效。

綜上，中醫透化治療能夠有效改善結核性胸膜炎患者的臨床癥狀及胸膜厚度，為中醫藥治療結核性胸膜炎提供了新的切入點，值得進一步研究推廣。