醫院病案管理中存在的問題與應對措施

閆云

摘要：隨著醫療衛生事業的不斷發展，病案作為醫院的戰略資源逐步受到重視，病案的管理對醫院醫療教學與科研的促進作用越來越大。然而，目前病案管理普遍存在一些的問題，需要引起醫院領導與醫療人員的重視并加以解決。本文通過對病案管理中存在的典型問題梳理、分析并剖析原因，然后提出了一些針對性強的應對措施，以便提升醫院病案管理的水平。

關鍵詞：醫院病案;管理;問題;應對措施

【中圖分類號】G275 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-01

隨著醫療衛生事業的不斷發展及醫療改革的不斷深化，病案作為醫院的重要戰略資源，病案的管理與有效利用對提升醫院科研水平起著重要促進作用。病案是醫務人員記錄患者在院期間疾病診療過程的文檔資料，病案管理不只是對病案資料進行收集、整理、裝訂與歸類，還要對病案資料進行加工和信息化處理，為醫療教學與科研提供第一手資料，服務于醫院整體醫療水平提升。作者曾在三甲醫院從事病案管理工作十余年，深刻感受到病案管理中存在的突出問題，本文凝聚了作者長期以來的思考與結晶，對促進病案管理內涵式發展與病案質量管理體系構建具有重要的參考價值。

一、病案管理中存在的問題及原因剖析

1、領導重視不夠，重業務輕管理。醫院領導大多是從業務骨干出身，重視臨床手術水平，忽視病案的管理與使用，對其關注不多，過問不多，建設不多。醫院對病案管理重要性的認識不夠，導致了以下不足，如：管理隊伍建設欠缺，業務培訓缺位，設備資金投入不足、軟硬件設施不完善、管理能力提升欠缺等。因此，加強組織建設以及領導重視是提升病案管理水平的重要保證。

2、專業管理人員不足，病案難以精細化管理。由于沒有專業管理人才，很多病案管理人員從護理、行政等部門改行過來的，他們在管理上雖有一定的經驗，但對病案專業知識比較缺乏，沒有形成以病案為中心的管理理念。有的沒有掌握病案管理的專業知識，很多人甚至沒有參與培訓直接上崗，這樣導致業務能力與管理水平低下。很多病案管理只限于采集、整理、裝訂、編碼、歸檔和查詢，對病案內容不能深入信息化處理，無法提高病案的內在價值。有的疾病分類人員正確編碼率不高，這樣會導致病案信息的原始數據失真，無法勝任專業需要。因此，醫院要重視專業隊伍建設，加強專業人員的引進與培訓工作。

3、病案撰寫質量存在較大問題，無法反映患者真實情況。有的醫護人員填寫病案資料不規范，或法律意識淡薄，病歷書寫不夠嚴謹認真，導致病案記錄有的不完整、有的不準確，一旦碰上醫療糾紛，讓自己有口難辯。另外，病歷書寫質量有問題，也影響到病歷的歸檔、深加工等處理，這樣會導致不能及時有效地利用醫療信息。很多醫院現在已經開始開展單病種付費，編碼員根據病案首頁疾病診斷、手術診斷等進行編碼，再根據編碼進行付費。病案編碼員如果專業技能不高，編碼不準確，醫療付費業務就受到影響，嚴重時會引起醫患糾紛。

4、病案管理信息化程度不夠，無法提供病案的增值服務。由于硬件設備及軟件購置成本高，大部分醫院儲存病歷使用的仍是傳統的開放性貯存架，病案的信息化程度偏低。病案室缺乏合適的APP軟件及先進的電子化設備，新技術只有少數醫院在實行，導致病案信息共享、查閱困難，從而無法提供基于互聯網的病案增值服務。

二、醫院病案管理的應對措施

1、加強組織領導，重視病案管理。組建高級別的病案管理委員會，醫院主管業務的副院長擔任主任，委員由醫務科長、護理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等構成。病案管理委員會必須加強病案管理的統籌、組織與協調工作，醫院各部門要落實好病案管理的具體工作，同時醫院領導必須深刻意識到病案在科學研究、教學、醫患糾紛等基礎性作用及其重要地位，在日常巡查時要強調病案的規范管理。此外，病案質量管理體系建設要做到：首先要加大病案管理軟硬件基礎設施的建設，包括計算機、條形碼識別儀和掃描儀等硬件設施購置，購買適合本院情況的相關APP軟件系統。其次，要建立和完善病案質量管理體系，創新管理機制，定期召開病案管理委員會會議，討論并及時解決病案管理工作中遇到的一些問題。

2、重視人才引進，加強業務培訓。病案管理人員不僅要有相當的管理水平和專業能力，包括臨床醫學、統計學、病案信息技術等知識與能力，而且還應具備病案信息編排的能力，以達到病案資源利用與開發的目的。醫院不僅要積極引進具有病案管理背景的專業人才，而且要通過各種各樣的培訓活動，如定期講座、外出學習、外出進修等，提升病案管理人員的專業素質、管理水平以及工作成效，全面提升其綜合能力。尤其對疾病分類人員來說，編碼準確才能保證病案數據的真實性，才能更好地對病案信息深加工，充分挖掘并有效利用病案信息。因此，醫院每周定期組織科室開展業務學習，對編碼員在本周工作中發現的問題，要及時分析與討論，提高編碼員的編碼質量與業務水平，以便順應醫療收付費改革，保證DRG支付的成功進行。

3、重視病案撰寫質量，建立抽查監督機制。醫院要加強對醫護人員書寫高質量病案及要注意的相關要求進行培訓，他們既要提高臨床專業知識，也要了解病案質量、了解疾病分類等業務知識。醫院可以邀請資深專家來開展相關的講座，要確保病歷書寫及時、客觀、完整、真實及準確。病案科要定期開展對醫務人員的宣講和培訓，疾病分類人員與臨床醫師要經常溝通，最好是分學科設置專門的編碼員，以確保所有的診斷及并發癥、手術及操作等都能正確編目。為了促使病案撰寫與管理工作落實到位，醫院要成立相應的病案抽查監督機制，醫院質控科與護理部要對各科室的病歷定期抽查，對發現的問題及時處理，進行歸納總結，提出相應的整改意見。醫院要建立相關獎懲制度，賞罰分明，對實施不到位性質嚴重的處罰要嚴格執行，確保從制度建設上保證病案管理落到實處，而不是口頭上或形式上的重視。

4、加強病案管理信息化，提供病案信息增值服務。隨著數字化時代的到來，數據挖掘技術廣泛用于病案增值服務開發之中。病案室必須增加先進的多媒體設備，選擇高水平的網絡系統，選擇適合本院的疾病編碼庫和手術編碼庫，才能加快病案管理科學化和信息化的步伐。目前醫院病案數量較多存儲空間要求大，而傳統的紙質病歷無法發揮病案的價值，醫院需要購置檔案縮微和計算機技術，逐步實現病案管理現代化，這樣既節省了病案的存儲空間，方便提供病案的檢索、查詢、借閱等增值服務，還可以實現不同醫院之間的信息溝通，達到實現病案資源共享，更有效地提高病案的利用價值，在條件成熟時可以研發一套在線病案管理與增值服務平臺。

三、結語

病案管理在醫院管理中的地位越來越重要，是醫院管理的基礎性工作，越來越受到大家的重視。為了解決病案管理中長期存在的問題，醫院要加強組織領導，成立病案管理委員會，強化病案管理工作的領導與組織;要積極引進專業人才，開展針對性強的業務培訓;要建立抽查反饋機制，督促醫務人員提升病例撰寫質量;加強病案管理信息化建設力度。此外，醫院還需要不斷完善病案管理制度建設，最大限度地降低醫療風險，不斷提高醫院病案管理的精細化水平，才能盡快地適應新時代醫療改革舉措，推動醫院整體醫療技術與管理水平的進步。

參考文獻：

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