基于肺與大腸相表里理論淺談糖尿病與結腸癌的關系*

萬雪影 劉瑤萍 何燕銘※ 楊宏杰△

罹患糖尿病的人口數量呈逐年上升趨勢，而癌癥更是當今世界嚴重危害人類生命健康的一種疾病，發病率逐年升高，結腸癌是其中之一。許多研究證明，糖尿病和大腸癌的發病有著密不可分的聯系，糖尿病有升高癌癥患病率的風險，并成為其獨立危險因子之一[1]。余中貴等[2]的研究表明，糖尿病與大腸癌的分化程度，病理組織類型上可能并無明顯相關性，但另有研究表明，糖尿病與結直腸癌腫瘤分期明顯相關[3]。不可否認的是糖尿病確實是結腸癌發病的相關危險因素。糖尿病，即中醫學的消渴病，其“上消”的發病離不開肺宣發肅降、通調水道的功能，許多醫家基于“肺與大腸相表里”這一理論也作出了大量研究，認為不管是中醫學還是現代醫學，肺與大腸在生理病理上形成密不可分的聯系。肺的功能失調，亦會引起腸道功能紊亂，進而逐漸發展為大腸癌。

1 簡介

1.1 糖尿病糖尿病是胰島素絕對或相對分泌不足和(或)胰島素利用障礙引起的碳水化合物、蛋白質、脂肪代謝紊亂性疾病，實驗室檢查可表現為血清血糖升高、糖尿、葡萄糖耐量減低以及胰島素釋放試驗異常等。糖尿病是一種多發病，其患病率在2013年就已達到10.4%[4]。消渴病，最早見于《黃帝內經》，其將本病歸屬為“消渴”范疇，是由體質因素、憂思郁怒、外感邪毒、勞倦損傷、嗜食等多種因素所致。《靈樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。其中尤以陰虛體質最易罹患。長期過度的精神刺激，如郁怒傷肝，久而化熱，火熱內燔消灼肺胃陰津而發為消渴，正如《臨證醫案指南·三消》說“心境愁欲，內火自燃，乃消證大病”。《素問·奇病論》：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”，認為飲食不節，損傷脾胃，致脾胃運化失職，積熱內蘊，化燥傷津，消谷耗液，則易發為消渴。《外臺秘要·消渴消中》：“房勞過度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”，認為勞欲過度，亦是引起消渴的病因。《黃帝內經》根據病機及癥狀的不同，還有消癉、肺消、膈消、消中等名稱的記載，《素問·氣厥論》認為“心移寒于肺，肺消者，飲一溲二”，寒主收引，肺為寒束，失宣肅之功，不能布化宣散氣血津液于四臟及全身，而使水津直趨于下，發為“肺消”。本病病機一般認為以陰虛為本，燥熱為標，是以燥熱陰傷、肺不布津而成上消，燥熱所傷、胃火熾盛而成中消，腎陰虧虛、虛火內生而成下消，或兼有陽虛之證。消渴日久，則易發生陰損及陽，陰陽俱虛及病久入絡，引起血脈瘀滯。血瘀是消渴病的重要病機之一，也是結腸癌發病的關鍵。

1.2 結腸癌結腸癌是常見的發生于結腸部位的消化系統惡性腫瘤，全球發病率位于第3[5]。結腸癌至中晚期主要以腹痛、腸梗阻、貧血為主要臨床表現[6]。結腸癌并非中醫病名，古代文獻中也無“結腸癌”病名的記載，而是根據其臨床癥狀及體征，將其歸納為“腸風”“腸蕈”“臟毒”“鎖肛痔”等[7]，其相關論述亦散見于“腸積”“積聚”“癥瘕”“下痢”等病證中。中醫學理論認為結腸癌是因其臟腑組織發生異常增生形成，以排便習慣、糞便性狀改變，腹痛，肛門墜痛，里急后重，甚至腹內結塊，體型消瘦等為主要臨床表現。結腸癌的病位在腸，與脾胃密切相關，發病多由于正氣內虛、感受邪毒、情志怫郁、飲食損傷、宿有舊疾等因素，使臟腑功能失調，氣血津液運行失常，產生氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等病理變化，并蘊結于臟腑組織，相互搏結，日久積漸而成的一類惡性疾病。《類證治裁·郁證》中記載“七情內起之郁，始而傷氣，繼必傷血”，七情郁結，久而導致氣滯血瘀，或氣不布津，久則津凝成痰，血瘀，痰濁互結，漸而成塊。《讀醫隨筆·承制生化論》載有“氣虛不足以推血，則血必有瘀”，說明正氣虧虛，易致血瘀，而脾失健運，不能升清化濁，敷布運化水濕，則痰濕內生。正如《醫宗必讀·痰飲》所說：“脾土虛弱清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”。《醫宗必讀·積聚》說：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，久病體衰，正氣虧虛，而致血瘀。正氣內虛，臟腑陰陽氣血失調，則是罹患此病的主要病理基礎。此病多為本虛標實，本虛以脾腎雙虧，肝腎陰虛為多見，標實以濕熱、瘀毒多見。正如裴正學教授所認為的大腸癌的發病之本為脾腎虧虛，正氣不足，以濕邪、熱毒、瘀滯為標[8]。

糖尿病與結腸癌的病因均包括稟賦不足、飲食失節、情志失調、勞欲損傷，兩者均可與氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等病理變化相關。孟曉嶸等[9]研究認為痰濕質、血瘀質、氣郁質可能是糖尿病合并腫瘤的易感因素。在現代研究中，中心性肥胖、體力活動缺乏、飲食中低纖維素精碳水化合物，三者為糖尿病與結腸癌共同的危險因素。孫小莉等[10]對寶雞地區80例患者病史資料進行分析，得出糖尿病、高血壓病、結腸癌家族史及低膳食纖維飲食是當地結腸癌患病的主要風險因素。據美國WebMD醫學新聞網報道顯示，糖尿病患者的大腸癌癌前病變(腺癌)風險可能會增加，硏究人員比較278位糖尿病患者與相同例數的非糖尿病患者的大腸鏡檢査結果發現,有29%的糖尿病患者至少有一顆腺瘤；無糖尿病者是21%，糖尿病患者的腺瘤數目也較非糖尿病患者多，而且多為末期的腺瘤，但并未說明糖尿病會造成或直接引起腺瘤生長或大腸癌[11]。邵琦等[12]研究結論也支持糖尿病患者發生結直腸癌的危險性比非糖尿病患者大。邱俊霖等[13]認為糖尿病增加結腸癌發生風險可能與胰島素及胰島素生長因子1和晚期糖基化終產物受體及其配體有關。高糖環境會誘導結腸癌上皮-間質轉化并導致結腸癌細胞的轉化、增殖、遷移和侵襲[14]，李黎等[15]認為糖尿病會導致腫瘤的發生，對胰腺癌、肝癌、大腸癌影響最大，主要與高血糖對能量代謝的影響及對DNA的氧化損傷、胰島素及胰島素樣生長因子、血管內皮生長因子、轉化生長因子、降糖藥物等相關。陳靜等[16]認為腸道菌群失調亦會導致代謝異常的發生，從而引起糖尿病的發病。

1.3 肺與大腸相表里的理論研究“肺與大腸相表里”這一理論源于先秦時期《黃帝內經》中“臟腑相合”的觀點。《諸病源候論》中也載有“大腸為腑主表，肺為臟主里”的表述。中醫學認為，此理論主要表現在4個方面：①氣機升降運動[17]。肺氣肅降與大腸傳導之間相互為用。肺氣清肅下降，氣機調暢，并布散津液，能促進大腸的傳導，并有利于糟粕的排出，大腸傳導正常，糟粕下行，亦有利于肺氣的肅降，兩者協調配合，使肺主呼吸及大腸傳導的機能均歸正常。肺與大腸在病變時亦可相互影響。②氣血津液代謝。肺“通調水道，下輸膀胱，水津四布”，大腸“傳道之官，變化出焉”，肺氣宣發，布津于大腸，“河道不枯，舟能行之”，促使排便通暢。③經脈絡屬。《靈樞·經脈》中記載“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆，絡肺，下膈屬大腸”，可以看出，手陽明大腸經與手太陰肺經通過經脈相互絡屬，表里相通，此外，肺與大腸還通過絡脈、經別、六合加強體表及體內相互聯系，并在循環路徑上相互貫通。④陰陽學說。表里即為陰陽的一種表現形式，陰陽表里對立統一[18]。二者在生理上互有影響，在病理上也相互聯系，臨床常見肺病治腸，腸病治肺，肺腸同治等治法治則。現代研究證實，肺腸組織均來源于胚胎原始消化管的內胚層、兩者擁有共同的黏膜免疫系統、肺腸病理上發病的相關性包括組織形態和生化指標的改變、微生態菌群變化的同步性等方面,由此進一步證實了肺腸表里相關的科學性[19]。

2 討論

基于“肺與大腸相表里”這一理論，兩者在中西醫治療上也具有相關性，尤其在中醫中藥治療方面具有許多相同的治療方法。從補肺益氣、宣降肺氣、清肺潤燥等方面都可達到以肺治腸的功效。

2.1 補肺益氣消渴病中的上消，病位主要在肺，肺氣虧虛，則肺宣發肅降功能失常，水液代謝紊亂，以致津傷，引起消渴。郭軍鋒等[20]研究中，證實在《中醫方劑大辭典精選本》中消渴病的治療藥物多用到補虛藥，藥物歸經中，歸于肺經者也最多。肺主皮毛，肺氣虧虛，無力布輸氣血津液于皮毛以濡養之，法當補肺益氣。胡恒昶[21]從肺論治糖尿病性皮膚瘙癢癥，用補脾益肺之參苓白術散來治療肺氣虧虛證型的皮膚瘙癢癥。正氣虧虛是結腸癌發生發展的基礎，補虛類藥物在治療結腸癌過程中可以通過扶正固本以抵御病邪。有研究表明，結腸癌的中藥治療中，補虛類藥物位居第一[22]，其中以黃芪及參類的使用頻次最高[23]。在臧明泉等[24]的論述中，許多名中醫及專家從“肺與大腸相表里”著手，闡述了從肺論治大腸癌的思路，認為眾多名家防治大腸癌經驗的核心為補肺氣、潤肺津、宣肺條達、肅肺暢通。

2.2 宣降肺氣肺氣宣降，是指肺氣向上向外宣發與向下向內肅降的運動。肺氣宣發肅降功能體現在肺能布散氣與津液的作用。肺失肅降，津失輸布，或肺之燥熱移于大腸，大腸傳導失職而致便秘，治以宣肺降濁，潤腸通便，王志強等[25]用清氣化痰丸來宣肺降濁治療消渴因肺失宣降引起的便秘。大腸傳導糟粕功能的正常運轉,一方面需要肺氣宣發肅降,使氣機暢達,大腸才能傳導糟粕有力;另一方面肺通調水道,布散津液,使大腸濡潤而不燥結。郭琳[26]使用三子養親湯加味治療糖尿病胃輕癱取得較好臨床療效，且在改善患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白方面均優于枸櫞酸莫沙比利片組。三子養親湯以肺調氣，肺主一身之氣，肺氣以宣發肅降為基本運行形式，可調節全身氣機，助脾胃升降，使脾胃運化復常，從而取效。肺和大腸生理病理上緊密相關,大腸相關病變受肺宣發肅降功能的影響,即可以通過治肺以治大腸癌,或以治肺之藥治大腸病變。肺失肅降，則氣機調暢失利，水液代謝失常，大腸傳導失司，易致濕、瘀、毒積聚，繼而發為腸癌。陳玉超教授在臨床治療大腸癌時，提倡“提壺揭蓋，宣肺順腸”，善用化痰止咳平喘之藥宣肅肺氣，使大腸腑氣通暢，從而大便通利[27]。朱惠蓉運用“以通為用”的理論指導，來治療大腸癌患者的臨床癥狀，包括通有形之積，通無形之聚，通情志之郁[28]。而通法可以刺激胃腸蠕動，促進血液循環，改善腸道局部環境，以達到改善腸道功能紊亂的目的。機體的水液代謝，亦有賴于肺氣的宣發肅降。從肺論治大腸癌的關鍵在于肺氣的宣發肅降及通調水道等功能的正常運轉。

2.3 清肺潤燥消渴病雖有肺胃腎的不同，但臨床常常互相影響。肺燥津傷，津液失于敷布，則脾胃不得濡養，腎精不得滋助；脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰，腎陰不足則陰虛火旺，亦可上灼肺胃，終致肺燥微熱腎虛，故《醫學心悟·三消》說“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”“治下消者，宜滋其腎，兼補其肺”。上消病位主在肺，臨床則多見口渴多飲，口舌干燥，尿量頻多，煩熱多汗，治療上常用消渴方加減，本方清熱降火，生津止渴，適用于消渴肺熱津傷之證。中草藥紫菀有化痰潤肺的功效，臨床上常用來治療與肺相關的病證，而在楊映映等[29]研究中則證明高于20 mg/ml的蜜炙紫菀水煎劑能抑制大腸癌LoVo細胞增值，說明臨床以肺治腸的可行性。魏蒙蒙等[30]認為扶正中藥、清熱解毒中藥、活血祛瘀中藥、利濕化痰中藥、軟堅散結中藥對結腸癌治療起重要作用，其中歸類于清熱解毒中藥中的天花粉具有清熱瀉火，生津止渴的作用，常用于消渴病中陰虛口干患者的治療。

除上訴相關治法以外，在糖尿病與結腸癌共同的治法中還有健脾益腎。許多醫家認為在張仲景的《金匱要略》中使用腎氣丸的變劑瓜蔞瞿麥丸可以用來治療苦于口渴不解的消渴病患者。方中以附子、山藥、茯苓溫腎健脾為君藥，配以生津潤燥之瓜蔞根、利水消腫之瞿麥，以達到溫腎健脾利水、潤燥生津止渴的作用[31]。而對于糖尿病腎病的治療，更是較多使用健脾補腎的治法。呂樹泉等[32]對糖尿病腎病的辨證分型其中就有脾腎氣虛證，使用健脾固腎湯以健脾補腎，澀精利水，從而取得良效。癌病的病理屬性總屬本虛標實，不同癌病其病機上又各有特點，結腸癌的本虛則以脾腎雙虧，肝腎陰虛為多見。魏聰等[33]認為正氣虛乏，脾腎兩虧為惡性腫瘤的發病之本，在治療上提出健脾補腎以治其本的治法，從而使“養正積自除”。而在西藥治療中，口服降糖藥物與惡性腫瘤的關系，也成為目前研究熱點。二甲雙胍作為2型糖尿病治療的一線用藥，許多研究都證明二甲雙胍可降低糖尿病患者癌癥發生的風險，且對結腸癌的生存及預后也有影響，Fransgaard等[34]在長期隨訪觀察中發現二者合并發病的患者在術后口服二甲雙胍與其他降糖方案相比，總病死率下降15%。也有學者發現，二甲雙胍可以增強化療藥的療效，發揮抗結腸癌的作用，而關于其作用的具體機制，目前并未明確[35]。

3 結論

糖尿病與結腸癌具有共同的致病因素及危險因素，且臨床合并發病較多，糖尿病是結腸癌發病的重要危險因素，一項觀察型研究分析表明，患有糖尿病的女性，其后代中患兒童惡性腫瘤的風險顯著升高[36]，有學者通過對結直腸癌合并糖尿病患者的生存分析表明糖尿病會降低結腸癌的生存率并能增加其復發風險[37]，糖尿病也對結腸癌的治療及預后有一定影響，一項Meta分析表明，兩者合并發病的患者全因病死率和無病生存期較未患有糖尿病的結直腸癌患者差，認為非癌癥的死亡原因可能預后更差[38]，具體機制仍需進一步研究。而中醫理論認為消渴病是一種累及多個臟腑的疾病，病久則易影響氣血的正常運行，且陰虛內熱，耗傷津液，使氣血運行不暢致血脈瘀滯，可并發多種并發癥。通過“肺與大腸相表里”這一理論，應用以肺治腸的治法，可改善結腸癌患者臨床癥狀，亦可通過改善糖尿病來降低結腸癌的發生。上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院在治療糖尿病合并結腸癌患者時，常予黃芪、靈芝、烏梅、女貞子等為主方，加減補肺、宣肺或潤肺之品。黃芪補益元氣，為補氣之要藥，為治療氣虛的關鍵所在，且兼能固表生津；靈芝補氣安神；女貞子扶正補虛，助君藥加強補氣之作用；烏梅生津止渴，其酸澀之性，又能“以酸化甘”，為諸藥之先導，又能引諸藥歸經。四藥相伍，共奏益氣生津之功效。不僅能改善糖尿病患者血糖及其并發癥情況，也能減輕結腸癌相關的臨床表現，但對其預后未進行進一步的隨訪及觀察。肺氣的宣發肅降及通調水道功能的正常運轉，可促進大腸功能的正常運行，臨床亦有很多治肺經典方劑應用于結腸癌的治療。而消渴的發病本身與肺相關，在治療上也常從肺論治，或清肺潤燥或補益肺氣。從中醫整體觀念的思想來看，從肺論治對糖尿病及結腸癌的治療均有重要意義。在此理論基礎上，可進行更深入的研究，為臨床推廣中醫藥治療該病提供更有利的基礎。