三層四維五體考核評價體系優化推拿技能操作之構想*

李忠正 席 強 杜 凱 翟 偉 李 丹 徐 立 郭 義

推拿學是中醫學中實踐性較強的學科，推拿技能操作又是其中的重點和難點[1]。如何檢驗推拿教學效果和評判學生對推拿操作的掌握情況，推拿操作考核無疑是一個重要手段。目前，中醫藥行業推拿學科多數相關規劃教材中并未附錄推拿技能操作的考核評價體系，一些推拿實訓教程中附錄了考核表，但考核指標過于籠統，無法客觀、量化評價學生臨床技能水平。

以“推拿”和“考核”為主題詞查閱中國知網，僅篩選出相關文獻20余篇，多偏于推拿手法考核方面[2-4]。目前推拿操作考核評價方式主要存在以下兩方面問題。①對于推拿技能考核評價多聚焦技術層面，考核關注角度多是手法的外形和內涵，考評結果無法體現“全方位”育人對于學生人文關懷、職業素養的培養情況，欠缺對于學生應對臨床的狀態及能力評價，不利于學生培養、教學改進、學科發展。②推拿技能結果評定多來源于教師，欠缺從醫患兩個角度多個維度對學生技能進行評價，評價結果不夠全面客觀。中國針灸學會主辦的每2年舉行一次的全國針灸推拿臨床技能大賽是行業內具有一定影響力的考查針推技能的大賽，其中學生組以及留學生組半決賽和決賽都涉及推拿內容，其操作考核表評分細則非常詳細(見表1)，但多是細化了手法操作動作要領和注意事項，并未關注學生手法操作過程中的人文元素和臨床實際，雖然有可能專家評委評判時參考了學生在這些方面的表現，但是并未體現在考核表中，勢必會造成評判標準的不統一，評判結果的不確定性。

表1 2018年全國中醫藥院校針灸推拿臨床技能大賽學生組及留學生組決賽推拿技能考核表(部分)

推拿學技能操作主要包括功法、手法以及病證治療3個部分，每一個部分都有其自身特點，依據推拿學科技能操作特點，遵循相關領域指標體系建立方法原則，建立一套科學、合理而有效的推拿操作考核評價體系勢在必行。建立一種推拿技能操作多維度評價考核體系，旨在能夠從推拿技能操作本身、學生在模擬臨床操作過程中的應對表現、過程中對于受術者體現的人文關懷以及職業素養、操作后受術者的具體感受等方面考評并體現學生推拿技能的應用水平、醫生的臨床水平、醫者的道德水平，并根據考評結果優化推拿學科的教學內容、方式和方法，力求從技術、能力、素養3個層面精準育人，最終達到培養德智體美全面發展的推拿臨床工作者。筆者從事推拿一線教學工作多年，并連續三屆參與全國中醫藥院校臨床技能大賽相關工作，對推拿技能操作考核評價有幾點自己的思考，請同仁批評指正。

1 結合推拿學科本身特點 確立推拿操作考核評價體系的評價維度——四維度

推拿是一門操作實踐性極強的中醫外治療法，應該從多維度進行評價[1]。評價維度應該主要圍繞術者和受術者兩個主體展開。從術者角度看，應該重點考評推拿操作技術本身，即推拿操作的動作要領，手法操作本身的準確性，這一評價維度我們可以稱為技術評價；術者推拿操作過程中除了要注意基本技術要求外，還要調整好姿勢、呼吸以及用力等準備動作，這也是保證操作效果的重要內容，我們稱之為狀態評價；從受術者角度看，作為被操作者和直接體驗者，受術者的直觀感覺亦可作為考核評價的一個方面，稱之為體驗評價；除此之外，兩者之間的情感互動主要體現在術者對受術者的人文關懷以及術者職業素養兩個方面，稱之為思政評價。

1.1 技術評價技術評價只關注推拿操作技能本身，推拿的每一個功式、每一個手法、每一個操作程序都有明確的動作要領和注意事項。“一分功夫，一分療效”，操作質量的優劣是判定推拿防治疾病療效的關鍵因素之一，這些特定的技巧和規范化的動作就是技術評價的重要內容。要根據教材中有關操作的具體要求，細化每個動作的操作要領，例如，法最主要的動作要領就是前臂的推旋帶動腕關節的屈伸，技術評價維度的評價點就是前臂和腕關節的聯合運動。

1.2 狀態評價推拿操作時的狀態就是術者的整體外在表現，這其實是一種“治神”的過程，好的手法形神兼備[5]。“治神”涉及正確的操作姿勢、自然正常的呼吸以及術者意念調節等。要注意術者的手法、身法、步法的協調一致，尤其是要選擇既能持續操作而又不容易感覺疲勞的姿勢和步態，動作變換是否自然協調，操作順序是否主次分明，層次清晰，還要觀察術者呼吸是否自然，平穩。狀態評價更像是一種整體印象，評價者的評價角度具有不確定性。

1.3 體驗評價受術者是推拿操作的直接感受者，應該將這種最直觀的操作感覺作為評價內容融入考核評價中。受術者可以從操作體驗和情感體驗等多個方面對術者的操作給予評判。亦可設置整體體驗感覺評分表，在一個分數范圍內受術者給予評分。

1.4 思政評價思政入課堂是新時代高等教育的總體要求，也是高校人才培養方案改革的鮮明方向。技能考核評價過程中必須要融入思政元素，也是檢驗課程思政育人成效的重要途徑。推拿技能操作考評要具有創新性，要體現素質教育的要求和特點[6]。推拿操作時思政元素主要包括術者的職業素養以及術者對受術者的人文關懷2個方面。作為醫生，著裝是否合理，儀表儀態是否端莊，是否注意衛生，是否合理使用治療巾，是否在操作過程中密切觀察患者的反應等。推拿是一種最能體現人文關懷的治療手段，要注意與受術者適當的交流，詢問其是否有對手法的不適感以及其他反應等。

2 圍繞具體評價維度 設計推拿操作考核評價體系的指標——三層次

推拿操作考核評價體系各維度的考核指標應從3個層次展開，①應該確立考核指標內容，按照注重基礎、突出能力、全面兼顧、強調重點的原則明確各維度考核指標。指標內容力求反映每個學生操作能力的真實水平，避免因一個方面的操作失誤而致考核結果有太多偶然性；②制定指標評分細則，評分細則應該主要依據推拿學教材中相關教學內容和教學要求制定，雖然很難全部采用量化指標對推拿操作進行評判，但是作為考核體系的核心部分，評分細則的制定必須遵循合理、科學原則，可以參照中醫執業醫師資格考試推拿大綱和針灸推拿臨床技能大賽評分要求加以制定，以期更貼近臨床實際；③確定指標得分系數，驗證信度和效度，推拿技能操作考核評價體系根據不同操作內容或同一操作內容不同技術環節的重要性和操作難易程度給予不同權重即得分系數。不同的動作，難度系數不一樣，這就像一些體育項目如體操、跳水等打分項目，要依據動作難度程度賦予不同的分值。

推拿作為一種技能操作，既是一種技術，從另一個角度看又具有藝術性，所以可以參照兼具技術性和藝術性的體育項目如花游、體操等打分方式，分別安排技術呈現(技術評價)評委和藝術表現(狀態評價)評委，具體評判打分時，可采用多位評委從不同的評價維度參照評分細則給予賦分，從不同的角度反映推拿技能操作水平[7]。以推拿手法——法為例，考核表設計雛形見表2。

表2 法操作多維度考核評價表設計稿

表2 法操作多維度考核評價表設計稿

三層次四維度 指標內容評分細則得分系數評判方式技術評價(50%)評委一手法姿式(15%)基本動作(30%)頻率(5%)屈肘120°～140°,前臂與體表角度45°0.04是/否沉肩,肘部距胸壁約一虎口距離0.04是/否以第五掌指關節背側凸起附近作為吸定點0.04是/否示、中、無名指和小指掌指關節屈曲幅度逐漸增加0.03是/否前臂的推旋帶動腕關節屈伸0.20賦分腕關節屈伸幅度應達到120°0.100賦分120～160次/min0.05賦分狀態評價(25%)評委二體位(10%)呼吸(10%)意念(5%)適宜的身體姿勢和步態0.05是/否身法、步法協調一致0.05是/否呼吸自然平穩0.100是/否精神集中,態度端正0.05是/否思政評價(20%)評委三職業素養(10%)人文關懷(10%)著裝及儀表儀態端莊0.05是/否合理使用治療巾0.05是/否密切注意受術者反應0.05是/否與受術者溝通交流0.05是/否體驗評價(5%)受術者操作體驗(5%)自身直觀感覺———舒適度、體驗感0.05賦分

3 考核評價體系的設計和完善應充分調研 形成共識 力求標準化 規范化——五主體

對推拿技能考核來說，指標體系的建立是最核心的內容。目前國內無操作評價通用考核表，建立統一的評價標準是提高推拿操作質量評價的重要途徑[8]。考核評價體系中指標內容、評分細則以及得分系數的確立要有據可依，要具有可行性、推廣價值，因此要圍繞考評人和被考評人以及相關主體充分調研，參照各方面意見和建議，既有理論分析，也有專家共識，力爭構建標準化推拿技能考評指標體系，并能推廣應用在學生考評、職業考試、技能競賽等各種教學臨床評比活動中。指標體系的建立有相應的原則和方法，我們應該在已有教材或文獻中推拿技能考核表的基礎上，參照指標體系構建的方法原則，做好文獻搜集整理工作，初步制定考核評價體系；一個學科的發展需要專家學者的帶動，專家學者在本領域具有扎實的學識和獨特的見解，同樣廣大一線教師和推拿臨床醫生多年服務教學臨床，親力親為，經驗豐富，甚至有時直接就是考核表的制定者、考評人或被考評人，一定要充分征求和調研這些人員的意見和建議。學生是被考評主體，在被考評和作為受術模特過程中，是直接參與人，對考評內容和細則有最深和最直接的體會，調查學生的反饋意見，不但對優化考評體系有裨益，也會促進考評的順利開展，促進教學相長。推拿技能考評的最終目的是為了培養合格的醫學生，更好地服務臨床，服務患者，對臨床患者進行訪談，征集他們對于推拿操作所希望的感受和體驗，無疑將開闊我們對于考評體系的認識，豐富考評體系指標內容。①文獻整理：查閱并參考相關指標體系建立和推拿考評的專著文獻，結合推拿學科特點，初步制定考評指標體系。②專家研討：召集推拿領域的專家學者對指標體系進行研究討論，做出修改。③同行評議：在全國范圍內兄弟院校及附屬醫院范圍內發放調研問卷，涵蓋一線教師和醫師。④學生問卷：征集被考評對象—學生對于考評體系構建的意見建議。⑤患者訪談：利用推拿臨床優勢廣泛征集患者推拿治療的臨床體驗。

推拿考核評價體系初步構建后，還要在教學臨床實踐中開展多輪試用，反復驗證其指標的信度和效度。

4 總結

推拿技能考核評價體系構建是一個系統工程，需要遵循推拿本身學科特點。推拿技能包括功法習練、手法操作、治療程序等多個方面，指標體系的建立要兼顧各個部分內容，既能突出操作技術的考核核心地位，又能充分體現新時代高校醫學生素質培養的總體要求，因此，我們構想出“三層次-四維度-五主體”的優化推拿考評體系的總體思路(見圖1)，力求全面考慮，總體把握。各維度考核評價體系指標內容的確定是重中之重，也是能否科學合理全面地評價推拿技能操作的關鍵；難點主要是考核評價體系各指標的權重設置，對于調查問卷內容設計、發放、回收及數據準確統計有助于效度和信度的驗證。

圖1 推拿技能考核評價體系總體構建思路

推拿技能考核評價體系應該是一個開放體系，能夠在總體框架的基礎上根據考評內容做出相應的調整。推拿學中功法習練往往是個體展示，推拿手法考核有時也是在米袋上操作，這些考核沒有受術者，可以只采用技術評價和狀態評價兩個維度；手法操作于人體或者推拿病證治療考核時，可以采用三個維度或者四個維度，使考評結果更全面客觀。

推拿技能操作多維考核評價體系建立后，可以首先應用于中醫藥院校推拿學相關課程《推拿手法學》《推拿功法學》《推拿治療學》《小兒推拿學》等技能操作考核環節中，并在實踐過程中不斷驗證相關指標效度和信度，提升推拿技能考核評價水平，豐富優化考核方式，為相關涉及技能操作的課程考核提供一定的理論依據和借鑒經驗。

技能操作多維考核評價體系指標的建立，將有助于實現推拿學科技能實訓環節多元化、客觀化、系統化的成績評定，有助于引導學生重視技能操作，有助于提高實訓教學質量，在針灸推拿相關課程的技能操作、中醫執業醫師推拿技能考核、針推技能大賽等方面具有廣闊的應用前景。