CYP2C19基因多態性與復發性腦梗死患者預后的相關性分析

俞曉翔，郝亞南

腦血管疾病是我國人口死亡的首要原因，其中腦梗死患者每年新增240萬，且年死亡人數高達110萬[1-2]。隨著基因學結合流行病學的深入研究發現，人類部分基因的多態性與疾病的遺傳及易感有關。花生四烯酸（AA）是心腦血管多種重要代謝活性物質的前體，AA細胞色素P450的代謝基因與腦梗死發生相關[3]。基因CYP2C19是細胞色素P450家族中CYP2亞型的重要藥物代謝基因之一，其多態位點的突變可使相關編碼酶功能缺失，增加炎癥反應及微循環代謝障礙。基因CYP2C19可通過調節藥物代謝活性轉化的關鍵酶，從而控制氯吡格雷等二級預防藥物的抗凝作用。本研究通過對CYP2C19基因多態性與復發性腦梗死患者預后相關性的探討，為臨床治療及預防提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月浙江省嘉興市第二醫院收治的腦梗死復發患者90例為研究組，其中男52例，女38例；年齡65～80歲，平均（73.2±10.7）歲。另選同期與研究組年齡段、性別匹配的住院患者60例為對照組，其中男34例，女26例；年齡61～78歲，平均（71.3±12.3）。研究組納入標準：（1）經MRI、顱CT結合臨床資料確診，并符合腦梗死復發標準[4]；（2）發病時間在1周以內，體征穩定，且美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分≤25分；（3）首次腦梗死后接受規律性氯吡格雷二級預防；（4）接受CYP2C19基因測序并分型。對照組納入標準：（1）經MRI或顱CT檢查結合臨床資料確定無腦梗死及卒中史、無心腦血管疾病史；（2）可接受CYP2C19基因測序并分型。排除標準：（1）心源性栓塞包含血管炎及痙攣、血管夾層動脈瘤或煙霧病者；（2）合并嚴重心肺、肝腎功能衰竭者；（3）合并惡性腫瘤及嚴重感染史者；（4）合并精神類疾病者；（5）依從性差及不能完成隨訪者。本研究獲得浙江省嘉興市第二醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者年齡、性別、體質量指數（BMI）、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史及高血脂史等資料。測量患者空腹血糖、血壓。采集患者治療前空腹靜脈血3ml，經離心機（上海盧湘儀離心機儀器有限公司，TG20.5）3 500 r/min離心10 min后，取上清液分離血清，采用自動血氣分析儀（貝克曼AU5800型）檢測患者總膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油、同型半胱氨酸；采用ELISA（試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司）檢測C反應蛋白（CRP）。

1.2.2 CYP2C19基因測序 采集患者空腹靜脈血3ml，加入EDTA抗凝，置于－80℃保存，并于24h內完成DNA提取。吸全血300 l于EP管中，參照試全血DNA提取試劑盒（長沙三濟生物科技有限公司）說明操作[5]。DNA提取結束后采用ddH2O洗脫（65℃，50 l），后置于－20℃保存。采用NCBI和Pyro-Mark Assay Design 2.0軟件設計CYP2C19基因不同基因型的上下游引物，后對目標基因進行PCR擴增，將擴增產物使用焦磷酸測序儀（德國凱杰，Q24 MDx）檢測分型。

1.2.3 CYP2C19基因分型[6]位于第636位和第681位CYP2C19*1均發生突變計為野生型；CYP2C19*2位于第681位堿基G→A；CYP2C19*3位于第636位堿基G→A。其中廣泛代謝型包含636GG/681GG標記為*1/*1；中間代謝型包含636GG/681GA及636GA/681GG標記為*1/*2及*1/*3；弱代謝型包含636GG/681AA、636GA/681GA、636AA/681GG標記為*2/*2、*2/*3、*3/*3。

1.2.4 觀察指標 兩組CYP2C19基因各分型分布情況。對研究組患者行6個月的隨訪，記錄患者期間不良事件發生情況，并以發生以下事件為隨訪終點：（1）死亡；（2）腦卒中復發或急性卒中等不良事件。分析腦梗死復發的危險因素。

1.3 統計方法 采用SPSS21.0統計軟件進行處理，計數資料比較采用2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；危險因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基礎指標比較 兩組基礎指標差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組基礎指標比較

2.2 兩組CYP2C19基因分型分布比較

兩組Hardy-Weinbery平衡檢驗（均P＞0.05）證明具有群體代表性，見表2。兩組各基因分布差異有統計學意義（2=6.05，P＜0.05），見表3。

表2 兩組Hardy-Weinberg平衡檢驗

表3 兩組CYP2C19基因分型分布比較 例（%）

2.3 不同CYP2C19基因分型預后不良事件發生比較 研究組預后不良事件發生共計21例，其中廣泛代謝型不良事件發生率為9.09%，中代謝型不良事件發生率為20.00%，弱代謝型不良事件發生率為44.44%，3組差異有統計學意義（P2=10.65，P＜0.05），見表4。

表4 不同CYP2C19基因分型預后不良事件發生比較 例（%）

2.4 腦梗死復發的危險因素分析 高血脂、糖尿病及CYP2C19基因弱代謝型均是腦梗死發生的危險因素（均P＜0.05）。見表5。

表5 腦梗死復發的危險因素分析

3 討論

在多種復雜因素刺激下，血管內皮受損后激活、釋放凝血因子，加速血小板活化、凝聚，造成血液黏性及凝固性增加，形成血栓，血栓隨血循環進入腦血管，繼而引發局部腦組織供血障礙，最終造成腦組織壞死及功能失調。因此，臨床常通過抗血小板凝聚治療并預防腦梗死。氯吡格雷是臨床常用的抗凝藥，經肝臟P450酶氧化、水解為硫醇衍生物，通過抑制血小板集合及擴增，發揮抗凝[7]。但近兩年臨床治療發現，部分雙抗患者常規劑量后，短期內仍發生栓塞、腦出血，甚至復發性腦梗死等不良事件。

研究表示，氯吡格雷的代謝異常可能與患者遺傳基因CYP2C19的位點突變相關[8]。CYP2C19基因突變位點有20多個，而*2、*3位點對中國人影響較大[9]。CYP2C19是肝臟內參與氯吡格雷轉化的催化酶，其基因位于染色體區10q24.2上[10]。CYP2C19基因*2、*3位點發生突變后，使之對氯吡格雷的代謝能力下降，繼而降低血藥濃度，使抗凝效果不理想。該基因除參與藥物代謝外，還可能通過調控AA的代謝過程，影響腦梗死的發生進程[11]。AA是人體含量最高且分布最廣的一種不飽和脂肪酸，其在神經組織中含量最高。其共有3條代謝途徑：COX-2；脂氧合酶；細胞色素P450酶。AA經細胞色素P450代謝后主要產生表氧二十碳三烯酸（EET）。EET可通過活化鉀離子及鈣離子通道，使皮下平滑肌細胞超極化，從而發揮擴張血管的作用；此外，EET還可通過抑制白細胞在血管壁上的黏附作用，而抗凝、抗動脈粥樣硬化。CYP2C19基因的多點位變異后，編碼酶活性降低，該途徑下EET代謝水平下降，使患者炎癥反應、凝血及微循環障礙的風險增加，加劇腦梗死的發生風險[12]。本研究90例復發性腦梗死患者基因分布經Hardy-Weinberg平衡檢驗表明具有群體代表性。結果顯示，復發患者基因多態性與非腦梗死患者差異有統計意義（P＜0.05）。分析兩組患者預后6個月隨訪數據發現，研究組弱代謝型患者不良事件發生率為86.64%，高于廣泛代謝型8.57%及中代謝型14.29%。而Logistic回歸分析發現，高血脂、糖尿病及CYP2C19基因弱代謝型均是腦梗死發生的危險因素，與郝亞南等[13]研究結果吻合。綜上所述，CYP2C19基因多態性及高血脂、糖尿病是復發性腦梗死患者預后的重要影響因素，臨床可參考患者基因檢測分型，采取有針對性的治療，降低臨床不良事件發生率。