慢性呼吸系統疾病患者藥學服務模式的構建

葉曉芬 金美玲 張靜 楊延杰 湯莉 金知萍 張捷青 李曉宇 呂遷洲

摘 要 目的：構建一種哮喘/慢性阻塞性肺疾病患者藥學服務模式，以提高疾病控制率。方法：開設“呼吸藥學門診”和“吸入藥物指導門診”，線下重點對初次用藥和用藥操作方法錯誤的患者進行藥學服務；線上拍攝并推廣“吸入藥物用藥操作方法”科普視頻，為患者提供最基礎的吸入治療藥學服務；幫助醫聯體單位培訓基層藥師，提升他們的藥學服務能力。結果：對呼吸藥學門診100例患者情況的分析發現，85.0%的患者有兩個或以上藥學相關問題待解決，其中涉及藥品不良反應和藥物相互作用的占比較大。對吸入藥物指導門診患者庫中2 305例哮喘/慢性阻塞性肺疾病患者情況的分析發現，首次使用吸入藥物的患者占68.8%，用藥操作方法錯誤或治療依從性不佳的患者占31.2%。對479例吸入藥物指導門診患者進行吸氣峰流速監測發現，在藥學服務前，他們的吸氣峰流速達標率僅為27.8%；藥學服務后，達標率增高至93.1%。結論：藥師全面參與慢性呼吸系統疾病藥物治療管理可提高疾病控制水平。

關鍵詞 慢性呼吸系統疾病 藥學服務模式 臨床藥師

中圖分類號：R197.1； R56 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2022）05-0008-03

引用本文 葉曉芬， 金美玲， 張靜， 等. 慢性呼吸系統疾病患者藥學服務模式的構建[J]. 上海醫藥， 2022， 43（5）： 8-10.

Establishment of pharmaceutical care mode for patients with chronic respiratory diseases

YE Xiaofen1， JIN Meiling2， ZHANG Jing2， YANG Yanjie2， TANG Li3， JIN Zhiping1， ZHANG Jieqing1， LI Xiaoyu1， LYU Qianzhou1（1. Department of Pharmacy； 2. Department of Pulmonary and Critical Care Medicine； 3. Department of Nursing， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To establish a pharmaceutical care mode for patients with chronic respiratory diseases and improve their disease control. Methods： Pharmacist-managed clinics （such as respiratory pharmacy clinics and inhaled drug education clinics） were opened to primarily educate patients with initial use of inhaled drugs or medication errors. The popular science video of “operation of inhalation drugs” online was made to provide patients with the most basic inhalation therapy pharmacy services. Collaboration with regional medical consortiums was performed to help primary pharmacists improve their pharmaceutical care capabilities. Results： Eighty-five percent of patients were found to have two or more pharmaceutical problems to be solved by analysis of 100 patients from respiratory pharmacy clinics， in which drug interactions and adverse reactions accounted for the largest proportion. An analysis of 2 305 patients （all with asthma/chronic obstructive pulmonary disease） from inhaled drug education clinics indicated that 68.8% of them used inhaled drugs for the first time and 31.2% experienced medication errors or poor compliance. In addition， the measure of peak inspiratory flow rate in 479 patients revealed that their compliance rate was only 27.8% before the pharmaceutical care and could increase to 93.1% after that. Conclusion： Participation of pharmacists in drug treatment management of chronic respiratory diseases can improve disease control of the patients.

KEy WORDS chronic respiratory disease； pharmaceutical care mode； clinical pharmacist

慢性呼吸系統疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）的發病率高、控制率差，對患者的生活和健康有很大的負面影響[1-3]。《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》[3]中要求，至2025年，70歲以下人群的慢性呼吸系統疾病死亡率下降15%。我國現有近4 570萬例哮喘患者，其中只有約5.6%的患者接受了規范治療[4]。我國還有近1億例慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）患者，但其中只有11.7% ～ 35.0%的患者接受了規范治療[5]。治療不規范的主要原因之一是這兩種呼吸系統疾病治療藥物主要為吸入藥物，用藥操作方法復雜，患者執行困難，致使治療依從性較差[6]。治療不規范會導致疾病控制率低，患者死亡率高。因此，藥師參與慢性呼吸系統疾病藥物治療管理，以改善這一問題，是非常重要且必要的。

我們從2006年開始著手構建一種有效且全面的慢性呼吸系統疾病患者藥學服務模式。十余年來，從人員構成、患者分層、成果分享和基層聯動等方面做了一些探索。

隨著醫學發展，臨床分科越來越細，很多醫療工作需要臨床多科協作才能完成。藥學服務也一樣，僅靠藥師遠遠不夠，需要多學科聯合。對慢性呼吸系統疾病患者的藥學服務內容包括患者教育、治療方案評估和依從性評估等，這些都離不開明確診斷、肺功能評估、癥狀評分、危重癥護理等環節的支撐。因此，慢性呼吸系統疾病患者藥學服務團隊成員應包括呼吸科醫師、臨床藥師、“肺功能技師”和呼吸科護士等，他們各司其職、專業互補，從而形成一個閉環藥學服務流程，即醫師根據患者癥狀和體征進行初診→肺功能檢測→治療方案確定→藥學門診進行藥學評估和患者教育→護士對患者進行肺康復指導等，建立患者管理庫，定期對患者進行隨訪，并作相關評估和指導。

我院呼吸科僅每年門診就診的哮喘和慢阻肺患者數就超過5.5萬例次，患者基數大，而醫務人員數量有限，無法做到“人人指導、人人監護”。患者分層能較好地解決這一問題，如開設“呼吸藥學門診”和“吸入藥物指導門診”，拍攝并有效運用“吸入藥物用藥操作方法”視頻進行科普等，以保證所有吸入藥物治療患者均能得到最基本的用藥指導。

1）開設呼吸藥學門診，每周開放1 d，由2名臨床藥師各坐診半天，就診患者主要來自呼吸科醫師的轉診。該門診負責對存在藥學相關問題的呼吸系統疾病患者進行藥學評估和干預。對在呼吸藥學門診就診的100例患者情況進行分析發現：①主訴疾病分布，哮喘/慢阻肺占30.0%，罕見呼吸系統疾病（淋巴管平滑肌瘤病）占32.0%，其他呼吸系統疾病占38.0%；②85.0%的患者有兩個或以上藥學相關問題待解決；③藥學相關問題共計243個，從涉及到的藥學內容看，占比自大至小依次為藥品不良反應（21.0%）、藥物相互作用（20.2%）、用藥指導/評估（18.5%）、治療藥物監測/管理（16.9%）、特殊人群治療藥物的選擇（16.9%）、藥物劑量調整（3.3%）和藥物重整（3.3%）。

2）開設吸入藥物指導門診，每周開放5 d，就診患者均為哮喘/慢阻肺患者。該門診負責對所有初次使用吸入藥物或呼吸科醫師認為吸入藥物用藥操作方法存在問題的哮喘/慢阻肺患者進行用藥指導，由臨床藥師對患者進行正確使用吸入藥物的用藥指導。吸入藥物指導門診每年指導的患者數達1 000多例。對該門診患者庫中2 305例患者情況的分析顯示，哮喘患者占58.4%，慢阻肺患者占39.9%，哮喘合并慢阻肺患者占1.7%；首次使用吸入藥物患者占68.8%，用藥操作方法錯誤或因治療依從性差而導致疾病控制不佳的患者占31.2%。對479例患者進行吸氣峰流速監測，發現用藥指導前未達標率為27.8%；經用藥指導和反復訓練后，患者的吸氣峰流速達標率增高至93.1%，僅有少數肺功能差者因無法達到目標吸氣峰流速而更換了吸入裝置。

3）設計、拍攝并有效運用“吸入藥物合理用藥科普視頻”。鑒于臨床藥師數量有限，只有一小部分患者能夠獲得臨床藥師面對面的用藥指導和長期治療管理，我院呼吸科和藥劑科結合多年來在患者教育過程中發現的吸入治療中的主要用藥操作方法問題和常見錯誤類型，由醫務人員自己設計、拍攝了兩套吸入藥物合理用藥科普視頻。視頻內容包括：①5個用藥誤區故事微電影。將哮喘/慢阻肺患者藥物治療中常見的用藥誤區（如孕期規范治療的重要性、吸入裝置保存方法等）編寫成可演繹的劇本并拍攝成微電影，通過講故事的形式宣傳正確的吸入治療理念，在我院官網及其他公眾號平臺上推出，推出當天點擊量超萬次。②8個吸入藥物用藥操作方法視頻。視頻不僅包括吸入藥物用藥操作的全過程，而且還分步驟進行演示和解說，對須重視的環節作了精細、準確的操作演示，同時通過特寫展現了常見錯誤操作動作。將視頻轉換成二維碼，方便呼吸科門診和住院患者使用。藥房也將該二維碼貼于患者藥品清單或吸入藥物外包裝上，讓所有吸入治療患者都有通過掃碼學習用藥操作方法的機會。這樣做能解決大部分使用吸入藥物治療的哮喘/慢阻肺患者的最基本用藥教育問題，特別是在新冠疫情期間，臨床藥師無法對患者進行面對面的吸入藥物用藥指導，大量患者得不到最基本的用藥教育，而科普視頻可作為替代解決這一難題。

對于吸入藥物用藥的患者教育問題，不只有我院存在因醫療資源有限而無法做到“人人指導、人人監護”的困難，其他醫院可能也都存在類似困難。基于吸入藥物用藥操作方法視頻在我院使用的良好效果，其隨后被推廣至我院醫聯體各單位使用，并積極分享給全國各地的兄弟醫院使用，讓更多的患者從中獲益，獲得了很好的反響。特別是在中國基層呼吸疾病防治聯盟舉辦的“基層呼吸系統疾病早期篩查干預能力提升項目”培訓班中，應用并推廣了我院拍攝的吸入藥物用藥操作方法視頻，使之受益醫院和患者擴展到了更廣的范圍。

慢性呼吸系統疾病是四大慢性非傳染性疾病之一，其發病率高、疾病控制率差、患者死亡率高，給我國帶來了很大的疾病負擔，需投入更多的醫療資源來進行疾病管理。由于醫療資源有限，不同地區、不同級別醫院醫師和臨床藥師的業務水平參差不齊，特別是基層醫院疾病診治、藥學服務能力的欠缺，導致大部分慢性呼吸系統疾病患者流向二、三級醫院，故提升基層醫院的藥學服務能力不僅可以緩解二、三級醫院醫療資源不足的壓力，而且能讓更多的患者在基層醫院就獲得更好的藥學服務。因此，我們首先在我院醫聯體內部開展了有針對性的基層藥師培訓工作，采取理論聯系實際和面對面指導等方法，提升基層藥師對慢性呼吸系統疾病患者的藥學服務能力。目前，已完成兩個醫聯體中心（上海市青浦區和閔行區）基層藥師的培訓工作，各包括20名社區衛生服務中心的藥師。培訓內容分理論和實踐兩部分，其中理論培訓內容主要包括哮喘的藥物治療、慢阻肺的藥物治療和吸入藥物合理使用的藥學基礎，實踐培訓內容主要包括吸入藥物用藥操作方法和相關藥學服務能力，兩部分內容培訓結束后都進行一次考核。經過培訓后，基層藥師在吸入藥物的合理使用和藥學服務能力方面均有很大的提升，職業價值感也隨之提高。同時，慢性呼吸系統疾病患者在“家門口”就可獲得專業的藥學服務，對于和諧醫患關系的建立亦有重要意義。

通過十余年的不斷探索和實踐，我們已基本完成慢性呼吸系統疾病患者藥學服務模式的構建。我們組建了多學科協作藥學服務團隊，通過開設呼吸藥學門診、吸入藥物指導門診和有效運用吸入藥物用藥操作方法視頻，對慢性呼吸系統疾病患者進行全方位的藥學服務。除服務于我院患者外，為使更多患者獲益，我們還將我們多年積累的經驗和成果分享給了我院醫聯體單位和全國各地的兄弟醫院等。總之，臨床藥師應全面、全程參與慢性呼吸系統疾病的藥物治療管理，為患者提供專業、有針對性的藥學服務，從而提高疾病控制水平。

參考文獻

[1] World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2014 [EB/OL]. （2014-10-26） [2022-01-25]. https：//www.who.int/publications/i/ item/9789241564854.

[2] World Health Organization. Noncommunicable diseases [EB/ OL]. （2021-04-13） [2021-11-20]. http：//www.who.int/newsroom/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases.

[3] 中華人民共和國國務院. 國務院辦公廳關于印發中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）的通知[EB/OL].（2017-02-14） [2017-03-10]. http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2017-02/14/content_5167886.htm.

[4] Huang K， Yang T， Xu J， et al. Prevalence， risk factors， and management of asthma in China： a national cross-sectional study [J]. Lancet， 2019， 394（10196）： 407-418.

[5] Wang C， Xu J， Yang L， et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China （the China Pulmonary Health [CPH] study）： a national cross-sectional study [J]. Lancet， 2018， 391（10131）： 1706-1717.

[6] Sulaiman I， Cushen B， Greene G， et al. Objective assessment of adherence to inhalers by patients with chronic obstructive pulmonary disease [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2017， 195（10）： 1333-1343.