我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急體系復(fù)雜性及治理研究

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū) 鐘華苓

目前我國(guó)已經(jīng)建立了有衛(wèi)健委牽頭的國(guó)家、省市和縣級(jí)三級(jí)疾病預(yù)防控制中心為核心的公共衛(wèi)生應(yīng)急體系，尤其在經(jīng)歷了2003年非典型肺炎(SARS)戰(zhàn)斗，我國(guó)三級(jí)衛(wèi)生防御系統(tǒng)在疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制方面取得突飛猛進(jìn)的進(jìn)步。但由于我國(guó)地域遼闊，廣大農(nóng)村地區(qū)，以鄉(xiāng)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村醫(yī)務(wù)室為主體的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)了大量的醫(yī)療服務(wù)，而在承擔(dān)重大疾病應(yīng)急防控中存在著較大的短板，尤其是在2019年底爆發(fā)全球的新冠病毒防控中，我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)面臨很大的挑戰(zhàn)。因此我國(guó)公共衛(wèi)生體系最薄弱的環(huán)節(jié)在廣大農(nóng)村地區(qū)，加強(qiáng)和完善我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急體系具有重大現(xiàn)實(shí)意義，是實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村振興和共同富裕的現(xiàn)實(shí)要求。

一、我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急體系的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)體系發(fā)展概況

我國(guó)已經(jīng)建成了縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，截至2020年底，我國(guó)有縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)16804所，縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心2025所，縣級(jí)衛(wèi)生人員336.4萬；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院3.6萬個(gè)，從業(yè)人員148.1萬，每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員達(dá)1.62人；村級(jí)衛(wèi)生室60.9萬個(gè)，村衛(wèi)生室人員達(dá)144.2萬人，三類公共衛(wèi)生服務(wù)體系同時(shí)也承擔(dān)了我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)功能，如表1所示：

表1 我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村公共衛(wèi)生系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

從表1可以看出，我國(guó)縣級(jí)以下醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)了我國(guó)農(nóng)村絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)急服務(wù)功能主要在縣市疾控中心指導(dǎo)下，在縣市級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)幫助下完成。我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)和應(yīng)急系統(tǒng)普遍存在就診人數(shù)有所下降，醫(yī)護(hù)人員不足，對(duì)公共衛(wèi)生應(yīng)急重視程度不夠，服務(wù)設(shè)施缺乏等問題，其服務(wù)和應(yīng)急響應(yīng)的功能遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有發(fā)揮出來。首先，我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生投入不足，專業(yè)人員有限，廣大農(nóng)村醫(yī)務(wù)室主要負(fù)擔(dān)農(nóng)村醫(yī)療任務(wù)，不愿意過多承擔(dān)疾病防控工作；其次，我國(guó)鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生防控體系與城市相比，無論在管理水平還是資金投入方面存在很大的差距。再次，是農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)三級(jí)體系系統(tǒng)響應(yīng)機(jī)制不完善。由于鄉(xiāng)村醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)滯后，三級(jí)網(wǎng)絡(luò)在預(yù)警、防控、直報(bào)、救助等方面很難第一時(shí)間進(jìn)行有效發(fā)揮作用。同時(shí)隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化的加快發(fā)展，鄉(xiāng)村就診人數(shù)和醫(yī)務(wù)室數(shù)量也呈現(xiàn)逐年減少的趨勢(shì)，也在很大程度上影響了鄉(xiāng)村應(yīng)急體系的建設(shè)。

（二）我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)體系應(yīng)急處置的復(fù)雜性

公共衛(wèi)生事件具有突然性、復(fù)雜性、破壞性和不可預(yù)測(cè)性，這決定了公共衛(wèi)生事件在預(yù)警等相應(yīng)各個(gè)環(huán)節(jié)有效銜接才能做到及時(shí)有效處置。但目前我國(guó)鄉(xiāng)村現(xiàn)實(shí)情況加劇了公共衛(wèi)生服務(wù)處置的復(fù)雜性，首先是我國(guó)農(nóng)村人口已經(jīng)形成了平時(shí)外出務(wù)工，春節(jié)回鄉(xiāng)探親訪友的格局，春節(jié)期間大量人群聚集增加了公共衛(wèi)生防控難度；其次是我國(guó)城鎮(zhèn)化建設(shè)使大量農(nóng)村人口進(jìn)城或者村改變成街道，導(dǎo)致我國(guó)農(nóng)村居民居住方式從分散居住向中心村鎮(zhèn)居住和小城鎮(zhèn)居住多元演化的發(fā)展趨勢(shì)，一方面為防控管理提供了有利條件，但另一方面也增加了聚集性疫情爆發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性。第三是在鄉(xiāng)村振興的大戰(zhàn)略下，農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)加快了城鄉(xiāng)人口流動(dòng)，農(nóng)民生產(chǎn)生活密度加大，城鄉(xiāng)人員物資往來頻發(fā)，也加大了疫情爆發(fā)的可能性。最后是廣大農(nóng)村居民對(duì)于疫情防控的重視程度不足，對(duì)于科學(xué)防疫存在認(rèn)識(shí)上的差距，這也增加了疫情防控的工作量和難度。

（三）我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)體系應(yīng)急處置的跨界性

我國(guó)廣大鄉(xiāng)村地區(qū)是疫情防控的重點(diǎn)地區(qū)，我國(guó)農(nóng)村所特有的居住分散和庭院經(jīng)濟(jì)對(duì)于疫情防控存在一定的難度，有效控制城鄉(xiāng)人口流動(dòng)，加強(qiáng)重點(diǎn)區(qū)域返鄉(xiāng)人員健康監(jiān)控是避免疫情向鄉(xiāng)村傳播最有效的手段，尤其在城市發(fā)生疫情的背景下，大量城市務(wù)工人員返鄉(xiāng)所帶來的危險(xiǎn)，對(duì)我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生防控提出了更高的要求，防控不僅僅局限于衛(wèi)生系統(tǒng)，村委會(huì)、派出所和其他各個(gè)部門的有效協(xié)同聯(lián)動(dòng)，對(duì)加強(qiáng)疫控日常管理就顯得尤為必要。

二、農(nóng)村公共衛(wèi)生體系應(yīng)急體系脆弱性的表現(xiàn)

（一）主體脆弱性—行政主體單一

我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生公共應(yīng)急體系主要有醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)責(zé)監(jiān)控、報(bào)告，縣級(jí)疾控中心進(jìn)行應(yīng)急響應(yīng)，由于突發(fā)衛(wèi)生公共事件的復(fù)雜性和跨界性，普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往很難判斷這是個(gè)例還是突發(fā)公共事件，這就需要政府、衛(wèi)生行政部門、基礎(chǔ)醫(yī)療部門以及村委會(huì)及村民等多元主體協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，在這個(gè)過程中政府發(fā)揮了主導(dǎo)作用，其他部門對(duì)政府具有很強(qiáng)的依賴性。但是政府對(duì)于危機(jī)處置往往具有很強(qiáng)的行政色彩，缺乏公共衛(wèi)生處置的專業(yè)性和科學(xué)的防控知識(shí)，在調(diào)配公共資源，協(xié)調(diào)多元化主體防控中存在諸多短板，尤其對(duì)發(fā)揮社會(huì)群體在危機(jī)中的作用認(rèn)識(shí)不足，因此農(nóng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急體系主體主要是依靠當(dāng)?shù)卣@種行政主體單一的情況是在考驗(yàn)政府管理能力、協(xié)調(diào)能力、資源調(diào)配能力、動(dòng)員能力等，往往在應(yīng)急過程中會(huì)出現(xiàn)一系列問題。

（二）機(jī)制脆弱性—應(yīng)急機(jī)制有待完善

我國(guó)行政管理結(jié)構(gòu)成就了基層部門的高執(zhí)行力，但基層部門的危機(jī)處理話語權(quán)也隨之降低，在很多情況下，基層部門在應(yīng)急處理過程中的自覺性、主動(dòng)性不足，影響了應(yīng)急機(jī)制效率的發(fā)揮。在公共衛(wèi)生應(yīng)急防控中，各個(gè)管理單位在分管范圍內(nèi)開展應(yīng)急工作，管理體系比較分散，沒有形成協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、穩(wěn)定的中心調(diào)度和體系化管理的應(yīng)急處理模式，缺乏制度化、系統(tǒng)化的操作性強(qiáng)的應(yīng)急處置機(jī)制，在發(fā)生應(yīng)急事件時(shí)，基層人員除了上報(bào)信息以外，很難做出相應(yīng)的應(yīng)急管理措施，必須等待相關(guān)部門做出研判才能采取行動(dòng)，這樣往往錯(cuò)過了控制事態(tài)發(fā)展的最佳時(shí)間。同時(shí)在應(yīng)急管理人員培訓(xùn)、設(shè)施配備、信息共享等方面有很多的不足，我國(guó)鄉(xiāng)村地區(qū)不僅存在專業(yè)人員缺口，很多地區(qū)還沒有設(shè)立應(yīng)急管理機(jī)構(gòu)，因此我國(guó)鄉(xiāng)村地區(qū)應(yīng)急管理機(jī)構(gòu)有待進(jìn)一步完善。

（三）規(guī)范脆弱性—規(guī)范化存在不足

突發(fā)重大疫情治理既需要常規(guī)治理，也需要非常規(guī)治理。應(yīng)急處置屬于政府的非常規(guī)治理，在應(yīng)急處置背景下，居民的人身自由和財(cái)產(chǎn)權(quán)可能會(huì)受到一定程度的限制，這時(shí)候就需要通過社會(huì)動(dòng)員和群眾互動(dòng)來有效解決矛盾，群眾理解參與才能起到管理效果。目前我國(guó)鄉(xiāng)村衛(wèi)生應(yīng)急管理系統(tǒng)過多依賴上級(jí)行政命令，這樣就導(dǎo)致行政管理過分強(qiáng)調(diào)非常時(shí)期非常措施的執(zhí)行效果，忽視了我國(guó)農(nóng)村地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。忽視了農(nóng)村地區(qū)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)在經(jīng)濟(jì)中占據(jù)主要位置，有效的疫情防控應(yīng)該在合理安排農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和活動(dòng)的基礎(chǔ)上布置和實(shí)施，因此各地農(nóng)村應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況進(jìn)行防控，避免一刀切的做法，在保障民生和疫情防控方面做到協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

（四）保障脆弱性—資源保障充裕性不足

我國(guó)農(nóng)村地區(qū)防控保障的脆弱性主要體現(xiàn)在資源儲(chǔ)備、資金物資調(diào)配以及應(yīng)急管理等方面。突發(fā)公共衛(wèi)生事件往往在短時(shí)間內(nèi)需要大量人力和物資，尤其在供需信息上要充分做到信息共享，在這方面農(nóng)村地區(qū)存在更大的短板，首先是農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療基礎(chǔ)比較脆弱，無論在病房、人員還是醫(yī)療保障方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及城市；其次是鄉(xiāng)村地區(qū)信息化基礎(chǔ)建設(shè)水平和信息化公開程度較低，在快速宣傳和動(dòng)員群眾方面很多地方還依靠原始的喇叭等工具，農(nóng)村居民更容易受到謠言和虛假新聞的影響從而產(chǎn)生恐慌情緒，不利于防控的有效開展；再次就是在應(yīng)急物資調(diào)配和后勤管理過程中，由于物資分發(fā)不透明和后勤管理不完善，存在一些以權(quán)謀私和投機(jī)違法行為；同時(shí)有些地方基層干部將大量時(shí)間用于無謂的表格資料上，這些都嚴(yán)重制約了防控工作有序進(jìn)行。

（五）觀念脆弱性—應(yīng)急意識(shí)缺失

應(yīng)急管理在于早發(fā)現(xiàn)、早處置，依靠事后修復(fù)只能造成巨大損失。在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的意識(shí)普遍存在著不足的問題，農(nóng)村相對(duì)自給自足的封閉環(huán)境導(dǎo)致居民思想上容易麻痹大意，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的干部很多精力放在經(jīng)濟(jì)發(fā)展上，對(duì)于衛(wèi)生應(yīng)急管理工作缺乏前期宣傳和知識(shí)普及，農(nóng)村很難從官方渠道獲得相關(guān)危機(jī)的信息和資料，農(nóng)戶獲得信息渠道很多從短視頻和朋友圈獲得，一些虛假信息以及謠言增加了突發(fā)事件的防控難度。

三、農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的完善及其治理

我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急體系的建立和完善要依托多元化的公共管理資源，從廣大農(nóng)村居民的健康出發(fā)，通過對(duì)公共資源的優(yōu)化來實(shí)現(xiàn)，為此我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急體系的完善應(yīng)該從以下幾個(gè)方面入手：

（一）構(gòu)建鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急體系

我國(guó)鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急體系是在縣級(jí)政府及其疾病預(yù)防控制中心領(lǐng)導(dǎo)下，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層組織為核心，包括村委會(huì)、民間組織及村莊精英構(gòu)成，在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件的時(shí)候，該組織體系能夠快速獲取相應(yīng)的事件信息，通過信息系統(tǒng)快速上報(bào)，縣級(jí)衛(wèi)生防控部門根據(jù)信息快速響應(yīng)，做出相應(yīng)的部署，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)別的基層組織能夠快速按照要求行動(dòng)起來，以做到我們經(jīng)常提到的早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。目前我國(guó)已經(jīng)開始構(gòu)建具有中國(guó)特色的衛(wèi)生應(yīng)急防控系統(tǒng)，并形成具有本地特色的農(nóng)村社區(qū)基礎(chǔ)性公共衛(wèi)生應(yīng)急體系，通過基層組織對(duì)農(nóng)民訴求的調(diào)查，搭建農(nóng)村社區(qū)服務(wù)平臺(tái)，培訓(xùn)專業(yè)社區(qū)工作者，提升農(nóng)民自我防控意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民的應(yīng)急知識(shí)教育和農(nóng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)。

構(gòu)建多重參與的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系，在突發(fā)事處理過程中，政府尤其是基層組織要發(fā)揮信息和指令傳達(dá)的橋梁和紐帶作用，積極組織各個(gè)部門、村民、社會(huì)團(tuán)體等多部門合作的新型治理格局，統(tǒng)籌社會(huì)資源，發(fā)揮快速有效地處置格局。在處置過程中，首先政府要觀念和職能定位，樹立服務(wù)型政府的治理理念，完善應(yīng)急體系的反應(yīng)流程，鼓勵(lì)更多的社會(huì)主體參與到衛(wèi)生應(yīng)急過程中。其次就是要通過激勵(lì)措施，正確引導(dǎo)個(gè)人、企業(yè)和社會(huì)團(tuán)體等社會(huì)力量參與到危機(jī)處理的環(huán)節(jié)，發(fā)揮社會(huì)組織的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)基層政府在物流、信息處理、數(shù)據(jù)分析等方面的不足和短板，提升應(yīng)急處理的效率和效果，彌補(bǔ)治理缺陷，開展合作治理。同時(shí)要完善政策制度，責(zé)權(quán)分明，加強(qiáng)對(duì)縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生防控網(wǎng)絡(luò)的分級(jí)管理和建設(shè)，提升防控體系的效率和防控效果。我國(guó)三級(jí)防控體系運(yùn)作模式如圖1所示。

圖1 我國(guó)三級(jí)防控體系治理運(yùn)作示意圖

（二）革新鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)制

完善的公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系不僅是系統(tǒng)的建立，更重要的是發(fā)揮系統(tǒng)的上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)同功能，才能實(shí)現(xiàn)應(yīng)急管理體系處置中及時(shí)性、有效性的原則。要防止在突發(fā)公共衛(wèi)生防治過程中，基層組織單打獨(dú)斗的局面，摒棄尾大不掉的教條主義思維，通過合理規(guī)劃安排，促進(jìn)多系統(tǒng)合作，優(yōu)化事件處理流程，實(shí)現(xiàn)資源互補(bǔ)和有效調(diào)度。一方面縣級(jí)政府要成立由主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭的委員會(huì)，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)、組織和調(diào)配的功能，同時(shí)派出干部下沉到鄉(xiāng)村，加強(qiáng)鄉(xiāng)村基層領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)能力；另一方面要避免應(yīng)急處置中出現(xiàn)的推諉搪塞等不擔(dān)當(dāng)、不負(fù)責(zé)的行為，為開展公共衛(wèi)生應(yīng)急處理工作達(dá)成共識(shí)。同時(shí)成立由領(lǐng)域?qū)＜医M成的各類應(yīng)急咨詢委員會(huì)，解決應(yīng)急過程中出現(xiàn)的各類突發(fā)事件，安撫慌張群眾，指導(dǎo)一線人員有序開展工作。

（三）推動(dòng)鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急體系法制化、常態(tài)化發(fā)展

由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生公共事件具有突發(fā)性、緊急性和不可預(yù)測(cè)性，因此依靠常規(guī)手段預(yù)防和處置就顯得不足，應(yīng)該通過建立完善的應(yīng)急管理機(jī)制和法律，正確引導(dǎo)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理。首先要明確應(yīng)急處置權(quán)力主體，明確由政府相關(guān)部門執(zhí)行，不允許個(gè)人和團(tuán)體擅自行動(dòng)，同時(shí)要對(duì)應(yīng)急措施和危害進(jìn)行充分的評(píng)估，實(shí)現(xiàn)社會(huì)利益、農(nóng)戶利益得到最大保護(hù)，還要防止基層部門在處置過程中出現(xiàn)的層層加碼，提升防控要求以及違反法律和法規(guī)的行為，指導(dǎo)基層部門依法依規(guī)對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行有效處置。在制定防控措施的時(shí)候，要考慮到當(dāng)?shù)剞r(nóng)村的實(shí)際情況，將經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、人口結(jié)構(gòu)和風(fēng)俗等外部因素考慮進(jìn)去制定防控措施，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)特殊人群的關(guān)懷和保護(hù)，做到科學(xué)防控和精準(zhǔn)處置。

（四）完善鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急保障體系

在日常管理中，要重視基層衛(wèi)生院的人員培訓(xùn)和物資儲(chǔ)備保障工作，加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障資源的投入力度。在應(yīng)急體系建設(shè)中重視人才的引進(jìn)和培養(yǎng)，縮小城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源的差距，構(gòu)建有效地自上而下的立體信息化防控體系，由縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生部門牽頭，定期進(jìn)行人員交流和互動(dòng)，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)工作，建立長(zhǎng)效的衛(wèi)生服務(wù)和交流機(jī)制。同時(shí)要注意培養(yǎng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生公共突發(fā)事件應(yīng)急處置的意識(shí)，努力發(fā)揮防控體系事前預(yù)防、事中處置、事后總結(jié)的良好機(jī)制，通過危機(jī)意識(shí)培訓(xùn)，使得大多數(shù)基層醫(yī)務(wù)人員能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急事件，做到早發(fā)現(xiàn)。同時(shí)能夠?qū)τ趹?yīng)急事件做出預(yù)判，采取有效地措施避免損失進(jìn)一步擴(kuò)大，只有做好早發(fā)現(xiàn)、早治療、早處置的應(yīng)急措施，才能有效地應(yīng)對(duì)我國(guó)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急事件。

總之，在新冠流行的背景下，農(nóng)村地區(qū)是我國(guó)公共衛(wèi)生事件防控的關(guān)鍵地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)無論在物資儲(chǔ)備、醫(yī)療條件還是防控意識(shí)方面都與大城市存在一定的差距，因此發(fā)揮我國(guó)應(yīng)急體系的優(yōu)勢(shì)，通過制度建設(shè)彌補(bǔ)體系劣勢(shì)，才能為我國(guó)農(nóng)村建立公共衛(wèi)生應(yīng)急工作的保障機(jī)制，為我國(guó)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略保駕護(hù)航。