從肝論治育齡期女性惡性腫瘤初探

章津敏 朱方紅 蔣 莉

惡性腫瘤以其高發病率和高病死率成為嚴重威脅中國居民生命健康和財產安全的主要疾病之一，尤其在育齡期女性中多發[1]。2015年統計數據顯示，中國新發惡性腫瘤病例數約為392.9萬，其中男性約為215.1萬，女性約為177.8萬[2]。育齡期女性是社會人口結構的砥柱中流，年齡跨度一般指處于15～49周歲，從少女發育完全后至絕經這段時間。育齡期女性承擔著民族繁衍生息的重要使命，但隨著現代加快的生活節奏和加重的生活壓力，不良的生活方式和飲食習慣、環境污染、職業暴露，遺傳易感性及心理、情緒等諸多因素的影響，中國各地區20～50歲年齡組女性惡性腫瘤發病率均略高于男性[3]。

相關文獻顯示，2014—2018年育齡期女性排名前5位的惡性腫瘤分別是肺癌、卵巢癌、結腸癌、乳腺癌和宮頸癌[4]。西醫針對癌腫主要采取手術、化療、放療等方式，但常伴有明顯的藥物毒副反應和不良作用，影響患者的生存質量。中醫藥著眼于全身狀態的調節，長于辨證論治、扶正培本，可增強腫瘤患者機體免疫功能和抗病能力，改善生存質量[5]。女性有著有別于男性的特殊生理結構，而育齡期女性又有著月經、帶下、妊娠、產褥、哺乳等特殊生命時期的生理特點，《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。由此可知，育齡期女性的生理特點有別于青春發育期前的女孩和絕經后女性。筆者通過研習文獻并結合臨床實踐，認為肝與育齡期女性惡性腫瘤的發生、發展、治療及預后密切相關，從肝論治法可作為全程介入治療育齡期女性惡性腫瘤的基本方法，為育齡期女性惡性腫瘤患者的中醫藥治療提供助益。

1 女子以肝為先天

育齡期女性罹患惡性腫瘤的種類是多種多樣的，惡性腫瘤在中醫多稱為“癌病”“積病”“癥積”，古代醫家對癌病早有認識，如《諸病源候論·積聚病諸候》云：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”，又云：“積聚者，由陰陽不和，腑藏虛弱，受于風邪，博于臟腑之氣所為也”。中醫理論認為，惡性腫瘤乃正虛、痰凝、血瘀、癌毒等所致[6]，是涉及多個臟腑功能失調、氣血津液失常的復雜雜病。對育齡期女性而言，五臟之中肝臟的功能尤其重要。

劉完素在《素問病機氣宜保命集》中提出：“婦人幼童天癸未行之間，皆屬于少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經也”。將女子的一生根據不同的病理生理特點分為3個階段，每個階段的病機特點和治療側重點亦是有所不同，明確提出婦人病在“天癸至”至“天癸竭”這段時期的治療皆從厥陰論治，這段特殊的時期即為育齡期，此乃“女子以肝為先天”思想的雛形。葉天士的《臨證指南醫案》對婦科疾病有進一步的認識，如“婦科雜病，偏于肝者居半”“肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚”。可以看出肝臟對女子的重要性。又云：“女科病多倍于男子，而胎產調經為主要。淋帶瘕泄，奇脈虛空，腰背脊膂牽掣似墜，而熱氣反升于上，從左而起，女人以肝為先天也”。明確提出了“女子以肝為先天”思想。葉氏門人進一步總結到“今觀葉先生案，奇經八脈，固屬扼要，其次最重調肝，因女子以肝為先天”。至此，調治婦科疾病從肝論治，“女子以肝為先天”這一對婦科疾病的理論指導被后世眾多醫家所熟悉、認可，并廣泛應用開來。

2 肝氣違和 情志失暢 以通為貴

《血證論》云：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁則血脈得暢”，育齡期女性以肝為先天，以血為本，以氣為用，女性的性格特征是最易受情緒影響，而育齡期女性尤甚。生活節奏加快，復雜的人際關系，來自家庭、工作、生活的重重壓力；罹患惡性腫瘤，在身體上不僅要承受手術、化療、放療等治療所帶來的刺激和毒副反應，精神上還要受到確診癌病時的打擊，一系列漫長治療和定期復查所帶來的心理壓力，育齡期女性還會因為疾病及治療導致繼發性的月經紊亂、卵巢早衰甚者生殖、哺乳器官缺如，因疾病出現家庭、社會角色的缺失而出現負面情緒，凡此種種打擊極易導致體內氣機違和、肝失疏泄、情志失暢，最終造成臟腑功能失調。

肝喜調達而惡抑郁，在調暢人體一身氣機和氣血方面發揮著極其重要的作用。《知醫必讀·論肝氣》曰：“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚。諸多疾病皆為肝氣病在先，然后演變為他病。若肝失疏泄，則氣機郁滯血行不暢，阻滯經脈及臟腑而致瘀血內結，日久積滯而形成有形之腫塊。若肝郁氣滯，氣郁化火，肝木克土，進而影響中焦脾胃運化功能，脾失健運胃失和降而致痰飲內生；或肝氣郁滯，氣不布津，聚濕成痰，形成痰飲濕濁等病理產物，日積月累亦可導致癥積腫塊。正如葉天士《臨證指南醫案》按語中云：“奇經八脈固屬扼要，其次最重調肝，因女子以肝為先天，陰性凝結易于拂郁，郁則氣滯血亦滯”。肝氣郁滯，疏泄不利、氣滯血瘀是體內產生痰飲、水濕、瘀血等病理產物的根本病機，這些病理產物最終可導致癥瘕痞塊。有學者進一步提出，腫瘤作為一種機體整體失衡性疾病，虛、毒、痰、瘀等病理產物并不是形成腫瘤的特有病理產物，氣機升降失調是形成腫瘤的關鍵病機，而其中肝肺為升降之關鍵，決定全身氣機升降之平衡[7]。因為氣是人體內活力很強且運行不息的極精微物質，人之生命的維持全賴于氣，氣的升降出入運動推動和調控人體內的各種生理活動。因此所謂肝氣違和，不僅包括肝氣郁結，氣滯不通，還包括肝氣之升降功能失調，肝氣郁滯，肝肺升降失衡，氣的運動功能失調亦會產生各種病理產物如瘀血、痰飲，并最終導致腫瘤疾病的發生。因此，對育齡期女性而言，肝氣違和、情志失暢是多種癌病的始因和后果并貫穿于整個疾病發展的過程之中，對于育齡期的女性治病更應注重調肝氣，氣機通暢才是治病之根本。

3 體陰用陽 血氣相依 五臟相關

肝主藏血與疏泄，體陰而用陽，主血又主氣，《靈樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也”。氣與血都是構成人體的基本物質，相互依存，互根互用，二者關系可概括為“氣為血之帥，血為氣之母”，《難經·二十二難》曰：“氣主煦之，血主濡之”，說明功能和物質是密不可分的。就生理方面而言，育齡期女性以血用事，經、帶、胎、產、孕、乳無不與血有關，肝藏血，血歸肝，肝血充沛才能充盈沖、任二脈，因沖為血海，任主胞胎，沖任二脈功能正常才能維持女子正常的月經及孕育功能；肝體得陰血之柔養，才可涵養肝氣，疏泄正常，肝氣調達舒暢才能促進血液正常運行輸布、充筋養目，并供給各臟腑經絡所需營養精微。就癌病而言，手術作為癌病的重要治療方式，罹患惡性腫瘤的育齡期女性在手術時亦是耗氣傷血的過程；放療、化療在殺傷腫瘤細胞的同時亦會對正常組織、細胞產生很強的殺傷作用，尤其是對骨髓造血細胞損害嚴重，導致骨髓抑制，白細胞、血紅蛋白、血小板等減少而出現乏力、頭暈、心悸等氣血兩虛的癥狀；嚴重的消化道反應進一步損傷脾胃受納、運化水谷精微的功能，導致氣血生化乏源。陳建平教授基于“肝體陰而用陽”的生理特點，認為肝氣之疏泄功能正常必須建立在肝主藏血正常的基礎之上，藏血充足，則血能養肝，從而發揮正常的疏泄功能，調暢氣機，調暢氣血[8]。

育齡期女性以肝為先天，肝為風木之臟，與五臟密切相關，肝之氣血功能失調，氣虛、血虛、氣滯、血瘀互為因果并兼夾為害，甚則損及其他臟腑。肺主氣，司呼吸，朝百脈，調節全身之氣，肝肺共同調節人體一身氣機和氣血，就五行屬性而言，肺屬金，肝屬木，二者相克相乘(侮)，木和則金清，金伐則木榮；心主血，肝藏血，心肝兩臟相互配合，在氣的推動下共同維持血液在脈管中正常運行、分布，心主神明，精神之所舍，肝主疏泄，調暢情志，精神、情志均以血液為物質基礎，故心肝兩臟共同調節人體的精神、情志；脾主運化，運化得健有賴于肝氣的調達，脾主生血、統血，為肝主藏血提供物質基礎；腎藏精，肝藏血，腎為肝之母，母子相生，肝腎同源，精血互生，腎精有賴于肝血化精以充養，肝血依賴腎精以滋養生化，二者相輔相成，互資互用。抗腫瘤治療如化療、內分泌治療等可對女性生殖系統產生不同程度的影響，如女性卵巢對化療敏感，化療藥物可致育齡期女性性腺破壞而出現卵巢早衰，臨床表現為月經紊亂、閉經、不孕、骨質疏松、更年期綜合征和性功能障礙[9]。卵巢功能損傷的發生發展與腎密切相關，乙癸同源，肝腎相生，相關研究證實化療源性卵巢功能損傷的病機特點為腎精虧虛、陰血不足、肝郁血瘀[10]，治療法則亦是肝腎同治。因此，基于五臟相關理論，結合肝體陰而用陽之生理特點，調節肝氣、肝血使其平衡調和是育齡期女性惡性腫瘤患者治療之關鍵。

4 從肝論治育齡期女性惡性腫瘤

4.1 柔養肝體 調暢肝用傳統治肝之法，包括養肝血、柔肝體、疏肝氣，基于氣血相依理論，三者環環相扣，互為因果循環。肝得所養，肝血充沛，則肝體柔和，氣機舒暢；肝氣條達，氣行血行，血液循行有常則不易產生瘀血、痰濁等病理產物。育齡期女性腫瘤患者因其特殊的生理病理特點，從肝論治當三者兼顧，養肝之法可分為直接養肝法和間接養肝法，直接養肝法即運用養肝血類中藥如當歸、雞血藤、熟地黃、枸杞子等補血養血，柔養肝體。間接養肝法源于《素問·臟氣法時論》五臟苦欲補瀉之說“肝苦急，急食甘以緩之”，甘味能實脾、補脾，扶土抑木故甘能緩肝急，又因酸味能入肝，甘酸之品合用能化陰，血為陰液，因此，養肝之法亦可用酸甘化陰法，藥用如山萸肉、女貞子、墨旱蓮、炙甘草、白芍、大棗等。柔肝代表藥物如白芍；疏肝藥物如柴胡、香附、青皮、香櫞、佛手、郁金等。沈敏鶴教授從肝辨治腫瘤臨床用藥以甘、辛、苦為主，甘能緩能補，辛能散能行，苦能燥濕降瀉，體現以理氣、行氣為第一要旨[11]。

育齡期女性腫瘤患者在肝之病理上易出現肝氣郁結、氣機郁滯，臨床多表現為氣郁癥狀如情緒低落、緊張、焦慮、抑郁、憂郁脆弱等。許多實驗研究證實，疏肝理氣法在腫瘤編輯重塑的過程中、調控基因及蛋白表達均起著重要的作用，疏肝理氣藥物在預防腫瘤發生及轉移方面均有較好的作用[12]。有調查研究發現，對氣郁體質的干預，中藥方面以柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散、越鞠丸等為主要方劑辨證加減治療，其中尤其對柴胡疏肝散的應用較多[13]。相關動物研究亦發現逍遙散可通過調節NOS水平改善動物的抑郁狀態[14]。焦中華教授將柴胡疏肝散化裁而得疏肝解郁化積方，從肝論治腫瘤相關性抑郁療效良好[15]。因此對育齡期女性惡性腫瘤患者治療方劑選擇以柴胡類方為主，如柴胡疏肝散、逍遙散、小柴胡湯、四逆散等。

4.2 五臟平調 以和為貴近年來隨著對腫瘤疾病認識的不斷深入，惡性腫瘤被視為一種慢性病的觀點逐漸被認同和接受，以靶向治療為代表的高選擇性精準治療更是開啟了晚期惡性腫瘤治療的新時代。以女性常見的惡性腫瘤卵巢癌為例，PARP抑制劑奧拉帕利已批準用于鉑敏感的復發性卵巢癌或BRCA突變晚期卵巢癌一線維持治療，SOLO-1研究結果顯示奧拉帕利使患者的無進展生存期顯著延長，疾病進展或死亡風險降低了70%，60%的患者在長達3年的時間內無疾病進展。但國內有學者研究發現，使用奧拉帕利后有83.33%的患者出現不良事件，50%患者出現3～4級嚴重不良事件，16.67%的患者因不良事件藥物減量，11.11%的患者永久停藥[16]。可見，患者生存期延長是伴隨著較高的嚴重不良事件發生率。此外，仍有很大一部分患者并不適合靶向治療或不能從靶向治療中獲益，因此，在抗癌治療延長患者生存期的同時應盡可能減輕抗癌藥物的不良反應，最大限度地提高患者生活質量，尋求“以和為貴”的帶瘤生存方案而不是過分追求殺死癌細胞。

育齡期女性因其特殊的生理病理特點，其肝經易受情志、痰飲、濕濁、瘀血等侵犯以致壅塞不通，出現木郁土壅、肝木怒張、相火妄動等病理變化，惡性腫瘤患者或本已正虛，或經歷多種抗癌治療方案后導致正氣虛損，若過用清熱、活血、攻伐消法則恐更傷正氣；體內邪實仍在，若純用溫法、補法則恐癌毒復勝，循經走竄，甚則侵犯他臟，入腦犯腎蝕骨而成惡癥。故治癌之病，非一味清熱解毒，或堆砌滋補，基于五臟相關理論，視病情輕重緩急、癌邪與正氣之盛衰，在從肝論治的同時還應在辨證論治的基礎上綜合運用其它治法如培本扶正、化痰行瘀、清熱解毒、攻邪抗癌等治療方法，即堅持從肝論治的同時，亦需重視兼顧他臟的調護，調和氣機、調暢氣血，這些治則治法之間均蘊含著一種平衡性，此即“和法”之意，使臟腑陰陽氣血之盛衰、表里寒熱虛實之雜病均歸于平復，機體總體達到緩和疏解。有學者運用柴胡劑從肝論治惡性腫瘤，采用“和法”調節肝氣，有效地改善了惡性腫瘤患者的臨床癥狀，起到了預防腫瘤復發或轉移，提高生存質量的作用[17]。柴可群教授從肝論治惡性腫瘤提出清肝八要，即補養血，平陰陽，調氣機，祛濕熱，通肝經，利膽氣，化瘀郁，解癌毒，間者并行、甚者獨行[18]，提出培本、化痰、解郁抗癌三法治療惡性腫瘤，重視“先后天之本不足、痰、情志失調”3個致病因素[19]。經過綜合辨證治療，最終使陰陽趨于平衡，氣血運行調暢，最大限度地減輕現代醫學治療手段造成的不良反應，提高患者的生活質量，延長生存期。

此外，在臨床診療過程中應多傾聽，多一些耐心和鼓勵，對現代醫學治療手段可能出現的育齡期女性特有的不良作用如月經紊亂、藥物性閉經、去勢治療導致圍絕經綜合征提前出現等情況進行告知，注意對患者的心理疏導，鼓勵其調整心態，學會管理、控制情緒，以積極的心態面對疾病，在治療間歇期適當運動，病情穩定期參加力所能及的活動或工作，保持心情愉悅有利于肝氣調暢，氣血和調。

5 結語

惡性腫瘤傳統的治療方式包括手術、化療、放療，近年來興起的分子靶向治療、內分泌治療、生物免疫治療、介入治療等很大程度上提高了惡性腫瘤治療的有效率，能顯著延長患者生存期，但是這些進展仍不足以消除人們對惡性腫瘤的恐懼，不論是傳統治療方式還是新興治療手段都會出現全身多系統的不良事件。育齡期女性因其特殊病理生理特點，肝的作用在育齡期女性中占有重要的地位，肝失疏泄、肝血不足、氣血失和貫穿于育齡期惡性腫瘤患者整個疾病發生、發展、治療、預后的全過程。從肝論治法即是根據育齡期女性這一特點，從肝著手，綜合治療，使氣血調暢、五臟平調，衷中參西，減輕現代醫學治療對育齡期女性惡性腫瘤患者的不良反應，充分發揮中醫藥在腫瘤治療中的獨特優勢，該治法應協同其他治法作為全程介入治療育齡期女性惡性腫瘤的基本方法，綜合辨證治療，恰當配合其他治法是治療腫瘤的關鍵。從肝論治法在理論和實踐中完善和發展了惡性腫瘤的治療方法，尤其為育齡期女性惡性腫瘤患者的中醫藥治療提供了思路，豐富其治療手段。