病案管理在老年慢性患者檔案保存整理中的應用研究

房清華，王亞芹

1.臨朐縣東城街道衛生院公共衛生科，山東濰坊 261000；2.山東省濰坊市臨朐縣人民醫院老年醫學科，山東濰坊 261000

醫院病歷檔案（簡稱病案）可分為門診病歷檔案與住院病歷檔案兩種。 從大的角度來說，病案是醫務人員對患者問診、查體、輔助檢查、診療及護理康復過程中形成的文字、圖片、影像等資料的綜合[1]。 通過病案能準確地反映患者診療過程中的身體及心理狀況，亦可反映患者的疾病變化與康復情況。馬珂等[2]研究表明：病案涵蓋了患者診療的全過程， 不僅能反映醫院管理服務水平，亦可反映醫護人員的業務水平、法律素養等。但是，醫院病案涉及科室較多，檔案書寫保存整理過程中，工作量相對較大，差錯率亦相對較多，導致管理質量較低。病案管理作為醫院管理的重要組成部分， 針對病案的科室、疾病類型等進行總結、整理，能形成一種良性逆向推導，產生積極的影響，有助于提升科室的病歷書寫水平[3]。同時， 加強病案管理能在第一時間提取所有類似病歷資料，進行有效的對比和分析，作為鑒別診斷的依據和不同治療方式的佐證。 因此， 本研究選擇2020 年5 月—2022 年5 月老年慢性病科室檔案892 份為研究對象，探討病案管理在老年慢性患者檔案保存整理中的管理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇老年慢性病科室檔案892 份為研究對象，根據時間點分為對照組（2020 年5 月—2021 年5 月）和觀察組（2021 年6 月—2022 年5 月）。 對照組納入檔案管理者25 名，男2 名，女23 名；年齡24~57 歲，平均（41.39±6.51）歲；工作年限1~13 年，平均（6.19±0.97）年；檔案來源科室：外科121 份，內科156 份，腫瘤科76 份，血液科77 份，其他16 份。 觀察組納入檔案管理者22 名，男5名，女17 名；年齡25~58 歲，平均（42.11±6.57）歲；工作年限1~12 年，平均（6.31±1.04）年；檔案來源科室：外科117 份，內科159 份，腫瘤科74 份，血液科82 份，其他14 份。 兩組檔案管理者及檔案資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規方法管理。根據醫院檔案室相關要求， 檔案管理者對于出院病歷全部打印出紙質病案，并對患者住院期間的檔案書寫進行保存和整理。存檔前對病案做進一步檢查、簽名、排序，對于無差錯后送病案室保管；對于需要調閱病案檔案時，向檔案管理者出具正規手續，并要求限期歸還[4]。

觀察組聯合病案管理。 ①全方位完善、健全相關相關制度，結合《病歷書寫基本規范》《住院病歷書寫質量評估標準》等相關法律及法規，結合老年慢性病科室病案的實際情況進一步制定、完善醫院病案管理相關規章制度，包括：進一步完善檔案管理者對的檔案書寫保存整理職責、不同崗位的職責及分工制度、病歷書寫質量評估機制及病理查閱和復印管理條例等，對患者的病案按照收集→統計→管理→歸檔→立卷的流程進行管理。②強化檔案管理者病案管理培訓， 根據醫院病案情況，積極開展相關培訓， 并將完善后的相關調理制定成冊，組織科室成員完成病案管理相關培訓及學習，根據老年慢性病科室情況制定相關調理，積極開展病案信息的收集與管理工作；結合科室相關調理，制定病案管理的書寫質量、歸檔時間、材料管理等標準，加強病案管理考核記錄表的制定，重點強化病歷的評估、病案歸檔考核等，并強化評審的考核， 必要時可建立相應的獎懲機制，與績效掛鉤。 ③根據檔案室管理情況，定期總結并優化評審流程，積極開展相應的活動并進行總結，進一步改進檔案管理流程，完善病案檢索手段，保證病案管理規范化、標準化及法治化。同時，提升病案管理相關人員的法律意識，強化法律相關培訓，增設電子監控系統，強化病案管理，兩組均完成3 個月管理。

1.3 觀察指標

①管理質量。 兩組管理3 個月后參考《病歷書寫基本規范》《住院病歷書寫質量評估標準》對病案管理質量進行評估，并分為甲級（≥85 分）、乙級（70~84 分）及丙級（<70 分）[5]。②檔案書寫保存整理差錯率。統計老年慢性患者的檔案書寫保存中填寫不完整、 大病歷缺頁、書寫不規范、首頁空項、協議書缺乏發生率[6]。 ③3 日歸檔及編碼情況。統計老年慢性患者的檔案書寫保存3 日歸檔率及編碼準確率。 ④檔案管理者管理水平。 兩組管理3 個月后從護理文書整理、檔案資料整理、資料排序、上架順序及封面填寫方面進行評估， 各項總分100 分，得分越高，管理水平越高[7]。

1.4 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件處理數據， 計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病案管理質量比較

觀察組病案管理質量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病案管理質量比較[n(%)]

2.2 兩組檔案書寫保存整理差錯率比較

觀察組干預3 個月后老年慢性患者的檔案書寫保存中填寫不完整、大病歷缺頁、書寫不規范、首頁空項、協議書缺乏發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組檔案書寫保存整理差錯率比較[n(%)]

2.3 兩組病案3 日歸檔及編碼情況比較

觀察組病案管理3 個月后患者的檔案書寫保存3日歸檔率及編碼準確率高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組病案3 日歸檔及編碼情況比較

2.4 兩組檔案管理者管理水平比較

觀察組管理3 個月后護理文書整理、 檔案資料整理、資料排序、上架順序及封面填寫評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組檔案管理者管理水平比較[(±s)，分]

表4 兩組檔案管理者管理水平比較[(±s)，分]

組別護理文書整理檔案資料整理資料排序上架順序 封面填寫觀察組(n=22)對照組(n=25)t 值P 值91.48±6.31 80.52±4.59 5.291<0.001 90.61±6.29 81.43±5.46 6.135<0.001 92.66±5.29 82.53±4.36 7.091<0.001 91.53±6.35 84.14±5.98 6.445<0.001 93.14±6.39 83.23±5.31 5.982<0.001

3 討論

近年來， 隨著醫院高速發展和信息技術的逐步普及，病案管理成為醫院管理的重要組成部分。 病案管理是醫院對老年慢性患者治療全部的原始信息與記錄，承載病歷資料主體，記載患者診療、疾病發展的全部過程，亦包括對老年慢性患者的救治過程，能準確地反映醫護人員的技術水平，能充分體現對老年慢性患者的關心與照顧[8]。 本研究中，觀察組病案管理質量高于對照組（P＜0.05）； 觀察組干預3 個月后患者的檔案書寫保存中填寫不完整、大病歷缺頁、書寫不規范、首頁空項、協議書缺乏發生率低于對照組（P＜0.05），從本研究結果看出，病案管理能提升老年慢性患者檔案保存整理質量，降低檔案差錯率。 分析原因：病案管理能完善全方位評審制度，強化對老年慢性患者檔案的監督與管理，使得對檔案質控更加明確、制度更加規范。同時，病案管理的實施能明確不同工作環節的標準化，有助于提升業務水[9]；通過定期考核、定責，能形成更加全面的質控管理機制，從而能提升病案質量[10]。 宋志花等[11]研究表明，科學、合理的病案管理，能避免人為因素引起的病案錯檔、損壞、丟失，能實現病案管理的制度化、法治化及規范化。本研究中，觀察組病案管理3 個月后3 日歸檔率及編碼準確率高于對照組（P＜0.05），表明病案管理能提升老年慢性患者檔案保存整理3 日歸檔及編碼正確率。病案信息管理作為醫院管理的重要組成部分，是科室建設中的重要組成部分。 而病案管理人員是病案管理的關鍵，提升管理人員管理水平，有助于提高病案管理工作質量[12]。 本研究中，觀察組管理3 個月后護理文書整理、檔案資料整理、資料排序、上架順序及封面填寫評分高于對照組（P＜0.05），表明病案管理能提高檔案管理人員綜合管理水平。

綜上所述，病案管理用于老年慢性患者檔案保存整理中，有助于提升管理質量，降低檔案整理差錯率，3 日歸檔及編碼正確率較高，能提升管理者綜合管理水平。