PDCA 循環管理在ICD 編碼質量管理中的應用

張亞蘭，林潔中，陳敏怡

湛江中心人民醫院病案管理統計科，廣東湛江 524037

病案屬于醫院對治療措施合理性以及正確性評估的證據，也是教學以及科研開展的核心資料。 病案管理主要是對醫院的病案實施有效管理，進而減少醫療糾紛事件出現，促進醫院長遠發展[1]。 國際疾病分類（international classification of dis eases, ICD）編碼是醫院病案信息加工、檢索、匯總與統計工具之一，其對病案管理意義重大。 通過高質量的ICD 編碼管理，能夠減少基礎病案診斷錯誤等[2]。 針對病案首頁疾病診斷以及手術操作中出現的不規范等問題，需要對患者實施輔導以及必要培訓，并創建質控小組、微信群，通過將問題進行討論，保證疑難問題以及錯誤編碼問題得到有效討論，進而改善編碼的質量，促進編碼正確性提升。本文選取2020 年10 月—2021 年8 月湛江中心人民醫院收治的8 000 例出院病案首頁疾病分類編碼以及手術操作編碼作為研究對象，對其進行核對、檢查等，并用在ICD 編碼工具，開展PDCA 循環管理，分析主要診斷選擇錯誤、病理診斷漏編、損傷以及重度外因編碼遺漏、手術操作編碼錯誤等問題，評價PDCA 循環管理在ICD 編碼質量管理中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院收治的8 000 例出院病案首頁疾病分類編碼以及手術操作編碼作為該次研究對象，運用PDCA 循環管理措施。

1.2 方法

PDCA 循環管理過程如下。

①計劃階段：根據《疾病和有關健康問題的國際統計分類》制定相關專業人員對病案ICD 編碼規則。 在管理中，對存在錯誤編碼統計，并安排將產生的問題進行分析。 創建病案信息系統，整合各個臨床科室與醫務處等相關信息，保障編碼得到科學管理。

②實施階段：三級質控：首先建立病案管理委員會。委員是各個臨床科室以及病案統計科主任。主管業務副院長為主任、教科科長擔任副主任。 委員會需要創建三級病案質控流程內容：一級質控主要是對病區運行以及出區病歷質量控制，組成成員是高年資醫生；二級質控主要是負責病例各個環節質量監控，組成成員醫務科長以及院內人員；三級質控主要是對醫院出院病案終末質量實施有效監控以及管理，成員有病案專職質量控制醫師（副主任醫師及以上）、病案統計科質量控制。 各個小組人員需要依據計劃與目標落實管理需求，并對病案管理制度進行分析，有效完善制度，還需要檢查ICD 編碼完善性以及規范性。

培訓：針對部分管理人員實施必要的培訓，培訓形式有專題會、集中培訓，主要內容涉及PDCA 循環管理在ICD 編碼質量管理中的應用價值、PDCA 循環管理方法與相關內容， 為ICD 編碼質量提升提供基礎的保障。還需要保證進入管理的工作人員經過考核。每年至少舉辦兩次院級培訓。 一次臨床醫師ICD 知識測試，主要是針對全院醫師講解病案首頁填寫規范以及ICD 編碼分類知識； 另外一次是科內每月定期組織疾病分類學習，將編碼員編碼正確率納入個人績效考核中。

基礎管理：還需要重視醫院管理人員以及臨床醫生之間的交流， 主要是因為部分管理人員臨床經驗少，且專業技能不過關。在編碼中出現困難等需要通過與他人交流或是請教上級保障編碼問題得到解決。為了保障編碼正確性，也可以通過對病案分析明確原因，進而制訂對應改善措施。 需要安排專門人員對編碼庫進行維護，維護標準庫與醫院庫連接轉換，院內碼的添加。 還需建立針對疑難編碼討論制度。需添加或是停止使用的編碼一般需要經過專門人員之間的分析以及討論才能確定，以提升編碼的質量。 還需要對病案回收與病案首頁質量進行管理，升級質量控制體系。做好編碼質量基礎工作，并密切關注醫院質量監測系統（hospital quality monitoring system, HQMS）、ICD-10 編碼對應群、醫院質量檢測系統，保證編碼疑難問題得到及時處理。

③檢查階段： 通過計算機對疾病編碼輔助檢查，匯總不一致條目，創建報表，并安排專業人員核對以及修改。 質量控制還需要對日常編碼質量管理與監督，定期總結評價與反饋結果，提升病案首頁審核效率。 也可以增強編碼流程等編碼工作效果。 創建自查以及互查小組，各個成員在每個月末在輪流互查方式下復查記錄的編碼。 編碼員之間編碼互查，進一步檢查編碼的準確性與完整性，對疑難編碼集中討論后再編碼，提高編碼質量。 若是發現問題，及時解決，并將之前存在的問題匯總，作為之后管理的參考。另外，科室負責人每日對前一天錄入的病案進行檢查，主要是針對主要診斷以及主要手術符合情況、合并編碼方法等檢查。

④處理階段：通過檢查結果匯總編碼問題，并評價該結果與預期目標之間的差距，提出改進計劃。 對未曾解決問題與新產生的問題重新制訂計劃，進入下個PDCA 循環，促進編碼正確率提升。 還應加強溝通交流，利用微信群等線上工具加強與臨床醫師的溝通交流，邀請專業醫生到科室對疑難疾病以及手術等相關內容進行講解。 病案科需要安排專門編碼員到相應科室，需要細化編碼人員工作職責，便于之后對各個科室編碼過程以及相關內容進行追蹤調查，將其作為PDCA 循環管理改進的依據。 還需要定期舉辦溝通交流會議。 針對存在的無法解決的問題進行討論，通過科室人員與醫生的互動交流，為問題得到及時解決提供必要支持。

1.3 觀察指標

統計對比PDCA 循環管理前后病案ICD 編碼錯誤率、ICD 編碼管理質量。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料符合正態分布，以（±s）表示，管理前后差異比較進行t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，管理前后差異比較進行χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PDCA 循環管理前后病案ICD 編碼錯誤率對比

PDCA 循環管理前病案ICD 編碼錯誤率高于管理后，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 PDCA 循環管理前后病案ICD 編碼錯誤率對比[n(%)]

2.2 PDCA 循環管理前后ICD 編碼管理質量對比

管理后的ICD 編碼質量評分高于管理前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 PDCA 循環管理前后ICD 編碼管理質量對比[（±s），分]

表2 PDCA 循環管理前后ICD 編碼管理質量對比[（±s），分]

PDCA 循環管理 一級質控質量 二級質控質量 三級質控質量 檢查質量 審核質量 病案首頁填寫規范性管理前（n=8 000）管理后（n=8 000）t 值P 值12.30±5.63 19.63±3.20 101.240 0.001 12.44±2.30 18.63±3.62 129.090 0.001 12.39±3.26 19.55±2.96 145.438 0.001 12.03±3.20 19.52±3.59 139.302 0.001 11.85±3.30 19.87±4.20 134.298 0.001 11.85±2.63 18.96±3.20 153.531 0.001 ICD 編碼分類有效性11.20±3.58 18.69±3.60 131.852 0.001 ICD 編碼質量120.30±25.96 196.30±36.30 152.320 0.001

3 討論

ICD 是實現與國際衛生信息交流的工具，是獲得教學、醫療以及研究需要病案資料基礎，同時也能夠獲得醫院管理信息，保障醫院評審以及衛生信息化建設更科學[3]。 隨著近幾年醫療行業發展分組-預付費制（prospective payment system based on drgs,DRGs-PPS） 在我國盛行，逐漸提升對JCD 編碼質量要求。 編碼質量會對醫院數據統計以及病案信息利用有極大作用，因此需針對目前醫院出現的編碼問題實施分析[4-5]。 醫院質量管理是醫院運行基礎工作之一，是保障醫院穩定發展的根本。 其中病案質量是醫院工作的核心。病案統計是優化醫療質量管理的決策依據，而病案首頁中，各個科室疾病診斷與編碼是否對應會影響病案統計的正確性[6-7]。 因此，要保證編碼正確性需要實施科學的管理。 PDCA 管理是醫療行業新型管理模式，PDCA 循環管理模式在ICD 編碼質量管理中的應用，需要歸納各個系統編碼規則，并總結經驗，持續提升編碼質量[8-9]。

PDCA 循環管理在ICD 編碼質量管理中的應用中，還需要重視各個階段的實踐，尤其是實施階段以及檢查階段，需要安排專門人員進行檢查與監督，發現編碼錯誤，并找到責任人，并告知其正確規范編碼的相關內容，使其錯誤得到有效改正[10-11]。 通過創建針對疑難編碼討論制度，促進制度完善[12-13]。

本研究結果顯示：管理后，主要診斷選擇錯誤、病理診斷漏編、損傷以及重度外因編碼遺漏、手術操作編碼錯誤等問題均比管理前顯著減少（P＜0.05），表明對出院病案首頁編碼實施PDCA 循環管理，可以有效降低主要診斷選擇錯誤、病理診斷漏編、損傷以及重度外因編碼遺漏、手術操作編碼錯誤等發生率。 主要是因為PDCA循環管理的應用， 為ICD 編碼質量提供高科技人才，通過科學培訓、自我檢查以及互查、質控等不同環節措施的實施，減編碼錯誤，將編碼中存在的問題及時解決，減少診斷選擇錯誤、病理診斷漏編、損傷以及重度外因編碼遺漏、手術操作編碼錯誤等問題；管理后的ICD 編碼質量評分高于管理前（P＜0.05），表明對出院病案首頁編碼實施PDCA 循環管理，可以提高整體編碼質量。 主要是因為PDCA 循環管理通過在不同階段的不同管理，做好編碼基礎工作， 并對HQMS、ICD-10 編碼對應群、醫院質量檢測系統要密切關注，且通過檢查、審核、計劃實施等掌握編碼動態，及時發現且處理存在的問題，進一步提升管理質量。管理人員需要充分認識到編碼重要性以及編碼現狀，將存在編碼問題的病案進行分析以及探索，了解編碼錯誤的原因，制訂針對編碼改善的方案，為整體編碼質量提升提供必要保證。

綜上所述，PDCA 循環管理在ICD 編碼質量管理中的應用，可以減少主要診斷選擇錯誤、病理診斷漏編、損傷以及重度外因編碼遺漏、 手術操作編碼錯誤等問題，這對病案ICD 編碼質量管理效果增強有極大意義。