正畸-種植聯(lián)合治療遺傳性乳光牙本質(zhì)磨牙缺失一例

胡穎超，金晶，邵佳琪，俞灃洋，方群智，盧海平

作者單位：310053杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院（胡穎超、邵佳琪、方群智、盧海平）；杭州博凡齒科正畸診療中心（金晶、俞灃洋）

遺傳性乳光牙本質(zhì)為一種常染色體顯性遺傳病，易導(dǎo)致牙釉質(zhì)折裂，牙齒磨耗嚴(yán)重甚至牙列早期缺損[1]。本文報(bào)道一例乳光牙本質(zhì)伴多顆磨牙缺失、殘根、鄰牙向缺隙側(cè)傾斜導(dǎo)致咬合關(guān)系紊亂患者，采用片段弓技術(shù)聯(lián)合微種植體支抗進(jìn)行無(wú)托槽隱形矯治，并結(jié)合后期美學(xué)修復(fù)及種植修復(fù)，達(dá)到良好的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例

患者女，17歲，因“后牙多顆牙殘根影響咬合”就診，患者無(wú)煙酒嗜好及口腔不良習(xí)慣，既往體健，無(wú)重大系統(tǒng)性疾病，全身無(wú)其他異常表現(xiàn)，骨骼發(fā)育正常。家族史：母親為乳光牙本質(zhì)牙，父親正常。臨床檢查：（1）面部檢查（圖1）：正面觀頜面部基本對(duì)稱，面部上中下1/3基本相等，上牙列中線與面中線基本一致；側(cè)面觀凹面型。（2）口內(nèi)檢查（圖1）：恒牙列全口牙呈淺黃色外觀伴半透明或乳光色；矢狀向：雙側(cè)尖牙中性關(guān)系，第一磨牙殘根或缺失，磨牙關(guān)系無(wú)法判斷；前牙淺覆蓋；垂直向：前牙淺覆牙合，上前牙切端磨耗，下切牙牙釉質(zhì)折裂，牙本質(zhì)磨耗。個(gè)別牙問題：15、16、17、26、36、46、47殘根，27、37、48近中傾斜。（3）影像學(xué)X線檢查：曲面斷層片（圖2）示15、16、17、26、36、46、47殘根，27、37、48近中傾斜。根尖片示全口牙齒髓腔和根管完全閉鎖影。CBCT示下頜骨和髁突形態(tài)左右基本對(duì)稱，髁突骨皮質(zhì)連續(xù)，無(wú)改建跡象。X線頭顱側(cè)位片及頭影測(cè)量示：Y軸角偏小，后前面高比偏大，水平生長(zhǎng)型，頦部前突；Z角偏大，凹面型傾向。臨床診斷為均角骨性Ⅰ類、安氏Ⅰ類，遺傳性乳光牙本質(zhì)。

圖1 治療前口內(nèi)像

圖2 矯治前曲面斷層片

矯治方案設(shè)計(jì)：（1）拔除15、16、17、26、36、46、47殘根后結(jié)合種植體支抗及片段弓技術(shù)前移18、27、28、37、38、48；（2）無(wú)托槽隱形矯治器調(diào)整前牙及咬合關(guān)系（牙齒移動(dòng)過(guò)程中有牙齒折斷風(fēng)險(xiǎn)，已告知患者）；（3）15、16、46正畸后種植修復(fù)，上下前牙美學(xué)修復(fù)。矯治過(guò)程：（1）片段弓技術(shù)矯治階段：2015年6—7月拔除口內(nèi)殘根、牙體牙髓治療；2015年7月托槽初戴，18/27/37/48頰面管粘結(jié)，15遠(yuǎn)中及24/25間、34/35間、45遠(yuǎn)中植入帶槽溝微種植體支抗，種植釘槽溝弓絲入槽，鎳鈦絲順序排齊；2015年9月右下45/48間牙槽嵴頂種植體支抗植入，右下0.016鎳鈦圓絲、左下0.016鎳鈦圓絲排齊，上頜換0.019×0.025不銹鋼方絲結(jié)合鏈狀橡皮圈前移雙側(cè)缺隙遠(yuǎn)中磨牙；2015年11月閉合曲前移48；2016年1月0.019×0.025不銹鋼方絲閉合曲前移37，0.019×0.025鎳鈦方絲鏈狀橡皮圈前移27；2016年6月加力前移47，至2016年8月關(guān)閉左下間隙。（2）隱形矯治階段：2017年6月去除托槽，取模制作隱形矯治器，三維模擬設(shè)計(jì)牙齒移動(dòng)；2017年8月使用粘結(jié)附件模板于14、13、23、24、33、43、45上粘結(jié)附件，隱形矯治器初戴，囑每副矯治器戴10～14 d，每天佩戴20～22h。患者能按時(shí)佩戴矯治器，經(jīng)過(guò)73周完成41步，上下戴完全部矯治器，2019年1月隱形矯治治療結(jié)束，此時(shí)牙列排齊，上前牙內(nèi)收，下前牙直立，由原先對(duì)刃合改善至覆牙合1 mm，覆蓋1 mm，后牙尖窩關(guān)系良好；2019年7月15、16、46缺牙間隙種植修復(fù)，12、22冠修復(fù)完成。

矯治結(jié)束時(shí)患者面部肌肉自然放松，側(cè)貌協(xié)調(diào)，鼻唇頦關(guān)系協(xié)調(diào)。上下牙列排列整齊無(wú)擁擠無(wú)散在間隙，咬合緊密，15、16、46缺牙間隙種植修復(fù)，覆牙合覆蓋正常，磨牙呈中性關(guān)系（圖3）。曲面斷層片（圖4）顯示無(wú)明顯牙根吸收或牙槽骨喪失。治療前后X線頭影測(cè)量重疊圖示上頜前牙內(nèi)收，下頜前牙直立，近中傾斜的磨牙直立前移。

圖3 治療完成后口內(nèi)像

圖4 矯治后曲面斷層片

2 討論

本病例患者的治療難點(diǎn)主要為：（1）全口牙為乳光性牙本質(zhì)牙，釉質(zhì)易剝脫，治療方法選擇、加力及托槽的去除是難點(diǎn)；（2）患者全口多顆磨牙缺失，需要第三磨牙直立前移替代。

遺傳性乳光牙本質(zhì)為Ⅱ型牙本質(zhì)發(fā)育不全，為一種常染色體顯性遺傳病，人群患病率大約為l/8 000，其表現(xiàn)為牙齒變色呈半透明，從灰色到棕色或琥珀色。放射學(xué)表現(xiàn)為由于成牙本質(zhì)細(xì)胞連續(xù)和無(wú)序的牙本質(zhì)沉積引起的根管和牙髓腔影像逐漸消失[2]。由于遺傳性乳光牙本質(zhì)牙齒釉牙本質(zhì)界局部礦化率低，形態(tài)呈直線型，而非正常釉牙本質(zhì)界呈波浪型，導(dǎo)致牙釉質(zhì)非常容易剝脫[3]。因此，在乳光牙本質(zhì)患者的正畸治療過(guò)程中保護(hù)牙釉質(zhì)至關(guān)重要。本文病例在制定治療方案時(shí)選擇以隱形矯治為主要矯治技術(shù)，避免固定矯治粘結(jié)及去托槽時(shí)對(duì)牙釉質(zhì)造成損害。同時(shí)因?yàn)殡[形矯治器的材料特性，缺牙間隙處的矯治器較柔軟，對(duì)缺牙間隙兩側(cè)牙齒的整體移動(dòng)控制比較困難[4]。本病例在后牙區(qū)選擇輔助使用片段弓技術(shù)，進(jìn)行磨牙前移關(guān)閉間隙及調(diào)整間隙利于后期種植修復(fù)。在片段弓矯治階段，在15遠(yuǎn)中及24/25間、34/35間及45/48間牙槽嵴頂植入帶有槽溝的種植體支抗，片段弓弓絲入槽，減少了利用磨牙作為支抗時(shí)所需要的在磨牙上進(jìn)行的托槽粘結(jié)步驟，進(jìn)一步保護(hù)牙釉質(zhì)。片段弓矯治階段結(jié)束后，選用磨除法去除托槽，避免去托槽鉗的使用可能導(dǎo)致的釉質(zhì)剝脫，在磨除托槽后使用矽粒子處理殘余粘結(jié)，相較于金剛砂車針對(duì)釉質(zhì)的厚度損失及牙面的損傷小[5-7]。并且在治療過(guò)程中始終使用輕力矯治，防止施力過(guò)大導(dǎo)致釉質(zhì)剝脫。

固定矯治中常使用片段弓對(duì)牙齒進(jìn)行局部調(diào)整，與連續(xù)弓絲相比，片斷弓分配拔牙間隙更容易，支抗控制更靈活。有許多學(xué)者報(bào)道使用片段弓技術(shù)直立磨牙關(guān)閉間隙，均取得了較好的治療效果[8-9]。在本病例中，使用種植體支抗結(jié)合片段弓排齊頰傾的磨牙，閉合曲及靴形曲近中移動(dòng)磨牙關(guān)閉間隙，治療結(jié)束后X線片顯示磨牙近中整體移動(dòng)未發(fā)生近中傾斜。片段弓分配磨牙間隙后使用隱形矯治精細(xì)調(diào)整，減少了前牙區(qū)粘接托槽的步驟，并且防止了由于托槽周圍局部菌斑作用而導(dǎo)致的脫礦發(fā)生[10]。綜上所述，本病例在整個(gè)治療過(guò)程中，患者配合良好，自覺舒適，治療結(jié)束后上下牙列排列整齊無(wú)擁擠無(wú)散在間隙，咬合緊密，患者自述咬合穩(wěn)定，咀嚼效率高，治療效果滿意。