基于問卷調查制定腦病科實習生臨床路徑帶教計劃*

梁發俊 胡徽星 張靜波 尹苗苗 鄭之俊 羅曉怡

臨床實習是醫學高等教育的重要組成部分，是醫學生職業生涯中的必經階段和必修環節，是醫學生由學校課堂學習邁向臨床工作的關鍵性階段，是醫學生將課本中的理論知識與臨床實踐相結合的重要手段。臨床實習的目的是鞏固醫學生的臨床專業理論知識、提升其應用及解決實際臨床問題的能力[1]。近十多年來，包括高等醫學院校在內的大專院校廣泛擴招，導致生源良莠不齊；醫患矛盾日益尖銳，導致實習生對臨床工作望而卻步；也有帶教老師責任心不強、帶教質量不高，實習生積極性被打擊；各級醫療機構對醫學專業人才學歷的要求也不斷提高，使得醫學生就業壓力不斷增大，導致越來越多的醫學生為了逃避嚴峻的形勢而重視考研、忽略臨床實習[2]。以上因素最終導致參加臨床實習的醫學生越來越少，即使是參加臨床實習，也不能全身心地投入到實習工作中，實習態度欠端正；而讀研的醫學生，由于其基礎理論和臨床技能薄弱，使其難以獨立勝任臨床工作。

安徽中醫藥大學第二附屬醫院是安徽中醫藥大學直屬附屬醫院和教學醫院，承擔中醫藥大學及省內其他大專院校醫學類本專科學生的實習、帶教任務；腦病六科是國家重點專科“腦病科”的組成科室之一，承擔腦血管病及其相關并發癥的診療和研究工作。腦病六科每年輪轉、帶教本專科實習生近100名，大多數本科實習生都計劃考研，專科實習生也計劃考“專升本”，在不同程度上影響了他們實習的積極性。為了提高學生的實習積極性，鞏固其理論知識、提高其臨床操作技能，腦病六科自制問卷調查表，在充分調研的基礎上制定了“腦病科實習生臨床路徑帶教計劃”和“腦病科實習生臨床路徑帶教表單”。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料參與調研的學生為2019年1月—2019年12月，在腦病六科實習的醫學生，為安徽中醫藥大學2015級中西醫結合專業、針灸專業本科生及2017級中西醫結合專業、針灸專業、推拿專業專科生，共79名。其中中西醫結合本科專業學生18名，其中男生11名，女生7名；針灸專業本科學生34名，其中男生21名，女生13名；中西醫結合專業專科學生15名，其中男生8名，女生7名；針灸專業專科學生9名，其中男生4名，女生5名；推拿專業專科學生3名，其中男生2名，女生1名。

1.2 自制問卷調查表本次調查所使用的問卷調查表，系腦病六科根據傳統臨床帶教內容，結合“安徽中醫藥大學實習鑒定本”中的考核內容，綜合整理后制定，所有的問題均為單選。問卷調查表主要包括三部分內容。第1部分是基礎理論知識，子項目包括中醫基礎理論、西醫基礎理論；第2部分是基礎操作技能，子項目包括中醫操作技能、西醫操作技能；第3部分是臨床業務能力，子項目包括醫患溝通能力培養(包含參加提高醫患溝通能力和技巧的小講座和參與醫患病情溝通談話兩方面)、參與每日早交班、早查房和業務查房、危重病人搶救、值班、疑難死亡醫案討論、大病歷書寫等。第1部分及第2部分每個子項目是必須執行的，調查問題是詢問該項目的執行時間及頻次。如：你認為中醫基礎理論的集體學習什么時間舉行最合適？供選擇的回答包括：①每天1次；②每周1次；③每周2次；④每2周1次。其他子項目的問題與此相同。第3部分臨床業務能力屬于提高類，各個子項目分層選擇。如：提高醫患溝通能力和技巧的小講座條目，問題是：你愿意參加嗎？如果選擇“不愿意”，則自動跳到下一個條目；如果選擇“愿意”，則繼續選擇參加的時間和頻次：①每天1次；②每周1次；③每周2次；④每2周1次。其他子項目的問題與此相同。

1.3 調查員資質調查員由腦病六科擁有高校教師資格證的主治醫師兼任，腦病六科符合該規則的主治醫師有6名。調查員同時負責實習生日常帶教工作，并統計問卷調查表的各項數據。

1.4 調查方法采用無記名方式調查。實習生入科后，由住院總醫師發放問卷調查表，每名實習生僅領取一張調查表，并告知實習生務必獨立完成該調查表，務必填寫真實想法。實習生各自完成調查表后，將調查表投入事先準備好的意見箱內。以1年為期限，約定2019年12月31日為最后調查時間，當天打開意見箱，由3名調查員流水作業，分別統計各項指標，另外3名調查員監督并復核。

1.5 統計學方法數據輸入 Excel表格，主要采用頻數統計。

2 結果

本次調查總共發放問卷79張，收回問卷79張。經過6名調查員的分析統計，各項指標結果如下。

2.1 基礎理論知識各子項目得票數在中醫基礎理論集體學習方面，選擇每天1次、每周1次和每周2次等高頻次學習的實習生共有73人，占全部實習生的92.41%。在西醫基礎理論集體學習方面，選擇每天1次、每周1次和每周2次的實習生共有64人，占全部實習生的81.01%。見表1。

表1 基礎理論知識各子項目得票 (名，%)

2.2 基礎操作技能各子項目得票數在中醫操作技能集體培訓方面，選擇每天1次、每周1次和每周2次等高頻次培訓的實習生共有71人，占全部實習生的89.87%。在西醫操作技能集體培訓方面，選擇每天1次、每周1次和每周2次的實習生共有68人，占全部實習生的86.08%。見表2。

表2 基礎操作技能各子項目得票數 (名，%)

2.3 臨床業務能力各子項目得票數在臨床業務能力培養方面，極少數實習生選擇了不愿意參加，大多數實習生則選擇了愿意參加。在各個子項目中，選擇不同頻次的實習生人數也各有不同。見表3。

表3 臨床業務能力各子項目得票數 (名，%)

3 討論

臨床實習是醫學教育的重要組成部分，而醫學教育的發展，又離不開醫學院校和教學醫院之間的密切聯系。臨床實習與課堂理論課是有很大不同的，此時的患者及其所患疾病就是課本，病房就是課堂。臨床實習既能夠檢驗課堂上所學到的理論知識，又能夠學習到課本上沒有的新知識。如何幫助實習生提高業務水平、提高人文素養[3]，提高醫學教學質量，為臨床儲備人才，是教學醫院和帶教老師的責任所在。

為了提高臨床實習帶教質量，很多醫學教育工作者和臨床醫師提出了諸多應對策略[4,5]。有醫學教育學者將臨床診療中的“臨床路徑”理念引入到實習生帶教過程中。研究發現，臨床路徑教學模式可以優化教學和實習過程，提高醫學生的臨床實踐能力[6,7]，接受臨床路徑教學模式的實習生的綜合能力測評明顯優于傳統帶教，實習生對綜合教學的滿意程度顯著高于傳統帶教[8]。作為醫學生實習載體的教學醫院，應該高度重視“三基”訓練，要根據實習生的不同專業及層次，對實習生進行分層訓練及分層考核[9],合理設計臨床實習計劃，制定臨床帶教管理制度，把握臨床實習的教學重點，落實帶教老師的責任[10]。而臨床帶教老師，也要重視教學學術理論的研究，確立教學學術思想[11]，善于整合課程[12]和帶教內容，對實習生的學業狀態進行動態地跟蹤評估，切實提高臨床帶教質量。

腦病六科在綜合分析目前醫學生臨床實習現狀的基礎上，擬定問卷調查表，充分調研實習生的實習訴求。問卷調查表各項數據表明，大多數的學生對臨床實習的訴求是理性、客觀的，反映出他們對臨床實習的態度是端正的。需要指出的是，在問卷調查表中，中醫基礎理論知識和中醫基礎操作技能集體培訓兩部分，選擇每天1次、每周1次和每周2次等高頻次學習的實習生總人數，分別明顯多于西醫基礎理論知識和西醫基礎操作技能集體培訓的人數，說明安徽中醫藥大學學生對學習中醫更感興趣；反向推導，可能也說明安徽中醫藥大學學生西醫基礎較為薄弱，但是可能又存在逃避進一步學習的現象。

在充分分析問卷調查表各項數據后，我們制定了“腦病科實習生臨床路徑帶教計劃”和“腦病科實習生臨床路徑帶教表單”(見表4)。該計劃基本涵蓋了學生在腦病六科實習期間所需要完成的各項實習任務，清晰、完整地反映了腦病科的臨床帶教內容，明確了實習目標，避免了帶教內容的遺漏和重復，明確規定了在某個時間段，實習生必須完成哪些實習任務，力求使臨床帶教過程標準化。接下來腦病六科將嚴格執行該帶教計劃，填寫臨床路徑帶教表單，觀察該計劃能否促使實習生理解和掌握腦病科常見病和多發病相關診療知識，能否提高其業務能力和實習效率。

表4 腦病科實習生臨床路徑帶教表單