替奈普酶聯合急診經皮冠狀動脈介入治療對急性ST段抬高型心肌梗死的影響

陳鑫芳，宣浩宇，武華建

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是典型的ST段抬高的一類心肌梗死，主要表現為缺血性胸痛，且持續超過20min[1]。該病大多沒有先兆，發病急，危險性大，易導致惡性心律失常、心源性休克甚至心臟功能衰竭，嚴重者危及患者生命健康[2]。目前主要采取靜脈溶栓、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）治療。PCI可快速開通梗死血管，保證心肌供血能力和灌注水平；但受醫療資源、地理位置等因素影響，大部分基層醫院難以廣泛實施[3]。替奈普酶（TNK-tPA）是一種溶栓藥物，可迅速再通血管，具有明顯的溶栓效果，且操作簡便、快速[4]。本研究探討替奈普酶聯合PCI對STEMI患者冠脈血流、無復流發生率及預后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年7月浙江省德清縣人民醫院收治的STEMI患者70例。納入標準：（1）年齡25～75歲，男性或非妊娠期、哺乳期女性；（2）診斷為STEMI；（3）接受PCI治療；（4）發病至入院時間不超過12 h；（5）STEMI癥狀出現12～24h內，仍有缺血癥狀及心電圖有ST段抬高；（6）病歷資料完整。排除標準：（1）存在絕對/相對溶栓禁忌證；（2）活動性出血；（3）有顱內出血史；（4）有凝血功能障礙史，或需要使用其他抗凝藥物；（5）心源性休克；（6）嚴重肝腎疾病；（7）近期接受冠狀動脈搭橋術患者。根據治療方法不同分為對照組和研究組，各35例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究獲得浙江省德清縣人民醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 入院后詢問患者病史，并完成初步體格檢查，同時于10min內完成12導聯心電圖檢查，進行生命體征監護，根據病變血管選擇指引導管、導絲或球囊，標準化植入支架。對照組采取直接PCI治療，研究組先予TNK-tPA溶栓治療，2～24 h后行冠脈評估及治療。

溶栓前藥物準備情況：（1）抗血小板負荷劑量治療：嚼服阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021）300 mg/次，后改為口服100mg/d；氯吡格雷（賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準字J20180029）300mg/次，后改為口服75mg/d。（2）抗凝治療：靜脈注射普通肝素50～70 U/kg，繼以12U·kg－1·h－1，溶栓過程中及溶栓后監測活化部分凝血酶原時間（APTT）。（3）溶栓藥物治療：16 mg rhTNK-tPA（廣州銘康生物工程有限公司，國藥準字S20150001）與3ml滅菌注射用水混合均勻，5～10 s快速靜脈推注，結束后采用2ml無菌注射用水沖。溶栓治療后2～24h內采取PCI治療。（4）冠狀造影由本院心內科專科醫師操作完成，選取橈動脈為入路途徑。冠狀造影結果由2名經驗豐富的心內科介入醫師評價。

1.3 觀察指標

1.3.1 TIMI血流分級與無復流發生率根據TIMI血流分級可分為0、1、2、3級，0級：血管閉塞遠端無對比劑顯影，無灌注；1級：血管閉塞遠端有部分對比劑，但未見前向血流，微灌注；2級：對比劑完全充盈，但顯影及清除的速度較慢，部分灌注；3級：血管閉塞遠端完全顯影，血流速度正常，完全灌注。無復流評定標準：置入支架后最后一幀冠脈動脈影像TIMI血流分級為0、1、2級，無夾層、狹窄、痙攣或栓塞。

1.3.2 治療后90 min ST段回落 測量J點后40 ms ST段抬高情況，統計術后抬高最明顯的導聯ST段迅速回降達到50%及以上的比例。

1.3.3 心臟功能 通過飛利浦EPIQ7超聲檢測儀評估患者治療后3個月左室舒張早期充盈峰速度（E峰）、舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）和左心室射血分數（LVEF）水平。

1.3.4 不良事件發生率 療程結束30d內，比較兩組短期出血事件、主要不良心血管事件（惡性心律失常、心力衰竭、再缺血胸痛、再發心肌梗死、靶血管血運重建、全因死亡）及不良事件的總發生率等情況。按照TIMI出血分級標準將出血程度分為輕度、重度和致命性出血。

1.4 統計方法 采用SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差表示，行t檢驗；計數資料比較行2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組TIMI血流分級和無復流發生率比較 兩組TIMI血流分級差異無統計學意義（2=1.392，P＞0.05），見表2。研究組無復流發生率為2.86%（1/35），低于對照組8.57%（3/35），但差異無統計學意義（2=1.060，P＞0.05）。

表2 兩組TIMI術后血流分級比較 例（%）

2.2 兩組治療后90min ST段回落比較

研究組90min ST段回落率為94.29%（33/35），高于對照組77.14%（27/35），差異有統計學意義（2=4.200，P＜0.05）。

2.3 兩組治療后3個月心室功能比較研究組E峰和LVEF均高于對照，LVEDD和LVESD均低于對照組，但差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療后3個月心室功能指標比較

2.4 兩組不良事件發生率比較 治療結束后30 d內，兩組短期出血事件和MACE各事件發生率差異均無統計學意義（均P＞0.05），但研究組不良事件的總發生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組短期出血事件和MACE發生率比較 例（%）

3 討論

PCI是臨床STEMI再灌注治療的首選療法，但在實際應用時還存在一些問題。有研究指出STEMI在行急診PCI時易發生血栓、無復流或慢血流事件等，溶栓治療此時發揮重要作用[5]。溶栓藥物治療常用于冠脈血栓形成后，使得纖維蛋白溶酶原轉換為纖維蛋白溶酶，促使纖維蛋白溶解及冠脈再通[6]。TNK-tPA是一種新型溶栓劑，可增加血管再通率，減少患者心肌損傷[7]。

本研究研究組TIMI血流分級優于對照組，無復流發生率低于對照組，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）。這可能是納入樣本量較少導致統計學偏倚，有待后續加大樣本量行進一步研究。本研究研究組90 min ST段回落率高于對照組（P＜0.05）。這表明TNK-tPA可有效改善患者心肌灌注情況。TNK-tPA為第三代溶栓藥物，纖維蛋白選擇性更高，半衰期更長，因而具有良好的血管再通效果[8]。有研究發現，應用低劑量TNKtPA溶栓治療可減少急性STEMI行PCI患者血栓事件發生率[9]。急性STEMI患者多表現為左心室功能受損，且因缺血引起左室重構、心臟功能受損，因此恢復心肌功能對改善患者預后尤為重要[10]。本研究顯示，治療3個月后研究組E峰和LVEF均高于對照組，LVEDD和LVESD均低于對照組，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）。這可能與本研究納入樣本量較少有關。本研究還顯示，治療結束后30 d內，兩組短期出血事件和MACE各事件發生率差異均無統計學意義（均P＞0.05），但研究組不良事件的總發生率低于對照組。這表明使用TNK-tPA可降低不良事件的發生風險。綜上所述，TNK-tPA聯合PCI治療STEMI可有效再通血管，減少心肌損傷，改善心功能，且不增加MACE發生風險。但本研究納入病例數較少，有待加大樣本量行進一步的深入研究。