唐山地區氣象因素與急性缺血性卒中患者轉歸的關系

王芳，薛娟娟，夏曉爽，尚淑玲，張福青，李新△

腦卒中在全球范圍內具有高發病率、高病死率、高致殘率及高復發率的特點［1］，其中急性缺血性卒中（AIS）是最常見的卒中類型，約占我國腦卒中的70%［2-3］。我國AIS住院患者發病后3個月病死率為7.6%～11.3%，而致殘率高達24.4%~37.1%［4-5］。AIS的不良預后給患者的家庭及社會帶來沉重的負擔。因此，積極探索AIS不良轉歸的影響因素尤為重要。目前除了已知的傳統危險因素如高血壓、糖尿病、房顫、吸煙等，氣象因素對腦卒中的影響越來越受到人們的關注。Salam 等［6］對亞熱帶地區的研究發現，AIS 發病與平均氣溫呈正相關，與氣壓及相對濕度呈負相關。Magalh?es等［7］對地中海地區的研究發現氣溫下降與AIS 的發病率及死亡率增高密切相關。筆者團隊前期也進行過氣象因素與腦卒中發病及預后關系的探索，發現在冬季AIS 住院的患者數量最高，而春季住院的患者例數最低，且AIS 的轉歸也有季節性差異，夏季住院的AIS患者多轉歸良好，而在冬季住院的患者多轉歸不良［8-9］。但前期研究僅是對AIS 季節性差異進行分析，未深入研究氣象因素與AIS 發病及預后的關系。本研究通過對AIS轉歸良好與轉歸不良患者的危險因素、血液學指標、血生化指標以及氣象因素等多方面的比較，進一步探討氣象因素與AIS患者轉歸的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2018年1月—2020年12月于唐山市協和醫院神經內科住院治療并確診為AIS的患者。納入標準：（1）年齡≥18歲。（2）唐山市內常住居民（每年至少居住9個月以上）。（3）發病后7 d內入院。（4）臨床癥狀均符合參考文獻［10］的診斷標準，均經頭顱CT 或MRI 證實為急性腦梗死，非后遺癥期和恢復期者。（5）發病前無明顯肢體殘疾，改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分［11］≤1分。排除標準：（1）入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分［12］＜1 分或＞26分。（2）短暫性腦缺血發作、腦出血、蛛網膜下腔出血及其他非卒中類疾病。（3）合并惡性腫瘤。（4）伴有嚴重的心肺疾病、肝腎功能衰竭、嚴重智力障礙及精神疾病患者。（5）入院前1個月內有嚴重感染。（6）近期（發病前2周內）因手術和創傷史而臥床者。（7）人口統計學及相關基線臨床資料不全。最終納入636例患者，其中男415例，女221例，年齡25~94 歲，平均（64.8±11.9）歲。

1.2 臨床資料收集 收集所納入的636例患者的臨床資料，包括人口統計學（年齡、性別），血管危險因素（高血壓、心臟病、房顫、糖尿病、既往卒中史、吸煙、飲酒），吸煙指每日吸煙量≥10支，持續時間≥5年。飲酒指每日飲酒量折合乙醇攝入量＞20 g，持續時間≥5 年。基線血壓（收縮壓和舒張壓），住院期間是否合并肺炎等；所有患者均在24 h內完成血液學檢查。采用XN-2800全自動血細胞分析儀（日本希森美康醫用電子有限公司）和ACLTOP 全自動血凝分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測血常規及凝血常規，包括白細胞計數（WBC）、紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板計數（PLT）、纖維蛋白原（FIB）等；采用生化7080全自動生化分析儀（日本日立有限公司）檢測尿酸（UA）、白蛋白（ALB）；次日清晨空腹采血檢驗生化指標，包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FBG）、高同型半胱氨酸（HCY）等；采用NIHSS評價患者入院神經功能缺損程度。

1.3 氣象資料收集 所有氣象資料均來自中國科學氣象網（https:∕∕tianqi.so.com），包括唐山市市區內2018 年1 月—2020 年12月的各項氣象因素指標。各氣象因素均以日為單位進行收集，包括日平均氣溫、日溫差、日平均相對濕度、日平均氣壓、日平均風速。其中，日平均氣溫、日平均相對濕度、日平均氣壓、日平均風速均采用4 個定時平均法，即采用患者發病當天02 時、08 時、14 時和20 時4 個時刻的相應數值相加后平均所得。日溫差為每日最高氣溫與最低氣溫之差。根據中國科學氣象網提供的唐山市區的氣象數據測算，本項研究期間唐山市平均氣溫12.24 ℃，日最高氣溫為38.8 ℃，日最低氣溫為-19.5 ℃，平均氣壓為1 017.08 hPa，平均相對濕度為58.5%，平均風速為5.87 km∕h，日最大風速可達51.5 km∕h。

1.4 轉歸評價 采用mRS評估臨床轉歸，即0~2分為轉歸良好，＞2分為轉歸不良。根據患者發病后3個月隨訪的評估結果，將患者分為轉歸良好組413例，轉歸不良組223例。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析AIS轉歸不良的危險因素，并計算優勢比（OR）和95%可信區間（CI）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床資料比較 轉歸不良組年齡、女性比例和卒中史比例、入院收縮壓、入院NIHSS評分和合并肺炎的比例均高于轉歸良好組（P＜0.05），2組高血壓史、糖尿病史、心臟病史、房顫史、吸煙、飲酒、入院舒張壓差異無統計學意義，見表1。

2.2 2組患者實驗室檢查指標比較 轉歸不良組WBC 和FIB 高于轉歸良好組，而ALB、RBC、HGB 均低于轉歸良好組（P＜0.05）；2組FBG、HCY、UA、TC、TG、LDL-C、HDL-C、PLT 差異均無統計學意義，見表2。

2.3 2組患者入院當天的氣象資料比較 轉歸不良組入院當天的日溫差、日平均風速、日最大風速均高于轉歸良好組，而日平均氣溫、日平均相對濕度低于轉歸良好組（P＜0.05）；2 組日平均氣壓差異無統計學意義，見表3。

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups表1 2組患者臨床資料比較

2.4 AIS患者轉歸不良的危險因素分析 以發病后3個月的轉歸為因變量（轉歸良好=0，轉歸不良=1），以單因素分析組間比較P＜0.1的年齡、性別（女=0，男=1）、卒中史（無=0，有=1）、入院收縮壓、入院NIHSS評分、合并肺炎（無=0，有=1）、UA（P=0.070）、ALB、WBC、RBC、HGB、FIB、日平均氣溫、日溫差、日平均氣壓（P=0.077）、日平均相對濕度、日平均風速、日最大風速為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，入院高NIHSS 評分、較大的日溫差和較高的日最大風速是AIS 患者轉歸不良的危險因素，見表4。

3 討論

氣象因素與AIS發病及預后的關系越來越受到關注。目前有研究顯示，AIS 發病與多種氣象因素有關，如氣溫、氣壓、日溫差、濕度、風速等［6，13-14］。已有研究顯示，低溫、低相對濕度等氣象因素與卒中的不良預后有關［7,9］。本研究中唐山地區位于河北省東部、華北平原東北部，屬暖溫帶大陸性半濕潤季風氣候，四季氣候分明，夏季炎熱多雨，冬季干燥寒冷且多伴有大風天氣，本研究期間唐山市平均氣溫12.24 ℃，日最高氣溫為38.8 ℃，日最低氣溫為-19.5 ℃，平均風速為5.87 km∕h，日最大風速可達51.5 km∕h。

本研究結果顯示，較大的日溫差和較高的日最大風速是AIS 轉歸不良的獨立危險因素，與Yang等［15］研究結果相似。考慮其原因為：（1）本研究中患者平均年齡60歲以上，老年患者血管動脈粥樣硬化病變重，血管彈性不足，腦血管側支循環儲備較少，當日溫差較大，突發的溫度變化超出老年人群的承受范圍，人體的體溫調節系統無法在短時間內適應，尤其是對于已經患有心腦血管基礎疾病的患者，腦血管代償能力不足，從而引起腦血管供血量進一步減少，加重AIS患者病情，導致轉歸不良［16］。（2）突發的溫度變化還可引起血流動力學變化，增加血清膽固醇水平、紅細胞數量和纖維蛋白原水平［17］，并增強血小板聚集力，進一步引起血液濃縮［18］，引發外周血管收縮，血流阻力增加，收縮后的血管側支循環供血減少，從而進一步加重腦梗死患者的病情，導致患者轉歸不良。（3）較大的日溫差促進機體交感神經系統的激活并引發一系列的病理生理變化，刺激機體釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，導致體表血管痙攣收縮［19］，引起血壓升高，心率加快，心輸出量增加，導致高齡及合并缺血性心臟病患者病情加重。目前日溫差影響AIS患者轉歸不良的確切機制尚不清楚。研究發現，脫水、體表血液循環增加、鹽分丟失等也可能是潛在的作用機制［15］，這些生理變化可能會在一定程度上加重腦血管病的進展。

Tab.3 Comparison of meteorological data on the day of admission between the two groups表3 2組患者入院當天的氣象資料比較

Tab.4 Multiple-factor Logistic regression analysis of factors affecting poor outcome of patients with AIS表4 AIS患者轉歸不良相關因素的多變量Logistic回歸分析

另外，較大風速與日溫差增大往往一同出現［20-21］，較大風速造成人體體表溫度驟然減低，從而伴發血壓升高、心率增快，甚至引發陣發性房顫，致斑塊破裂或脫落，引起進展性腦卒中［22］。另外，極冷天氣易致上呼吸道感染、肺炎等炎癥級聯反應［23-24］，造成人體免疫力下降，導致肺源性心血管并發癥［25］，從而致缺血性卒中患者轉歸不良。總之，氣象因素對AIS患者轉歸不良的機制仍有待進一步研究。

潘梅竹等［26］對上海5 年內的1 152例卒中患者數據分析顯示，高溫和高相對濕度是急性腦卒中預后的主要危險因素。考慮機制為高溫高濕環境下人體微循環血管擴張、毛細血管床開放的情況下，血液黏稠度增高，血流速度較為緩慢［27］。另一方面，高溫天氣下機體大量排汗失水，大量的鈉排泄導致電解質紊亂、酸堿平衡失調，易出現心律失常，已有的病情容易惡化，從而致患者轉歸不良［15］。但本文并未發現高溫對腦梗死患者轉歸有類似影響，推測原因可能為本研究區間內唐山地區并未出現惡劣的極高溫天氣。

本研究還顯示，入院高NIHSS 評分是AIS 患者轉歸不良的獨立危險因素。NIHSS評分是目前臨床最常用的AIS發生后評估神經功能缺損嚴重程度的工具，高基線NIHSS 評分提示神經功能缺損嚴重。Kazi等［28］認為NIHSS評分在早期轉歸評估方面具有較高價值，尤其在前循環卒中的應用更為廣泛。本研究亦顯示NIHSS評分高者轉歸較差。

總之，本研究提示氣象因素對AIS 轉歸不良具有一定的影響，但氣象因素對腦血管病的綜合作用機制復雜，進一步研究不同氣象因素對卒中發病及轉歸影響的病理機制，可為有效預防和控制腦血管疾病提供新途徑。另外，本研究尚有一些不足之處，由于本研究樣本量較小，且為單中心回顧性研究，本中心為三級乙等醫院，收治的危重癥患者相對較少，可能會造成一定的選擇偏倚。另外，本研究未排除大氣污染等混雜因素的影響，未進一步探討氣象因素的延遲效應等，尚需進行大樣本多中心研究證實氣象因素與AIS患者發病與轉歸的關系。