互聯網+ 醫教協同背景下佩頓四步法在住培醫師培訓中的應用

黃莉冰，謝曉平，梁娟清

1.湛江中心人民醫院急診醫學科，廣東湛江 524000；2.湛江中醫學校西醫教研室系，廣東湛江 524000

隨著我國醫療教育的發展，住院醫師規范化培訓已成為醫學生向高素質綜合型醫療人才轉變的重要手段，是培養具有崗位勝任能力的卓越醫師的關鍵環節，也是培養專科醫學人才的必經途徑。由于住培醫師普遍缺乏理論基礎及實踐經驗，接診患者、處理病情等臨床診療能力欠缺， 而傳統醫學教育與住培要求尚存在差異，因此探索培訓模式，提升培訓質量具有重要意義[1]。佩頓四步法包括示范-講解-理解-執行4 個步驟， 對臨床教學具有較好的指導意義[2]。 隨著信息技術的進步和教育信息化程度的提高， 互聯網教學不再受場地和時間限制，為醫學教育帶來顛覆性改變，對于醫學生而言通過互聯網平臺自主學習是自身發展的必要手段[3]。基于此，本研究應用互聯網+醫教協同背景下的佩頓四步法對2015年9 月—2022 年6 月于湛江中心人民醫院接受培訓的40 名學員進行住院醫師規范化培訓，取得了良好的教學效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院接受培訓的住培醫師共80 名為研究對象，按照隨機數表法分為對照組（n=40）和觀察組（n=40）。其中對照組男19 名，女21 名；年齡22～31 歲，平均（23.98±2.51）歲；一年級18 名、二年級11 名、三年級11名； 執業醫師資格證注冊33 名， 專業型碩士研究生7名。 觀察組男16 名， 女24 名； 年齡21～31 歲， 平均（23.37±2.77）歲；一年級16 名、二年級15 名、三年級9名； 執業醫師資格證注冊35 名， 專業型碩士研究生5名。 本研究經醫院倫理委員會批準并通過。 兩組研究對象性別、年齡、年資、職業資格證書注冊、學歷等基本資料經統計學比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①出勤率≥90%；②工作年限<3 年。 排除標準：①接受培訓時間<12 周者；②各種原因導致中斷規培者。

1.3 方法

對照組采用傳統帶教老師傳幫帶教學，進行理論授課，講解理論知識，觀看技能操作視頻并示范操作，組織教學查房及病例分析，進行總結分析，定期組織考核。培訓時間為12 周。

觀察組采用互聯網+醫教協同背景下佩頓四步法教學。 建立互聯網學習平臺，根據教學大綱制作教學資料上傳至微信平臺，住培醫師可通過掃描二維碼進行觀看學習，內容包括：（1）自主學習能力培訓。 選取互聯網精品學科講座、疑難病例討論、循證醫學與論文檢索課程，整理臨床指南匯編， 使住培醫師了解醫學前沿進展，更新臨床診療技術，增強自主學習能力[4]。 （2）理論基礎與臨床思維培訓。住院醫師規范化培訓要求掌握的疾病內容，包括現病史、查體、輔助檢查、治療方法等，為培養解決臨床實際問題的思維能力，選取典型病例，以“虛擬患者”的形式進行模擬真實醫患就診，學員通過虛擬問診、查體、醫囑、診斷、書寫病歷等一系列臨床診療交互，層層遞進獲取詳細病例解析， 直觀感受疾病的診治場景，為學員提供容錯性訓練環境，提高學習效率，探索合理判別病情、正確診療病患、循證合適醫療方法[5]。（3）臨床技能培訓。運用線上模擬人示教平臺進行臨床技能操作訓練，以對解剖結構和操作手法有更詳細的認識，將基礎理論知識與臨床實踐相結合。其中臨床思維與技能培訓教學均采用佩頓四步教學法[6]，具體步驟為：①示范。帶教老師講述課程并進行示范，學員觀看講解。②講解。帶教老師再次進行示范講解， 并詳細解釋每一個步驟。③理解。 學員兩兩一組，一人在另一人的指示下進行描述和講解，之后交換角色重復。④執行。學員獨立完成操作，帶教老師進行反饋指導。 培訓時間為12 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 自主學習能力 分別于培訓前后對培訓對象進行自主學習能力測評。測評量表參照凌春燕等[6]制作的《醫學生自主學習能力測評量表》，該表具有良好的信效度，量表Cronbach’α 系數為0.897，效度為0.922。 主要包括自我動機（9 項，0~45 分）、自我監控與調節能力（9 項，0~45 分）、協作學習能力（7 項，0~35 分）、獲取及處理信息能力（6 項，0~30 分）共4 部分，共計31 項，總分0～155 分，得分越高說明自主學習能力越強。

1.4.2 理論與實踐技能 培訓后對學員進行理論與實踐技能考核。 考核內容包括[7]：心肺復蘇與除顫儀的使用、住院醫師規范化培訓要求掌握的穿刺術 （胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺）、清創術、實驗室檢查判讀、影像閱片、理論考核共6 部分，每部分100 分，得分越高說明理論與實踐技能掌握越好。 考核組共3 名，其中包括至少1 名副高級職稱及以上的醫生，依據《住院醫師規范化培訓結業臨床實踐能力考核標準方案》及相關文獻標準[8]進行獨立打分，取平均值作為考核成績。

1.4.3 臨床診療能力 培訓后對培訓對象進行臨床診療能力考核。 內容包括接診患者、病房醫囑、病歷書寫、交流溝通共4 部分，每部分100 分，得分越高說明臨床診療能力越強。 考核過程與考核標準同1.4.2。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據， 計量變量資料符合正態分布的以（±s）表示，組內差異比較采用配對資料t 檢驗， 組間差異比較采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住培醫師自主學習能力比較

培訓前兩組住培醫師自主學習能力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；培訓后兩組住培醫師自我動機、自我監控與調節能力、協作學習能力、獲取及處理信息能力及總分均顯著高于培訓前， 且觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住培醫師自主學習能力對比[(±s)，分]

表1 兩組住培醫師自主學習能力對比[(±s)，分]

注：與同組培訓前比較，aP＜0.05

指標時間觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值 P 值自我動機自我監控與調節能力協作學習能力獲取及處理信息能力總分培訓前培訓后培訓前培訓后培訓前培訓后培訓前培訓后培訓前培訓后36.34±5.26（42.57±3.12）a 33.82±5.27（40.27±3.56）a 27.59±3.26（33.35±5.23）a 23.23±2.24（27.45±3.42）a 121.62±12.63（142.5±10.27）a 35.79±4.22（39.45±2.35）a 32.61±5.69（37.42±2.68）a 28.01±3.13（31.08±4.55）a 23.17±2.85（25.39±4.31）a 122.95±13.08（133.70±9.12）a 0.516 5.052 0.987 4.045 0.588 2.071 0.111 2.368 0.463 3.845 0.607<0.001 0.327<0.001 0.558 0.042 0.912 0.020 0.645 0.002

2.2 兩組住培醫師理論與實踐技能成績比較

培訓后觀察組住培醫師心肺復蘇與除顫儀的使用、穿刺術、清創術、實驗室檢查判讀、影像閱片及理論考核的成績均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住培醫師理論與實踐技能成績對比[(±s)，分]

表2 兩組住培醫師理論與實踐技能成績對比[(±s)，分]

指標觀察組（n=40）對照組（n=40）心肺復蘇與除顫儀的使用穿刺術清創術實驗室檢查判讀影像閱片理論考核93.39±11.12 94.71±13.95 90.41±11.04 93.19±10.67 92.66±18.02 94.29±13.53 87.53±12.05 86.91±10.66 82.81±12.76 85.88±11.30 8057±15.19 86.23±16.36 2.260 2.810 2.849 2.975 3.244 2.401 t 值 P 值0.027 0.006 0.006 0.004 0.002 0.019

2.3 兩組住培醫師臨床診療能力比較

培訓后觀察組住培醫師接診患者、病房醫囑、病歷書寫及交流溝通的成績均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住培醫師臨床診療能力對比[(±s)，分]

表3 兩組住培醫師臨床診療能力對比[(±s)，分]

指標觀察組（n=40）對照組（n=40）接診患者病房醫囑病歷書寫交流溝通94.19±13.21 95.36±15.77 95.24±13.29 95.53±10.78 85.37±15.56 86.92±16.06 89.20±12.17 87.31±12.70 2.733 2.372 2.120 3.121 t 值 P 值0.008 0.020 0.037 0.003

3 討論

住院醫師規范化培訓是培養合格醫學人才的重要途徑，傳統的傳幫帶教學模式以單向輸出為主，教學信息更新不及時，住培醫師缺乏主觀能動性，接觸掌握的病種和操作技能不足，臨床思維能力無法得到充分鍛煉和提升，因此探索新的教學模式，提升培訓質量和住培醫師崗位勝任能力具有十分重要的意義[9]。互聯網+醫教協同背景下的佩頓四步法教育以學生為主體，在團隊教學的基礎上，依據現代教學手段，應用互聯網思維及行為模式，全方位整合臨床與教學，激發住培醫師自主學習能力與實踐能力。佩頓四步法是國際流行的醫學教學方法，包括示范-講解-理解-執行四個步驟，常用于醫學操作類技術教學。

江玉等[10]的研究結果曾報道，與接受常規教學的學員相比， 急診低年資護士接受基于互聯網+的立體化教學后，綜合能力考核成績、病情分級能力、主動學習能力和臨床實踐能力均得到顯著提升（P＜0.05）。 賴芳等[11]的研究結果報道，中醫院急診住培醫師接受采用改良的佩頓四步法培訓后，除顫術、洗胃術及針刺急救術等操作技能的掌握情況顯著優于傳統教學組（P＜0.05）。 本研究結果顯示， 通過互聯網+醫教協同背景下的佩頓四步法教學后，觀察組學員自主學習能力、理論與實踐技能成績及臨床診療能力均較對照組顯著提升（P＜0.05），表明互聯網+醫教協同背景下的佩頓四步法教學可顯著提升住培醫師培訓質量。其原因可能如下：①互聯網+醫教協同教學優化了教學過程， 以線上標準化教學資源為主，突破了時空限制，學員獲得了更大的學習自主權，使學習能力較弱的學員及時查漏補缺，同時自主學習較強的學員得以進一步拓展能力， 學習效率獲得極大提升[12]；②采用標準化病例進行情景模擬， 使學員身臨其境，對常見疾病、典型疾病有了直觀認識，將理論知識與臨床實踐結合起來，技能模擬操作則為學員提供了容錯性訓練環境[13]，更加詳細地展示了操作部位及周圍解剖結構，并及時反饋操作失誤，增強了學員實踐操作的信心，通過強化訓練補齊短板，有助于建立解決臨床實際問題的臨床思維[14]；③佩頓四步教學法具有的清晰的教學結構，通過系統、有效的教學訓練及學員與帶教老師、學員與學員之間的反饋，有效調動了學習積極性，加深了學員對臨床操作和診療流程的掌握，鞏固并提升了臨床思維能力。

綜上所述， 互聯網+醫教協同背景下佩頓四步法教學可顯著提高住培醫師的自主學習能力、理論與實踐技能成績及臨床診療能力，對于提升住院醫師規范化培訓質量，是值得推廣的教學培訓模式。