踝關節鏡下清理治療后踝撞擊綜合征的療效分析

申成春，黃雷，張峰，賀萍萍，朱彥昭

后踝撞擊綜合征（PAI）是一種疼痛綜合征，常見于芭蕾舞演員和足球運動員，這是一種由足部過度跖屈或反復創傷導致的一種病理改變[1]。距骨三角骨、距骨后外側突陳舊骨折、距骨后側突骨贅和增生的瘢痕組織均是PAI常見原因，其中形成軟組織PAI的軟組織包括后關節囊、踇長屈肌（FHL）腱、距腓后韌帶、后踝間韌帶和脛腓后韌帶[2]。PAI通常保守治療有效，當非手術治療無效時，需要手術干預治療。本研究擬探討踝關節鏡下清理治療PAI的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月至2020年3月寧波市第六醫院收治的行踝關節鏡探查清理手術的PAI患者32例，納入標準：（1）職業運動員或者半職業運動員PAI患者，行關節鏡手術；（2）年齡18～60歲；（3）排除痛風或痛風患者；（4）撞擊試驗陽性；（5）踝關節及后足力線正常。本研究獲得寧波市第六醫院醫學倫理委員會審核及批準。

術前收集患者完整的臨床信息和影像學資料，包括踝關節的負重位X射線檢查、計算機斷層掃描（CT）和磁共振（MRI）掃描。術前及術后采集以下數據：疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國足踝外科學會（AOFAS）后足評分、簡式-36（SF-36）評分及踝關節活動范圍（ROM）。

1.2 方法 所有患者采取硬膜外麻醉，取俯臥位，足底靠近手術床下緣，消毒鋪巾。按照標記沿跟腱外側入口向踝關節及距下關節內注入0.9%氯化鈉注射液5 ml。采用跟腱外側和跟腱內側入路，平面位于外踝尖上方1 cm，置入關節鏡鏡頭（直徑4.0 mm，30°）的關節鏡后對關節內進行全面探查，探查后方解剖結構。使用微創骨刀和磨頭剔除距骨三角骨、跗骨聯合或增生的后側突結構，刨削刀清理瘢痕組織及增生的韌帶瘢痕組織，術中拍攝X線片以評估骨性撞擊組織的情況。沖洗切口，并逐層縫合。

1.3 術后處理 術后第3天即可開始踝關節背身跖屈活動，術后2周內禁止負重行走。術后2周后開始充氣靴輔助下進行負重，第6周起去除充氣靴，同時告知患者2個月內不得進行體育專項運動。所有患者于術后1、2、4、6、8、12、24、48和96周進行術后隨訪評估。

1.4 統計分法 數據采用SPSS23.0軟件分析，計量數據采用均數±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 32例患者男27例，女5例；年齡19～39歲，平均（26.5±7.2）歲；均為半職業運動員或業余運動員，足球運動員為22名（68.8%），籃球運動員8名（25.0%），羽毛球運動員2名（6.3%）；發病到手術時間為14～60個月，平均（36.7±11.4）個月；撞擊因素為距骨三角骨撞擊16例（50.0%），后側突增生11例（34.4%，封四彩圖2～3），軟組織撞擊5例（15.6%）；其中踇長屈肌腱肌腹過低以及病變2例（6.3%），踇長屈肌腱鞘炎19例（59.4%）（封四彩圖4）；前后踝并發撞擊14例（43.8%）。

2.2 隨訪情況 本組患者均順利完成手術，無切口相關并發癥，無感染病例。術后X線和/或CT掃描顯示所有患者均完全清理后部撞擊組織。VAS評分、AOFAS后足評分、ROM和SF-36評分均在術后顯著改善（均P＜0.05），見表1。隨訪期間沒有發生癥狀復發或退行性關節炎的病例，所有患者恢復到正常體育運動或競技狀態，恢復時間為6～12周，平均（8.2±2.4）周。

表1 32例患者手術前后各項指標比較

3 討論

文獻報道，PAI是年輕患者或者運動員，尤其是足球運動員和芭蕾舞演員常見臨床疾病，由過度使用性損傷引起[2]。文獻缺乏對這種疾病的臨床特點和保守治療結果的前瞻性分析，在保守治療不能緩解癥狀的患者中，近2/3患者皮質類固醇注射似乎同樣無效。如果初始保守治療失敗，則后踝關節鏡檢查應被視為比皮質類固醇注射更優先的選擇。

在足球運動員中，當起跳、變向或射門時，腳踝會受到各種各樣的慢性生物力學應力刺激[3]。這時，跟骨和脛骨后緣之間的三角骨或后側突包括異常病變的軟組織可能受到撞擊，導致PAI。本組PAI患者中，16例患者有距骨三角骨，踇長屈肌腱鞘炎19例，而后側突增生11例。PAI主要癥狀是踝關節后外側腓骨肌腱后方的撞擊痛和壓痛，過度跖屈會誘發疼痛[1]。這種疼痛可能是由于創傷造成的急性疼痛，也可能是由于反復的應力刺激造成的慢性疼痛。本組大多數患者因持續6個月以上的慢性疼痛而入院。常規X線影像通常是首選的輔助，可評估任何潛在的骨結構的異常。平片上有骨贅、骨增生物和距骨三角的證據，使得后踝骨性撞擊的臨床診斷更容易[4]。MRI檢查為進一步明確軟骨或軟骨下骨損傷、滑膜反應和鄰近軟組織受累的病變。腱鞘內積液、距骨外側結節的骨挫傷、不規則的滑膜增厚、后踝間韌帶瘢痕化和踇長屈肌肌腹過低通常是常見的MRI影像學表現[5]。Peace等[6]報道，距骨關節后方的高T2信號表明滑膜炎是PAI最常見的影像學特征。但本組患者中發現，無論是三角骨或后側突增生，手術前磁共振均表現為高T2信號，提示撞擊癥處于活動期。

PAI非手術治療失敗時，則需要手術干預。近些年踝關節鏡技術的大力推廣，鏡下切除已成為常規治療手段。Guo等[7]研究比較開放式手術和關節鏡手術切除撞擊組織，結果提示對手術后的治療效果無明顯差異，但圍手術期恢復方面關節鏡手術有明顯優勢。手術治療方法是切除距骨三角或突出的距骨后側突，同時釋放FHL腱鞘[8]。值得注意的是，在切除后側突范圍方面，一種“圓環理論”是非常可靠的可以指導手術切除的理論（封四彩圖5）。Calder等[9]傾向于對患有PAI綜合征的職業足球運動員進行后踝關節鏡檢查，并報告術后恢復訓練的平均時間為34d，恢復比賽的平均時間為41d（范圍為29～72d）；他們發現，手術前癥狀的持續時間和骨撞擊切除的持續時間是與恢復訓練和比賽的時間顯著相關。本研究運動員在平均（8.2±2.4）周（范圍為6～12周）后恢復到癥狀發生前競技狀態。

綜上所述，正確的診斷和治療對PAI患者的治療至關重要。在適當的保守治療失敗后，關節鏡下手術切除受累的病變因素可以緩解癥狀，并可恢復到完整的傷前狀態。