局部晚期食管癌新輔助化療聯合免疫治療后病理完全應答的影響因素分析

徐嫚嫚，孫晶晶，陸方曉

對于局部進展期食管癌患者，單一手術治療療效不佳，新輔助同步放化療/新輔助化療聯合手術可進一步改善食管癌患者的預后，提高生存率[1]。近年來，免疫治療使晚期食管癌患者的總體生存時間和無進展生存時間均得到顯著改善[2-5]，已成為晚期食管癌的一線治療方法之一。目前，多項關于局部進展期食管鱗癌新輔助免疫治療的研究正在開展，初步研究結果顯示，新輔助免疫聯合化療后行食管癌切除術具有良好的有效性和安全性，且患者有較高的病理完全緩解（pCR）率和R0切除率[6-7]。新輔助治療療效在不同食管癌患者間存在差異，新輔助治療后達pCR患者的預后生存明顯優于非pCR患者[8-10]，且pCR患者或許可以推遲或免于手術；然而，目前尚無統一規范的優勢人群選擇方案和療效預估標志物。因此，本研究擬對新輔助免疫治療聯合化療的局部晚期食管癌患者的治療前CT圖像、外周血淋巴結細胞亞群進行分析，探討其對新輔助治療后療效評估的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準（1）經病理學證實的首診胸段食管鱗癌患者；（2）臨床分期為T1N+M0或T2～4N0～2M0（按照2018年AJCC第8版食管癌TNM分期系統）；（3）未合并其他惡性腫瘤病史；（4）無嚴重器質性疾病；（5）治療前無明顯感染征象。

1.2 一般資料 收集2019年6月至2021年4月于中國科學院大學附屬腫瘤醫院接受新輔助免疫聯合化療后行食管癌根治術的食管鱗癌患者。按照以上入組標準，最終共納入83例患者，其中男80例，女3例；年齡（63±7）歲。

1.3 治療方法 所有患者均接受兩周期新輔助PD-1、PD-L1抑制劑聯合化療。方案為：每3周靜脈滴注PD-1、PD-L1抑制劑2劑，同時進行兩個周期的紫杉醇＋卡鉑化療。

1.4 血液學指標 于新輔助治療前1周內清晨空腹采集靜脈血2ml，采用流式細胞術檢測外周血單個核細胞（PMBC）中T細胞亞群的比例：總T細胞（CD3+）、輔助/效應T細胞（CD3+CD4+）、抑制/細胞毒T細胞（CD3+CD8+）、CD4/CD8比值、自然殺傷細胞（CD3－CD56+）、B細胞（CD3－CD19+）、NKT細胞（CD3+CD56+）、T抑制誘導亞群（CD4+CD45RA+）、T輔助誘導亞群（CD4+CD45RA－）、記憶亞群（CD4+CD45RO+）、活化T細胞（CD45RA+CD45RO+）及活化CD8細胞（CD8+CD38+）。

1.5 影像學檢查 CT掃描與數據測量于新輔助治療前兩周內行胸部CT增強檢查和食管造影檢查。在胸部增強CT橫斷位圖像上測量食管病灶最厚處的厚度；在胃腸造影圖像上測量病灶長度。

1.6 術后病理反應評估 術后病理分期參照AJCC第8版分期，病理標本中腫瘤退縮分級參照NCCN分級標準。pCR定義為病理完全緩解，即術后食管標本與淋巴結內未見癌殘留，術后分期為ypT0N0M0期。

1.7 統計方法 采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用2檢驗，當n＜40時采用Fisher精確檢驗；pCR的危險因素用單因素和多因素Logistic回歸模型分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理結果 共24例（28.9%）在新輔助免疫治療聯合化療后達到pCR（pCR組），非pCR組有59例，pCR率為28.9%。

2.2 兩組臨床病理資料對比 pCR組的外周血CD4+CD45RA－、CD4+CD45RO+百分比高于非pCR組，而非pCR組的CD45RA+CD45RO+百分比高于pCR組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床病理特征比較

2.3 多因素Logistic回歸分析多因素 Logistic回歸顯示，CD4+CD45RO+（OR=1.086，95%CI：1.003～1.176，P=0.042）、CD45RA+CD45RO+（OR=0.493，95%CI：0.259～0.938，P=0.031）是新輔助免疫治療聯合化療食管癌患者pCR的獨立預測因素。

3 討論

外周血淋巴細胞亞群是機體免疫系統狀態的重要反映因素，各淋巴細胞亞群之間的動態平衡是維持機體免疫功能的關鍵。CD45T細胞分為CD45RA和CD45RO兩種亞型，CD4+CD45RA+T細胞代表未經刺激的初始T細胞，CD4+CD45RO+T細胞代表記憶性T細胞，CD45RA+CD45RO+T細胞是一種過渡表型[11]。在外來抗原的刺激下，激活的CD4+CD45RA+T細胞逐漸失去CD45RA的表達，從而轉變為CD4+CD45RO+T細胞；遇到抗原刺激后，CD4+CD45RO+T細胞反應更快，可迅速增殖，輔助B淋巴細胞快速合成和分泌IgG抗體，進而增強機體的免疫反應，而CD45RA+CD45RO+T細胞和CD4+CD45RA+初始T細胞可抑制B淋巴細胞產生免疫球蛋白[12-13]。本研究顯示，pCR組患者治療前外周血CD4+CD45RO+T細胞比例較非pCR組患者高；而外周血CD45RA+CD45RO+比例在非pCR組食管癌患者中較高，治療前高CD45RA+CD45RO+T細胞比例是新輔助免疫聯合化療食管癌患者pCR的危險因素。以上結果表明，pCR組患者機體的T淋巴細胞處于相對活躍狀態，非pCR組患者外周血CD4+CD45RO+T比例較高，T淋巴細胞處于相對靜止狀態，提示非pCR組患者的免疫抑制更加強烈。

研究顯示，CD45RO+腫瘤浸潤淋巴細胞的高表達與食管癌患者更好的預后顯著相關[14-15]；Zhu等[16]認為，術前外周血中CD45RO/CD68比值是無病生存期和總生存期的獨立預后指標，高CD45RO/CD68比值預示著更好的預后生存。本研究結果與之相符。新輔助PD-1、PD-L1抑制劑聯合化療是一種全新的療法，目前尚無有效的優勢人群選擇方案和療效預估標志物。本研究結果顯示，治療前CD4+CD45RO+、CD45RA+CD45RO+是新輔助免疫治療食管癌患者pCR的獨立預測因素，這為新輔助PD-1、PD-L1抑制劑聯合化療的食管癌患者的療效評估提供了新的指標，且該方法簡便易行。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，且本研究樣本數量不多，有待于多中心、更大樣本量研究進一步證實；（2）本研究納入的影像學參數過少，未來可以聯合影像組學對新輔助PD-1、PD-L1抑制劑聯合化療的食管癌療效評估做更進一步的研究；（3）本研究納入的為外周血淋巴細胞亞群百分比含量，這是一個相對數值，淋巴細胞亞群絕對數值可能更能代表各個淋巴細胞亞群的真實含量。

綜上所述，局部晚期食管癌患者的治療前外周血CD4+CD45RO+、CD45RA+CD45RO+百分比可作為新輔助PD-1、PD-L1抑制劑聯合化療后pCR的預測指標，這兩個新指標可以幫助臨床醫生篩選優勢人群，指導臨床治療方案。但其適用性和可靠性仍需要前瞻性、多中心隨機對照研究來證實。