DSA引導下射頻消融聯合聚多卡醇局部注射治療下肢靜脈曲張的療效觀察

吳水平

下肢靜脈曲張是指下肢淺表靜脈出現彎曲、不規則膨出、擴張和伸長，其病變范圍包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支靜脈血管，常伴有下肢脹痛、沉重感、水腫、皮膚瘙癢、皮下色素沉積等臨床癥狀，如不及時治療會對患者生活質量造成嚴重影響[1]。高位結扎內翻剝離術是臨床治療下肢靜脈曲張的常用方式，可有效緩解患者相關臨床癥狀，然而該方式醫源性創傷較大，操作較為繁瑣，手術費用較高，且具有一定的復發率[2-3]。近年來，介入微創手術逐漸應用于下肢靜脈曲張的臨床治療[4-5]。本研究探討DSA引導下射頻消融聯合聚多卡醇局部注射治療下肢靜脈曲張的臨床療效及安全性，為臨床提供借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月至2019年6月浙江省永康市第一人民醫院收治的下肢靜脈曲張患者130例，采用隨機數字表法分為對照組和研究組，各65例。納入標準：（1）可見下肢淺表靜脈血管怒張，下肢活動后伴有脹痛、沉重感、水腫、皮膚瘙癢等臨床癥狀，血管多普勒超聲檢測明確下肢靜脈曲張；（2）單側下肢患病。排除標準：（1）嚴重心腦血管基礎性疾病；（2）肝腎功能不全；（3）下肢靜脈血栓；（4）下肢動脈性疾病；（5）下肢靜脈畸形；（6）對造影劑及聚多卡醇成分過敏；（7）妊娠期或哺乳期；（8）下肢無法自主活動；（9）嚴重精神障礙性疾病，無法配合完成研究。兩組一般資料見表1。所有患者及其家屬均被詳細告知本研究的內容和目的，自愿參與本研并簽署知情同意書，且本研究方案的制定符合《世界赫爾辛基宣言》的相關要求。

表1 兩組一般資料

1.2 方法 對照組實施減影血管造影（DSA）引導下的聚多卡醇局部注射治療，使用1支10 ml醫用注射器吸取1%聚多卡醇注射液（生產廠商：德國Chemische Fabrik Kreussler&Co.GmbH，規格：2 ml∶10 mg，批準文號：國藥準字H20160033）2 ml，使用另一支10 ml醫用注射器吸取8 ml空氣，將2支注射器呈90°連接于三通閥，反復推抽2支注射器20次以上，制得聚多卡醇泡沫硬化劑備用；患者取立位，放松腓腸肌，充分暴露曲張靜脈，30°將靜脈留置針穿刺置入反流的隱靜脈主干及淺表曲張靜脈，見針頭回血后固定；根據患者病情，每間隔7.5cm置入1支靜脈留置針，靜脈留置針下端連接聚多卡醇泡沫硬化劑注射器；然后指導患者取平臥位，足背淺表靜脈穿刺置入留置針，抬高患者30°，使用Toshiba-Ultimax多功能數字減影機，在DSA模式下，設定幀率為1幀/s，注入造影劑行患肢靜脈造影；待曲張靜脈完全被造影劑充盈后停止注射造影劑，隨后注入預先制備好的聚多卡醇泡沫硬化劑，通過DSA觀察聚多卡醇泡沫硬化劑對造影劑的置換情況；當曲張靜脈內的造影劑完全被聚多卡醇泡沫硬化劑置換或聚多卡醇泡沫硬化劑即將到達深靜脈入口時立即停止注射硬化劑，患肢術后用彈力繃帶加壓包扎，24 h后改穿醫用彈力襪。

研究組在實施DSA引導下的聚多卡醇局部注射治療前，首先實施DSA引導下的射頻消融術治療。患者取平臥位，足背淺表靜脈穿刺置入留置針，行DSA引導下患側下肢靜脈造影，探查患肢靜脈血運狀況，了解大隱靜脈走行及下肢靜脈病變范圍；于大隱靜脈主干平直且分支少的位置實施穿刺，置入6F血管鞘，抬高患肢30°促進靜脈血回流排出，根據靜脈病變區域大小沿大隱靜脈走行局部皮下注射適量2%鹽酸利多卡因麻醉腫脹液；隨后在導絲導引下，經導管鞘插入射頻電極導管，行曲張靜脈射頻消融治療；消融治療結束，退出導管，繼續采用與對照組相同的方法。

1.3 觀察指標 記錄術中出血量、下床時間和住院時間等手術指標情況。于術后3個月評價臨床療效：完全成功：靶靜脈完全閉塞，血管直徑縮小，反流消失或反流＜1s，無肉眼可見下肢淺表靜脈曲張，下肢脹痛、沉重感、皮膚瘙癢等臨床癥狀消失；部分成功：靶靜脈部分閉塞，血管直徑縮小，反流＜1 s，肉眼可見下肢淺表輕微靜脈曲張，下肢脹痛、沉重感、皮膚瘙癢等臨床癥狀改善；失敗：靶靜脈未閉塞，血管直徑無改變，反流≥1s，下肢淺表靜脈曲張未見改善甚至更加明顯，下肢脹痛、沉重感、皮膚瘙癢等臨床癥狀未見改善甚至加重。于術前，術后3個月、1年采用阿伯丁靜脈曲張問卷（AVVQ）評估患者生活質量情況，靜脈臨床嚴重程度評分表（VCSS）評估患者靜脈曲張癥狀情況。觀察術后1年內并發癥及靜脈曲張復發情況。

1.4 統計方法 采用SPSS23.0軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標情況比較 兩組術中出血量、下床時間和住院時間差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術指標情況比較

2.2 兩組臨床療效比較 研究組完全成功63例，部分成功2例，完全成功率96.92%；對照組完全成功56例，部分成功9例，完全成功率86.15%。兩組臨床療效差異有統計學意義（2=4.886，P＜0.05）。

2.3 兩組手術前后VCSS、AVVQ評分比較 兩組術前VCSS、AVVQ評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組術后3個月VCSS、AVVQ評分均較術前顯著下降，且研究組低于對照組（均P＜0.05）；兩組術后1年VCSS、AVVQ評分均低于術后3個月，且研究組低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后VCSS、AVVQ評分比較 分

2.4 兩組術后并發癥、復發情況比較

研究組發生下肢疼痛麻木4例，皮下瘀斑5例，復發5例；對照組發生下肢疼痛麻木3例，皮下瘀斑4例，復發14例。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（2=0.285，P＞0.05），復發率差異有統計學意義（2=4.993，P＜0.05）。

3 討論

目前，臨床對于下肢靜脈曲張的明確發病機制尚未闡明，臨床治療包括藥物保守治療和手術治療，藥物保守治療多用于病情較輕的C2級下肢靜脈曲張患者，而對于C3級以上的患者而言，手術治療成為其主要治療方式。高位結扎內翻剝離術是比較成熟的手術技術之一，療效確切，應用廣泛，然而該手術方式創傷較大，患者術后恢復時間長，存在較高的術后并發癥風險[6]。近年來，超聲及造影引導下的介入治療以其創傷小、操作簡便、術后恢復快等優勢，逐漸應用于下肢靜脈曲張的臨床治療。其中，DSA引導下的射頻消融術和聚多卡醇局部注射硬化治療均為目前臨床比較成熟的介入治療方式[7-9]。然而二者聯合應用于下肢靜脈曲張治療的相關臨床報道較少。

本研究結果說明較單純聚多卡醇局部注射治療，增加射頻消融術治療并不會增加下肢靜脈曲張患者醫源性創傷，且對患者術后恢復不會造成不利影響；較單純聚多卡醇局部注射治療，射頻消融術治療聯合聚多卡醇局部注射治療可有效提高下肢靜脈曲張的療效水平，緩解相關臨床癥狀，改善患者生活質量；較單純聚多卡醇局部注射治療，射頻消融術治療聯合聚多卡醇局部注射治療的療效穩定性和持久性更好，有利于防止病情復發，且不會增加術后并發癥發生風險，治療安全性較高。射頻消融術以電能和熱量刺激，誘發下肢靜脈病變區域血管壁出現微損傷，導致其發生纖維化改變，形成淺表靜脈微血栓，從而使曲張血管閉合栓塞[10]。而聚多卡醇注入病變靜脈血管后，可作用于血管內皮而誘發無菌性炎癥反應，導致血管纖維組織增生，造成曲張的血管向內部塌陷粘連、閉合栓塞，根本上消除靜脈血液反流、高壓和淺表靜脈血管曲張等癥狀；同時，聚多卡醇具有輕微的血管麻醉作用，可緩解患者下肢疼痛腫脹感，提高患者對于硬化術治療的耐受性[11]。射頻消融術和聚多卡醇硬化治療可通過不同的作用機制，實現療效互補和疊加，增加下肢靜脈曲張治療的徹底性和療效穩定性。此外，在DSA引導下完成頻射消融術和泡沫硬化劑注射操作，一方面可以準確了解下肢靜脈血運和病變情況，有利于指導射頻消融術穿刺位置的合理選擇，降低手術風險，提高綜合療效；另一方面，可以更加準確的控制硬化劑的流向位置和輸注劑量，確保硬化劑完全充盈病變靜脈血管，最大程度提高治療徹底性，并防止硬化劑流入深靜脈誘發不良反應，提高治療安全性。

綜上所述，DSA引導下射頻消融術聯合聚多卡醇局部注射可提高下肢靜脈曲張的療效水平，緩解相關臨床癥狀，改善患者生活質量，增加療效穩定性和持久性，減少病情復發，且安全性較高，值得臨床推廣使用。