吳茱萸湯加味治療肝寒犯胃型胃脘痛的理論探析

錢龍秀 吳文笛

摘要：通過分析胃脘痛病肝寒犯胃型的病機和吳茱萸湯的作用機制，結合吳氏扶陽學術思想“辨證尤重亞陽虛”、“扶陽抑陰承佩衡”理念，在臨床上，胃脘痛辨證先別陰陽，尤重視對亞陽虛型的辨別，論治首重脾腎陽氣，及早扶助陽氣可較快獲得滿意的臨床療效。吳茱萸湯具有溫中補虛，降逆止嘔功效，臨證加味可有效治療肝寒犯胃型胃脘痛。

關鍵詞：胃脘痛;肝寒犯胃;吳茱萸湯

中圖分類號：R256.3?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）03-0009-03

胃脘痛，又稱胃痛，是指以上腹胃脘部疼痛為主癥的病證[1]。中醫認為，胃脘痛常因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛，以致胃氣郁滯，和降失司，不通則痛。胃脘痛，在辨證上，古今醫家、中醫院校各版教材所列證型不盡相同，但必有肝氣犯胃證[2];在論治上，肝氣犯胃證多用柴胡疏肝散加減，臨床運用效果滿意，能有效降低患者中醫癥狀積分[3]。筆者跟隨云南吳氏扶陽學術流派第四代傳承人吳文笛教授門診學習，導師在臨床上診治胃脘痛肝寒犯胃證，投以吳茱萸湯加味，效若桴鼓，屢獲良效。本文欲探析吳茱萸湯加味治療肝寒犯胃型胃脘痛的理論，探析如下。

1 病機分析

胃脘痛，作為病名首見于《內經》。關于肝胃二者關系，歷代論述頗多。《靈樞·經脈》言“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃……”指出足厥陰肝經經脈夾胃脘循行，其在生理、病理上更是息息相關，誠如《血證論·臟腑病機論》所言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化;設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免[4]。”水谷入胃，賴于肝之疏泄方能運化，肝失疏泄，則水谷滯留，胃失通降，不通則痛。《素問·六元正紀大論》曰：“胃痛唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”木克土，即五行中木對土的克制和制約，此為生理現象;木乘土，即當肝氣太過或脾氣不及，導致木過度克制土，稱為木旺乘土或土虛木乘，則為病理狀態。現今，肝木已乘于戊土，若肝再挾邪氣而來，其克伐胃脘程度往往較劇烈，即《難經·經釋》曰“所不勝，克我者也。臟氣本已相制，而邪氣挾其力而來，殘削必甚，故為賊邪”。雖現行教材只有籠統的肝氣犯胃一證，但臨床情況往往復雜多變，醫者更應細查明辨。有學者指出[5]，肝胃不和有單純肝氣郁結而乘犯胃土者，有肝郁化火而乘犯胃土者，亦有肝寒氣滯而乘犯胃土者。蔡林等[6]認為，若肝寒內盛，最易侵犯脾胃。肝寒犯胃型的辨證要點：胃脘部疼痛、喜溫喜按、干嘔、吐涎沫、遇寒加重、舌淡苔白潤或膩、脈沉細弦等，部分伴巔頂部冷痛、頭暈、噯氣、泛酸等[7]。

古今論肝，因其性剛愎，內寄相火，外應風木，故凡言證者，多謂實證熱證，凡論治者，常舉清肝瀉肝，很少有人論及溫肝補肝[8]。誠然，“肝寒”一詞所見所聞甚少矣。何謂“肝寒”，為何“肝寒”？黃元御《四圣心源·卷二》言“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發榮，木靜而風恬，水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生[9]。”指出厥陰肝木之生長與脾腎二者密切相關，腎水溫脾土燥則肝木發榮，反之，則木郁生風，可知，肝之病根在于脾腎。又《四圣心源·卷一》云“子半陽生，陽生則升，三陽左升，則為肝木，肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發。腎水溫升而化木者，緣己土之左旋也，是以脾為生血之本。”進一步探討肝木脾土腎水三者的關系，己土生化氣血充沛，坎中真陽溫腎水，則肝血溫而木生發。肝脾腎三臟各司其職，其最關鍵在于陽氣的生升，此陽氣乃腎中之真陽也，真陽原寄于腎，子時陽氣發動，先行于太陽經，而后行于諸經。脾腎陽氣充足，則真陽之氣機發動如常，陽氣晝夜循環，周而復始，發揮溫煦、推動之功能，肝木能生升條達，則脾升胃降中焦調，反之，脾腎陽氣不足，則水寒土濕，致肝寒木郁克土。寒濕皆為陰邪也，陰邪為何生？正所謂陽虛則陰盛，陰盛則損陽，如此循環，終致“陰陽離決，精氣乃絕”。總之，“肝寒”之根本在于脾腎陽氣不足矣。人與天地萬物相參，放眼自然界，寒濕之地均為一派荒涼，今肝木生長于寒水濕土之界，其生發之機必然受損，郁而挾寒濕之邪乘于戊土，故胃脘疼痛尤甚。

《內經知要》云：“火者，陽氣也。天非此火不能發育萬物，人非此火不能生養命根，是以物生必本于陽。”即所謂得陽者生，失陽者亡，陽氣于生命而言其重要程度不言而喻。然放眼當今社會，董月秋等[10]指出，人們經常熬夜，貪涼喜冷，濫用清熱解毒藥物、抗生素，缺乏運動等均會耗損人體陽氣，陽氣損傷，先天失于后天的滋養，后天失于先天的資助，終致脾腎陽虛，木郁賊土，氣滯寒凝，不通則痛。聶堅教授認為[11]，氣候上，昆明有“四季無寒暑、一雨便成冬”的特點，易致濕氣內阻，飲食上，喜肥甘厚味、辛辣麻咸，長此以往，易致脾虛濕阻。濕為陰邪最易傷陽，黃元御言“土生于火而火滅于水，土燥則克水，土濕則水氣泛濫，侮土而滅火”，土雖克水，濕則不能克水，且克伐腎中之陽，致腎陽虛損，終致脾腎陽虛。

2 吳茱萸湯的作用機制分析

吳茱萸湯出自《傷寒論雜病論》，又名茱萸湯，由吳茱萸一升，生姜六兩，人參三兩，大棗十二枚組成，據考證[12]，吳茱萸用量約83.128 g，生姜約82.8 g，人參約41.4 g，大棗約36.85 g，用于治療“陽明寒嘔”、“少陰吐逆”、“厥陰頭痛”。有學者指出，仲景用吳茱萸湯主治病證雖有別，但其基本病機是一致的，都是肝胃虛寒，濁陰上逆[13]。王輝等[14]認為，仲景運用吳茱萸湯于胃氣虛寒或肝寒犯胃之證。有學者分析指出，六經之中陽明主闔，厥陰亦主闔，一陰一陽，互為影響，故其生理病理上多有聯系。吳茱萸湯即是病象為陽明而實則為厥陰為病波及陽明。

吳茱萸湯為溫里劑，具有溫中補虛，降逆止嘔功效[15]。方中吳茱萸辛散苦泄，性熱祛寒，入肝經，為治肝寒氣滯諸痛之主藥[16];生姜性辛溫，溫胃散寒，《醫方論》言“吳茱萸性烈善降，得姜之溫通，用以破除陰氣有余矣。”人參、大棗補脾益氣。現代藥理研究證實，吳茱萸具有抗炎、鎮痛、抗潰瘍、止吐止瀉等藥理作用[17]。生姜具有殺菌鎮痛、抗炎之功效，實驗表明，一定量的生姜提取物可有效抑制胃液分泌，能治療胃潰瘍[18];另外，體外實驗也表明鮮姜汁可以殺滅幽門螺桿菌[19]。人參皂苷能增強消化、吸收功能，提高胃蛋白酶活性，保護胃腸細胞，改善脾虛癥狀。大棗多糖可以改善腸道環境，減少腸道黏膜接觸有毒物質和其他有害物質。據動物實驗研究，吳茱萸湯對慢性胃潰瘍造模大鼠的胃液量、總酸度及胃蛋白酶活性有明顯的抑制作用[20]。李冀等[20]研究發現，吳茱萸湯有明顯的促進胃潰瘍愈合作用，其機制可能是通過促進6-酮-前列腺素F1α的合成、釋放，增強胃黏膜防御能力和修復能力。臨床試驗研究證明，吳茱萸湯治療肝寒犯胃型胃脘痛效果理想，能提高治療有效率，縮短病程，且用藥安全性高，值得推廣[21]。鄭逢民等[22]運用吳茱萸湯加味治療肝寒犯胃型慢性淺表性胃150例，總有效率為93.3%。有學者指出，在治療肝寒犯胃型慢性淺表性胃炎時，為緩解癥狀，可加入理氣止痛之藥[23]。

3 典型病案

患者，男，57歲，2020年10月28日以“胃脘脹痛，伴泛酸、噯氣1周”為主訴就診。1周前無明顯異常誘因出現胃脘部疼痛，呈脹痛，伴泛酸、噯氣，餐后加重，噯氣、矢氣后疼痛減輕，曾自行口服西藥和中成藥（具體不詳）后疼痛稍好轉。今為求中醫藥治療，遂來我科門診就診。刻下癥見：胃脘部疼痛，餐后加重，伴反酸、噯氣，面色晦暗，少氣懶言，平素感神疲乏力，四末欠溫，大便溏結不調，納眠可，舌淡暗夾青，舌質嫩，舌體胖大，苔白膩，舌下脈絡迂曲粗大，脈沉弦細。中醫診斷為胃脘痛，證屬肝寒犯胃，治療溫肝和胃止痛。予吳茱萸湯加味治療。處方：制吳茱萸10 g，干姜15 g，黨參15 g，陳皮10 g，姜半夏15 g，茯苓20 g，丁香10 g，醋雞內金15 g，海螵蛸15 g，麩炒芡實15 g，射干15 g，桔梗10 g，川芎10 g，佛手15 g，鹽小茴香10 g，黃柏10 g，砂仁10 g（后下），燙骨碎補30 g，炒苦杏仁10 g（后下），姜厚樸15 g，烏梅30 g，黃連20 g，柏子仁30 g，炙甘草10 g。 5劑，每日1劑，溫水沖服，飯后1 h溫服。

2020年11月5日二診：患者訴服藥后胃脘疼痛明顯緩解，自覺精神狀態顯著改善，泛酸、噯氣癥狀減輕，舌淡紅質嫩，舌體胖大，苔白膩，舌下脈絡迂曲，脈沉細。效不更方，在上方基礎上，干姜用至20 g，加肉桂15 g，芡實15 g，花椒10 g，去麩炒芡實、射干桔梗，再服5劑，煎服方法同前。

按：《內經》云“善診者，察色按脈，先別陰陽”，本案患者年近六旬，《內經》言“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，年逾四旬，人體陽氣已耗損頗多。細察患者面色晦暗，少氣懶言，平素易神疲乏力，四末欠溫，乃陽氣不足之征，符合吳榮祖教授提出的亞陽虛證，即還未到少陰病“脈微細，但欲寐”階段，未出現明顯陽熱不足的病理現象[24]。鄭欽安言“人身一團血肉之軀，陰也，全賴一團真氣運于其中而立命”，若真氣衰，則“陰氣自然必盛”，現陽氣不足，寒濕之邪彌漫，肝氣條達不暢郁而犯胃，胃脘疼痛，伴泛酸、噯氣，舌脈象均為氣滯血瘀之象。治療以溫肝和胃止痛，予吳茱萸湯加味治療。方中吳茱萸散寒止痛降逆，配合丁香補腎助陽，麩炒芡實益腎補脾，干姜溫中散寒，鹽小茴香散寒止痛、理氣和胃，甘草味甘，取“甘者緩也”之意，以緩急止痛;姜半夏、陳皮和茯苓三藥燥濕化痰，和胃降逆，茯苓還有健脾之功，黨參健脾益肺，醋雞內金健胃消食，海螵蛸制酸止痛，佛手疏肝解郁，使氣機條暢，則通而不痛，川芎行氣活血，炒苦杏仁、姜厚樸、烏梅以降肺氣、胃氣和膽火，黃柏、砂仁乃封髓丹之意，收斂離位之相火，燙骨碎引火歸原，黃連清虛火，射干、桔梗宣肺利咽、止痛;柏子仁養心安神、潤腸通便。

4 小結

胃脘痛作為常見病，現行教科書并無單獨“肝寒犯胃”一型，但是，誠如導師所言，一切辨證論治都是從患者出發而不是從書本出發。臨床上患者所述癥狀往往繁雜無序，如何通過現象把握本質，最考驗醫師水平，然誠如鄭欽安言“醫學一途，不難于用藥，而難于識癥;亦不難于識癥，而難于識陰陽。”尤其對亞陽虛證這種癥狀不典型的，如確能早識別，早治療，可大幅提高臨床療效。

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（收稿日期：2021-09-01）