教師標準化病人聯合情景模擬對麻醉科新入培醫師帶教與培養的應用

婁彥，周彪，崔鵬，齊三利，郭琴香，魏玉紅，鄭學杰

1.鄭州大學附屬洛陽中心醫院麻醉科，河南洛陽 471003；2.鄭州大學附屬洛陽中心醫院教學辦，河南洛陽 471003；3.鄭州大學附屬洛陽中心醫院技能培訓中心，河南洛陽 471003

住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）在全國廣泛開展，其主要目標是培養高層次臨床醫師，因此規范化教學重要的是培養住培醫師全面的臨床思維能力和對臨床知識的整合和應用能力[1]。麻醉學涉及專業廣，臨床工作中大多數操作局限于1 人完成，術中臨床情況復雜多變，與患者生命安全聯系緊密，處理問題要爭分奪秒，不僅僅要求醫師具備較高的操作能力，且及時把理論知識向臨床技能實踐轉化至關重要[2]。 目前醫療環境下，患者和家屬對醫學生實踐支持意愿不強，不愿意成為教學資源，難免影響臨床教學的效果[3]。鄭州大學附屬洛陽中心醫院自2014 年擔任國家級住培基地以來，麻醉專業基地一直努力探索優質教學方法。除加入以案例為基礎的教學（case based learning, CBL）、以問題為基礎的教學（problem based learning, PBL）、模擬醫學教育（simulation based medical education, SBME）外[4]，選取本院2020—2022 級21 名住培醫師進行3 個月 （截至2022 年8 月） 的教師扮演標準化患者聯合情景模擬教學方式，對比傳統教學法的效果現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院麻醉科2017—2022 級的麻醉專業住培醫師39 名， 其中2017—2019 級住培醫師采用傳統教學（n=18，A 組）；2020—2022 級住培醫師采用教師標準化患者聯合情景模擬教學（n=21 名，B 組）。A 組中男9 名，女9 名；年齡22~26 歲，平均（24.03±2.39）歲；本科14名，研究生4 名；入學成績64~89 分，平均（76.66±6.43）分。 B 組中男10 名， 女11 名； 年齡22~26 歲， 平均（24.41±2.50）歲；本科16 名，研究生5 名；入學成績62~90 分，平均（75.82±7.04）分。 兩組醫師年齡、性別、學歷、入科考試成績的一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參照全國麻醉住培手冊，結合本院實際選取普通外科、泌尿外科、婦產科麻醉3 個亞專業，每一亞專業1 月進行教學研究。 理論授課由同一老師教授，所有規培醫師均參與。

A 組采用傳統教學方法，臨床麻醉工作配有對應帶教老師，培訓操作技術，制訂麻醉方案，并對可能發生的意外情況提出防御措施及處理方法，由帶教老師指出不足和改進之處，每周1 次，同時進行手術間真實操作及麻醉管理。

B 組采用教師標準化病人聯合情景模擬的教學方法培訓，不同類型的麻醉由帶教老師扮演對應標準化病人，在技能培訓中心通過情景模擬方法把手術及麻醉過程進行演練，期間可能出現的意外以及患者生命體征的變化均按照劇本設置進行， 技能操作在模擬人上實施。結束前由充當標準化病人（standardized patients, SP）的帶教老師進行復盤與點評，每周1 次。 所有參與研究的教師均經過嚴格的SP 標準化培訓并考核通過， 并通過集體備課編寫劇本和教案，確保提供穩定而精準的教學信息，制訂統一的標準和規范。兩組醫師在其他工作日，按照科室工作安排正常進行手術間麻醉工作。

1.3 觀察指標

培訓結束后，所有研究對象進行考核?？脊俳M成：經驗豐富，責任心強，帶教工作經驗5 年以上，由主任醫師、副主任醫師、技能培訓中心老師各1 名組成。

（1）理論考試：在西醫麻醉住院醫師規范化題庫進行抽取試題。 試卷的題型采用客觀題，包含單選題和多選題，以及共用題干題。 試卷內容包含麻醉專業理論知識和麻醉技能操作相關知識（滿分100 分）。

（2）技能操作：中心靜脈穿刺作為本項研究的技能操作考核項目，通過適應證、無菌原則、操作規范、操作成功率、醫患溝通和人文關懷方面進行考核，使用國家統一考核標準進行量化打分，所有操作均在模擬人上進行（滿分100 分）。

（3）臨床綜合能力考核：進行兩方面的考核，①針對亞專業麻醉，制訂麻醉計劃量化打分（滿分100 分）；②選取ASAⅡ~Ⅲ級手術患者，手術時間2~3 h，中危風險患者進行實際臨床麻醉考核。 考評指標有病史采集、重點及?？撇轶w、圍術期溝通、麻醉藥品及物品準備、圍術期麻醉管理要點，采用麻醉專業考核手冊麻醉管理標準進行打分，使用麻醉住培醫師手冊考核標準進行量化打分（滿分100 分）。

（4）問卷調查：采用自制問卷模式，包括學習主動性、學習效率、臨床思維、溝通能力、團隊協作能力的評價（各10 分）。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據， 符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組醫師理論考試、技能操作及臨床綜合能力考核成績比較

兩組醫師理論成績、麻醉計劃評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；B 組醫師技能操作和臨床麻醉考核分數均明顯高于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組醫師理論考試、技能操作及臨床綜合能力考核成績比較[（±s），分]

表1 兩組醫師理論考試、技能操作及臨床綜合能力考核成績比較[（±s），分]

組別理論成績技能操作成績A 組（n=18）B 組（n=18）t 值P 值81.95±7.07 83.32±3.58 0.384 0.798 87.03±7.69 92.35±5.23 2.811<0.01麻醉計劃評分 臨床麻醉考核82.68±3.62 91.20±4.31 4.552<0.01 77.33±5.43 78.92±5.31 0.543 0.574

2.2 兩組醫師自評效果比較

兩組醫師團隊協作能力比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）；B 組醫師在學習主動性、學習效率、臨床思維及溝通能力方面均明顯高于A 組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組醫師自評效果比較[（±s），分]

表2 兩組醫師自評效果比較[（±s），分]

組別學習主動性學習效率臨床思維溝通能力 團隊協作A 組（n=18）B 組（n=18）t 值P 值7.35±0.68 8.62±0.55 2.576<0.01 7.02±0.78 8.15±1.22 2.823<0.01 6.84±1.81 8.04±0.72 3.593<0.01 7.11±1.20 8.44±1.05 2.819<0.01 6.83±0.93 6.70±0.81 0.141 1.074

3 討論

以崗位勝任力為導向的醫學教育模式符合現代醫學發展方向和教育理念[5-6]，且在“麻醉向圍手術期醫學轉變”的背景和形勢下，對麻醉專業住培提出了更高的要求，加強麻醉專業住培由理論向技能實踐轉化至關重要，努力實現麻醉專業住培醫師的崗位勝任力是畢業后醫學教育的重要目標[7]。 傳統的教學方法不利于激發學習的積極主動性，缺乏啟發式教學[8]，不能很好地適應臨床麻醉的教學需求，需要探討和研究新的教學方法。

教師充當標準化病人（SP），利用自己對手術和患者以及疾病有深刻理解，把術中患者的病情變化實時表演出來[9-10]，模擬教學為規培醫師創建接近真實的臨床情境，兩者結合起來在一定程度上彌補了實踐教學中典型病例不足，臨床資源不足等問題，更重要的是因為面對的不是真實患者，對于新入培的醫師心理上有了較寬松的練習平臺。 本研究結果顯示，兩組醫師理論考試和麻醉計劃評分成績差異無統計學意義（P＞0.05），提示經過多次理論教學以及進行麻醉計劃的制訂的培訓及實施，對于麻醉理論知識和擬定麻醉實施的掌握均能較好獲取。不同培訓方法對理論知識應用于實踐中有著不同的效果，培訓方法是影響學員技能水平提升和穩定性的關鍵因素[11]。 本研究中，B 組醫師的技能操作成績和臨床麻醉考核明顯均高于A 組（P＜0.05），說明經過教師標準化病人聯合情景模擬教學，取得了不錯的效果，并且在臨床實踐中有了較好的體現。在本研究中教師充當患者在培訓過程結合自己的臨床經驗展現出適時的變化，因具備足夠的專業基礎和豐富的臨床經驗，對疾病和患者都有深刻的認識[12]，所以每一次演繹的內容遠遠多于手術間某一患者真實危機場景，一次情景模擬相當于多次臨床實戰， 不僅把住培醫師融入到了較為真實的場景中，充實了更多的學習內容。 在情景模擬中住培醫師自身就是獨立的醫師角色，在危急過程出現后通過病情分析，危急情景的處理，其臨床思維得到較好的鍛煉。

有研究指出教師充當SP 可以調動學員主觀能動性，拓寬知識面，提高學習興趣，從被動轉化為主動參與[13]。 本研究通過調查問卷發現，B 組醫師普遍認為教師標準化病人聯合情景模擬的教學培訓能夠激發學員興趣，調動學生積極性。 學習興趣是一種最活躍的學習動機，能夠激發學生的積極性。學習興趣提升，增加主動學習投入，個人專業技術水平更易提高。反過來，隨著個人的技術水平提升又提高了住培醫師職業感和成就感，角色更加鮮明，能促進工作能力提高。 陳捷等[14]發現，教師SP 進行教學對于提升學生的溝通能力有較大幫助，本研究結果也提示B 組醫師溝通能力明顯高于A 組醫師， 可能是增加了平等合作性和對患者的同理心和共情。 情景模擬教學可以讓學員“身臨其境”，但相對真實情景的壓力要小，有較多時間去思考去處理相關危機問題，這也有助于臨床思維的擴展[15]。 另外有報道表明情景模擬教學方法提升學習興趣和教學質量[16-18]，本研究將教師SP 和情景模擬結合起來發揮更好的作用。 調查問卷中B 組醫師在學習主動性、學習效率、臨床思維及溝通能力方面的明顯高于A 組（P＜0.05），也說明住培醫師對本研究教學方法的認可。

綜上所述，教師標準化病人聯合情景模擬對麻醉科新入培醫師的帶教與培養取得良好的效果，可有效提升教學水平和教學質量，有重要的應用價值。