足踇外翻的治療進展

韋禮永

【摘要】 足踇外翻是足部常見的一種畸形，常為兩側對稱性，多好發于女性，男女比例約為1∶15。足踇外翻畸形的發生主要有內因和外因兩大因素，治療包括非手術治療和手術治療。隨著醫療技術的不斷提高以及醫療設備的不斷更新，更多安全微創的新技術逐漸應用于足踇外翻的治療。

【關鍵詞】 足踇外翻 第1、2跖骨間角 第1跖趾關節外翻角

The Recent Advance in the Treatment of Hallux Valgus/WEI Liyong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（05）： -181

[Abstract] Hallux valgus is a common deformity of the foot， usually bilateral symmetry， and most commonly occurs in women， with a male to female ratio of about 1∶15. The occurrence of hallux valus deformity is mainly due to internal and external factors， and treatment includes non-surgical treatment and surgical treatment. With the continuous improvement of medical technology and updating of medical equipment， more safe minimally invasive technologies are gradually applied to the treatment of hallux valus.

[Key words] Hallux valgus IMA HAV

First-author’s address： The People’s Hospital of Hechi City， Guangxi， Hechi 547099， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.05.044

足踇外翻（hallux valgus）是指足踇趾向外傾斜大于生理角度的一種畸形，是足部常見的一種畸形，常為兩側對稱性，多好發于女性，的研究表明男女比例約為1︰15[1]。近年來，隨著人們對疾病認識的提高，因足踇外翻畸形而來院診治的患者也逐漸增多，本文對足踇外翻的治療進展進行綜述如下。

足踇外翻畸形的發生主要有內因和外因兩大因素，溫建民[2]進行流行病學調查結果表明其中遺傳因素最為明確，孫青剛等[3]調查顯示50%～90%的足踇外翻患者有家族遺傳史，第1跖楔關節傾斜增加、第1跖列過長、第1跖趾關節面外翻傾斜、脛后肌止點異常等足部骨性結構缺陷和解剖結構異常是導致足踇外翻的先天性因素[4]，而穿設計不合理的過緊高跟尖頭鞋則是導致足踇外翻發病的主要外因，Bonney等[5]報道穿鞋與足踇外翻畸形的發生率有明確相關性。

足踇外翻畸形的病理解剖學骨性改變主要包括踇趾外翻、第1跖骨內翻及第1跖趾關節半脫位。大部分足踇外翻患者，踇趾外翻是始發畸形，而第1跖骨內翻則是繼發原因[6]。足踇趾斜向外側，導致第1跖趾關節內側關節囊及踇展肌腱松弛，而第1跖趾關節外側關節囊攣縮，繼發第1跖骨內翻，第1、2跖骨間角（IMA）增大，第1跖骨遠端關節固定角（DMAA）、近節趾骨近端關節固定角（PAA）增大，第1跖趾關節半脫位，畸形嚴重者可導致骨關節炎[7];而第1跖骨頭在足內側形成骨贅，局部長時間受鞋幫的摩擦可導致踇囊炎[8]。嚴重的足踇外翻時，踇趾旋前，踇長屈肌腱與踇內收肌腱攣縮，將第1跖骨頭抬高，而第2、3跖骨頭下沉，從而導致前足橫弓的減弱或消失，使前足增寬;當第2足趾被外翻的踇趾擠向背側時可形成錘狀趾畸形，導致轉移性跖骨痛。

足踇外翻的診斷主要依賴于放射影像學檢查，在足正位片上測量第1跖趾關節外翻角（HAV）和IMA，HAV>20°和/或IMA>9°即可診斷為足踇外翻畸形[9]。根據視覺模擬評分法（VAS）評分和美國足踝外科協會（AOFAS）評分標準，將足踇外翻的嚴重程度分為輕度、中度、重度，輕度為HVA≤20°，IMA≤13°;中度為20°<HVA≤40°，13°<IMA≤16°;重度為HVA>40°，IMA>16°[10]。

足踇外翻的治療包括非手術治療和手術治療兩種方法。非手術治療重在預防，防治平足癥、穿合適寬松的鞋子，在第1、2足趾間夾分趾墊，夜間在踇趾內側夾板矯正畸形等[11];但是任何一種非手術治療方法都不能徹底矯正足踇外翻的骨性畸形，只能暫時緩解局部的疼痛和延緩畸形的進展[12]。因此，足踇外翻畸形的矯正治療主要依賴于手術治療，手術的目的主要是解決足踇外翻畸形所致的疼痛和功能障礙[13]。國內外文獻報道治療足踇外翻的手術方法有近200種[14]，其中各有所長，主要分為軟組織手術、關節成形術、截骨術、關節融合術、關節置換術及聯合手術等[15-16]，但目前尚無一種手術方法可以同時解決足踇外翻的所有病理改變，而且大多數的手術方法已經被淘汰。

軟組織手術適用于HAV<25°、IMA<13°、趾間關節外翻角<15°、跖趾關節無退行性變、有臨床癥狀而非手術治療無效的30～50歲輕度踇外翻女性患者。改良McBride手術是軟組織松解的代表性手術，手術包括內側骨贅的切除、踇收肌腱與外側關節囊的松解、腓側籽骨切除和內側關節囊緊縮[17]。該術式清除跖骨和籽骨上內側突出的骨贅，將腓側籽骨切除，并將足踇收肌腱移至第1跖趾關節外側，行第1跖趾關節外側關節囊松解的同時對內側關節囊進行緊縮處理。改良McBride手術不僅消除踇外翻畸形的因素，而且避免第1跖骨過度偏斜。但單純軟組織手術容易出現矯正不到位，甚至后期復發等風險，對中、重度的足踇外翻患者效果欠佳，因此中度以上的足踇外翻畸形一般需聯合截骨術才能達到確切療效。朱琦等[18]應用改良McBride術聯合Chevron截骨術治療足踇外翻畸形46例78足，HVA由術前平均（32.7±5.6）°矯正為術后平均（12.8±2.6）°，IMA由術前平均（13.6±6.7）°矯正為術后平均（8.1±0.8）°，術后AOFAS評分提高至（89.5±3.8）分，優良率為92.3%。陳波等[19]將改良的McBride手術與跖骨雙截骨術融合在一起探究，結果表明，與改良McBride手術相比，改良McBride手術聯合跖骨雙截骨術可通過降低第1跖骨區壓力和負重改善踇外翻畸形，降低HVA、IMA，降低不良預后和復發率，升高AOFAS評分。

Keller關節切除成形術。Keller關節切除成形術包括第1跖骨頭內側骨贅切除術和第1跖趾關節切除成形術。該手術方式適用于年齡在70歲以上、活動量少、HVA>30°、中度的IMA增大、且伴有輕到中度的跖趾關節炎患者。改良Keller手術增加了腓側籽骨切除術和第1跖骨外移術，可將手術指征擴大到更嚴重的畸形，適用于HVA>50°、IMA>20°，籽骨完全外脫位，有明顯的退行性變、踇趾嚴重旋前的老年患者。該手術方式具有手術操作簡單、解除疼痛效果明顯等優點，尤其適用于不能耐受更復雜手術的老年性足踇外翻患者。閆行超等[20]應用Keller手術治療老年人足踇外翻畸形26例35足，HVA平均矯正15.7°，IMA平均矯正2.9°，優良率為88.6%。該手術方式常見的并發癥包括畸形復發、爪形趾、足踇趾內翻、踇趾過伸、轉移性跖痛癥等，隨著更多更新術式的熱門選擇，該術式已較少使用[21]。

Mitchell截骨術。Mitchell截骨術是治療足踇外翻術式中經典的第1跖骨橫斷截骨矯形術，包括內側骨贅切除、第1跖骨干遠端截骨、跖骨頭一側的截骨塊向外側移位和成角以及內側關節囊的緊縮。該手術方式在矯正IMA增大的同時能矯正跖骨上抬、下沉及旋轉的畸形，但其最大的缺點是術后出現第1跖骨的短縮畸形[22]。周乙雄等[23]等采用Mitchell截骨術治療足踇外翻畸形51例91足，優良率83.5%;邵志明等[24]采用Mitchell截骨術治療足踇外翻畸形63例101足，優良率為91%。

Chevron截骨術（Austin截骨術）。Chevron截骨術是Mitchell截骨術的改良，適用于年齡<50歲、HAV<40°、IMA<20°的輕、中度踇外翻患者。該術式的優點是經骨松質截骨，能較少的短縮第1跖骨，而且內在穩定性好。手術包括經第1跖骨頭的關節囊內“V”形截骨、截骨遠端向外側移位、內側骨贅的切除以及內側關節囊的緊縮縫合。手術過程包括兩個部分：在跖骨頭頸交界處行“V”形截骨以矯正第1跖骨內翻，將前面抬起的關節囊瓣縫合至踇展肌來矯正踇趾外翻。蘇正兵等[25]應用Chevron截骨術治療足踇外翻15例，術后HVA、IMA均較術前顯著減小，術后AOFAS評分提高至（85.3±4.5）分。近年來，隨著醫療水平的不斷提高以及醫療設備的不斷更新，經皮微創手術逐漸應用于足踇外翻患者的治療[26-27]。經皮Chevron截骨術優點在于軟組織剝離較小，避免破壞關節囊，減少血管損傷，操作時間短，并發癥的發生率低，術后恢復快，患者可以早期進行負重和功能鍛煉。林嘉莉等[28]應用經皮Chevron截骨術治療足踇外翻畸形24例26足，HAV由術前平均31.68°矯正至術后平均14.39°，IMA由術前平均13.77°矯正至術后平均7.98°，術后AOFAS評分改善至平均88.35分。

Scarf截骨術。Scarf截骨術是第1跖骨干水平移位的“Z”形截骨，包括將跖側遠端骨塊向外側移位減少IMA、內側骨贅和背內側跖骨干的切除、踇收肌腱與外側關節囊松解以及內側關節囊緊縮縫合。Scarf截骨術能夠在不同維度進行矯正，并能保持第1跖骨長度，尤其對IMA增大有很好的矯正效果。劉衛剛等[29]使用改良Scarf截骨術治療足踇外翻畸形68例92足，隨訪9～12個月，提示HVA、IMA及DMAA均較術前顯著減小，優良率為94.6%。高憲斌等[30]應用Scarf截骨術治療中重度踇外翻畸形17例26足，術后隨訪12～21個月，術后患足HVA、IMA及AOFAS評分較術前均有明顯改善。

Ludloff截骨術。Ludloff截骨術是1918年由德國醫生Ludloff發明的一種由跖骨干近背側向遠跖側的斜形截骨術，通過截骨端旋轉矯正增大的HVA，早期因其穩定性較差較少使用，由Cisar等人多次進行改良后，20世紀90年代開始得到快速推廣。此截骨術可內旋截骨遠端，改善第1跖趾關節生物力學，既能輕松矯正HVA增大又能恢復IMA，其優越的臨床效果受到足踝界學者的青睞。Chiodo等[31]回顧了70例中重度的足踇外翻畸形病例，平均HVA由術前31°矯正至術后11°，IMA由術前16°矯正至術后7°，沒有發生轉移性損傷。

Akin截骨術。Akin截骨術是通過糾正遠側關節固有角（DASA）來改善第1跖趾關節外翻角（HVA）的手術方法。適用于年齡超過55歲、踇趾趾間關節過度外翻、踇外翻角<25°，趾間角<13°，跖趾關節活動良好的輕、中度畸形的踇外翻患者，允許患者早期負重并恢復活動，術后并發癥的發生率低，足踇外翻復發率低。但因Akin截骨術不能矯正第1跖骨內翻畸形，故較少單獨應用，多與其他截骨術聯合使用[32]。及松潔等[33]應用Scarf聯合Akin手術治療中重度足踇外翻53例60足，手術后36個月隨訪時患足負重位HVA、IMA、DMAA均有改善，術后AOFAS評分改善至（95.3±7.3）分。金偉林等[34]應用Scarf截骨術聯合Akin截骨術治療中重度踇外翻60例98足，術后HVA、IMA均較術前改善，術后AOFAS評分改善至（86.2±8.2）分。李繼川等[35]應用Akin截骨術聯合Chevron截骨術治療中重度踇外翻92例，術后HVA、IMA均明顯變小，術后AOFAS評分改善至（87.5±5.7）分。

第1跖趾關節融合術。第1跖趾關節融合術可同時矯正IMA增大、PASA增大和足趾旋轉畸形，適應于HVA>45°、IMA>20°、踇趾旋前的嚴重足踇外翻畸形[36]，也適用于足踇外翻術后復發、神經肌肉病變所致的足踇外翻畸形、內側關節囊嚴重受損且不能有效修復的創傷性足踇外翻和穩定期的各種關節炎足踇外翻畸形患者。第1跖趾關節融合術后能使足趾保持較好地負重功能，有效緩解跖趾關節疼痛，尤其適用于術后對負重行走功能有較高要求的足踇外翻畸形患者;但其喪失了第1跖趾關節的活動度，患者術后部分活動將受限，且術后患者需要較長時間的適應過程。劉鳳岐等[37]應用第1跖趾關節融合術治療足踇外翻畸形，HVA由術前（28.90±4.86）°矯正到術后（11.45±16.18）°，IMA由術前（16.29±3.00）°矯正到術后（8.48±1.57）°，前足寬度明顯改善，術后AOFAS評分改善至（88.29±3.37）分。

第1跖楔關節融合術（Lapidus手術）。Lapidus手術是在跖骨基底部進行截骨，其矯正IMA增大的能力更強，在矯正IMA增大的同時能矯正跖骨上抬、下沉及跖骨旋轉的畸形，適用于矯正重度IMA增大的足踇外翻畸形，也適用于內側跖楔關節不穩、踇外翻合并平足畸形、脛后肌腱功能不全的患者。王力民等[38]應用Lapidus手術治療重度踇外翻畸形24例32足，平均隨訪32個月，HVA由術前（56.25±14.37）°矯正到術后（12.85±7.18）°，IMA由術前（22.52±7.20）°矯正到術后（5.21±3.10）°，術后AOFAS評分改善至（87.3±6.2）分，優良率為87.5%。陳兆軍等[39]應用Lapidus手術治療老年足踇外翻畸形53例87足，HVA由術前（38.60±2.72）°矯正到術后（17.80±1.94）°，IMA由術前（21.90±1.91）°矯正到術后（9.70±2.56）°，術后AOFAS評分改善至（92.80±2.78）分。

人工關節置換術。人工跖趾關節置換術能有效解除跖趾關節的疼痛，同時還能矯正IMA增大，尤其適用于術后活動要求相對較少的中度足踇外翻患者。Swanson等[40]采用硅膠假體行人工跖趾關節置換治療Keller術后近節趾骨基底部缺損者，療效滿意。仍跖趾關節置換在國外已使用幾十年，長期隨訪發現其主要并發癥包括假體材料過敏、假體的磨損和老化、假體松動、假體碎裂、關節滑膜炎和松質骨中的骨溶解等[41]。

其他治療方法。3D打印技術為足踇外翻畸形截骨治療提高了精細化的定位，提高手術效率，縮短手術時間[42]。Ilizarov外固定技術具有創傷小、術后恢復快等優點，能避免截骨部位愈合后為取內固定物再次手術的痛苦[43]。關節鏡技術是一種微創、療效顯著、安全的治療方法，在足踇外翻畸形治療中具有極大的臨床使用價值[44]。

影響足踇外翻發生的病因、病理變化等尚需進一步研究明確。隨著醫療技術的不斷提高以及醫療設備的不斷更新，更多安全微創的新技術逐漸應用于足踇外翻的治療。微創的新技術手術方式的成熟應用為降低手術風險提供了安全保障。

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（收稿日期：2021-05-28） （本文編輯：田婧）