院前院內一體化急救模式在急性缺血性腦卒中患者中的應用效果

鄭暉

急性缺血性腦卒中（AIS）是一種具有高發病率、高致殘率、高病死率、高復發率及多并發癥為特點的疾病[1]。目前臨床上對于AIS最有效的治療方法是時間窗內予血管再通治療，包括靜脈溶栓和取栓技術，其中得到急救時間是救治成功的關鍵[2]。我國群眾對該疾病早期識別認知度低、院前救治能力不足及院內急診延誤等原因，導致AIS患者救治率不理想[3]。本研究擬觀察院前院內一體化急救模式在AIS患者中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 浙江省杭州市第九人民醫院急救中心自2021年將院前院內一體化急救模式廣泛應用于臨床，收集2021年1—6月收治的35例AIS患者設為觀察組，2020年1—6月收治的32例AIS患者設為對照組。納入標準：（1）符合2018版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]中AIS診斷標準；（2）入院后均行CT和MRI檢查，獲得確診；（3）患者年齡45～80歲；（4）患者出現缺血性腦卒中相關癥狀及體征至治療的時間在4.5h內；（5）排除靜脈溶栓相關禁忌證。排除標準：（1）短暫性腦缺血發作者；（2）既往存在精神方面疾病者；（3）除腦卒中導致的外傷還合并其他嚴重多發傷，合并重要臟器如肝心、肝、腎功能衰竭者；（4）出現腦疝者；（5）有出血傾向者。本研究獲得浙江省杭州市第九人民醫院醫學倫理委員會批準，批件號：研倫第（2021-028）。

觀察組35例患者中男17例，女18例；年齡52～78歲，平均（63.5±10.2）歲。對照組32例患者中男16例，女16例；年齡49～78歲，平均（63.6±9.7）歲。兩組基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組予常規急救模式，如詢問病史、清理呼吸道及吸氧、持續心電監護、建立靜脈通道等，并轉送院內診治。

觀察組予院前院內一體化急救模式：（1）成立卒中應急小組：包括檢驗科、影像科、專科急救、神經內外科及急診科等科室人員。根據組員職責進行工作劃分，明確分工。（2）應急救治流程：院前救治小組接到指揮中心電話調度后，第一時間發車，到達救治現場后充分了解患者身體狀況、發病時間及病史等。密切監測患者神志、瞳孔大小、血糖及血壓，去除口鼻異物。若院前急救CRMAS評分≥8分，應即刻轉運，鼻導管低流量吸氧；若院前急救CRMAS評分＜8分，及時建立人工氣道。完善心電圖檢查，采集血液標本，開通靜脈通路，給予持續心電監測，告知隨行人員相關注意事項及關注指標，同時電話通知院內各科室搶救人員到位。（3）搶救小組來到急診室后，做好各項急診準備工作，準備好平車轉運、生命體征監護及搶救藥械，完成掛號工作。（4）抵達急診后馬上開啟綠色通道，盡可能短時間內（＜10 min）完成對患者進行全面評估，包括生命體征、意識狀態、肢體活動及瞳孔情況等情況，并進行吸痰、開放氣道等急救措施。完成各項檢驗檢查，聯系影像科第一時間完成CT或MRI檢查，要求神經內外科等專科醫師進行多學科討論，準確對病情做出判斷，商討最佳治療方案。（5）對于符合溶栓指征者，在時間窗內盡快完成溶栓治療；同時為患者提供心理疏導，同時應簽署相關的知情同意書。靜脈溶栓治療選用重組組織型纖溶酶原激活劑。

1.3 觀察指標（1）分析兩組發病至溶栓時間（ONT）、入院至溶栓時間（DNT）、入院至獲得影像結果時間（DTI）、入院至獲得相關檢驗結果時間（DTE）及DNT≤60 min例數情況。（2）比較兩組急救效果，包括好轉、加重及死亡，其中急救有效率=好轉率。（3）溶栓前及溶栓7d后采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS評分）[5]評估患者神經功能缺損狀態。

1.4 統計方法 數據采用SPSS23.0軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急救相關時間比較 觀察組ONT、DNT及DTI均低于對照組，DNT≤60 min例數高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組急救相關時間比較

2.2 急救效果比較 兩組均經靜脈溶栓治療，對照組好轉22例，加重10例，急救有效率68.75%（22/32）；觀察組好轉30例，加重5例，急救有效率85.71%（30/35）。觀察組急救有效率高于對照組（2=6.85，P＜0.05）。

2.3 NIHSS評分比較 溶栓前，兩組患者NIHSS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；溶栓7 d后，兩組NIHSS評分較溶栓前均有改善（t=6.19、8.20，均P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 溶栓前及溶栓1周后NIHSS評分比較 分

3 討論

AIS早期有效的治療方法之一是靜脈溶栓，可明顯改善預后，提高救治率，但靜脈溶栓時間依賴性強，如何合理的縮短救治時間是臨床目前面臨的關鍵問題[6]。國內腦卒中綠色通道建設和規范化管理較國外起步晚，加上醫療資源和公眾認知等因素限制，存在患者院前和院內治療時間延誤嚴重，其整體效果與發達國家相比仍存在較大差距。院前院內一體化急救護理模式的興起，在縮短救治時間和提高救治率上起著至關重要的作用。

為進一步改善卒中患者溶栓治療率和臨床療效，美國心臟協會指南中提倡建立院前卒中救治相關部門的聯合防控體系，建議從急癥早期識別、全面評估、安全轉運和及時處理等多個環節入手，優化急性腦卒中診治管理流程，快速有效的處理治療前準備，縮短從發病到接受溶栓治療的時間[7]。研究指出，通過多學科和院前院內協作一體化急救管理模式干預后，AIS的救治率明顯提高[8]。而目前應用作為普遍的傳統的急救綠色通道模式，存在一系列的問題，包括：（1）卒中患者與普通急診患者急診途徑無區分；（2）院前急救人員專業基礎不強，AIS的早期識別能力缺乏，，對附近醫療資源救治能力缺乏可靠評價，導致急救轉運延誤；（3）缺乏可快速反應的卒中綜合救治團隊，獲取知情同意耗時長；（4）與卒中急救一體化相關的科室及部門，如急診中心、檢驗科、影像檢查室、會診科室、卒中病房之間的布局不合理，不能保證短時高效的同時進行，使院內轉運增加耗時，最后導致院內腦卒中急救效率低下等問題。

本院將院前院內一體急救化模式應用到AIS靜脈溶栓患者中，結果顯示，觀察組ONT、DNT及DTI均低于對照組，DNT≤60 min例數高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）；溶栓7 d后，兩組NIHSS評分較溶栓前均有改善（均P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，院前院內一體化急救模式能明顯提高AIS患者的救治率，值得進一步推廣應用。