肺移植難在哪里

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河北邢臺(tái)18歲女孩萌萌被姐夫投毒（百草枯）后，于1月7日接受了肺移植手術(shù)，手術(shù)較成功。百草枯是一種劇毒農(nóng)藥，一般攝入15毫升就會(huì)有生命危險(xiǎn)。因?yàn)闊o(wú)法確定病因，萌萌的治療耽誤了10多天，已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最好的治療時(shí)機(jī)，肺移植是搶救萌萌生命的最后希望。

肺移植能否成功，取決于幾個(gè)因素：一是資金，二是倫理，三是技術(shù)。肺移植的治療費(fèi)用大約為100萬(wàn)元，萌萌的父母早已表態(tài)：“無(wú)論怎樣，家人都不會(huì)放棄孩子。”萌萌獲得了家庭的支持，資金問(wèn)題能解決，剩下的就是器官分配和技術(shù)問(wèn)題了。

中國(guó)人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)（COTRS）從2013年9月1日起在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施，這是一種器官移植強(qiáng)制分配系統(tǒng)，全國(guó)范圍內(nèi)所有人體捐獻(xiàn)器官的分配，都將通過(guò)該系統(tǒng)由計(jì)算機(jī)評(píng)分來(lái)決定。該系統(tǒng)的基本原則是，人體器官分配與共享應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療的需要；在確保盡量降低移植等待者死亡率的前提下，優(yōu)化器官與移植等待者的匹配質(zhì)量，提高移植受者的術(shù)后生存率和生存質(zhì)量。

萌萌的肺移植受幾個(gè)因素的影響，包括供受體相對(duì)地理位置（地理因素）、等待者醫(yī)療緊急度、等待者年齡和血型、等待時(shí)間及直系親屬是否曾經(jīng)捐獻(xiàn)過(guò)器官等。顯然，萌萌的情況是特別緊急，因而可能獲得優(yōu)先排名。但是，是否有合適的供體器官，也存在不確定性。當(dāng)出現(xiàn)了供體器官，若血型和組織配型不相配，也可能會(huì)失去機(jī)會(huì)。因此，需要按照移植醫(yī)院、省（直轄市、自治區(qū)）、全國(guó)三個(gè)級(jí)別逐級(jí)進(jìn)行器官的分配與共享。現(xiàn)在，萌萌進(jìn)行了手術(shù)，說(shuō)明這些問(wèn)題都已得到解決。

不過(guò)，目前患者面臨的最大問(wèn)題是肺移植后的存活。因百草枯中毒進(jìn)行肺移植后的存活率和存活時(shí)間一直是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界關(guān)注和需要攻克的難題。因?yàn)榘俨菘菀l(fā)的肺纖維化不僅損害肺，也損害其他器官，需要從循環(huán)系統(tǒng)中徹底清除百草枯。此外，患者接受手術(shù)后還需要面對(duì)排異反應(yīng)。在這些方面，中國(guó)的臨床實(shí)踐交出了較好的答卷。

2014年1月，產(chǎn)后抑郁的蒲某誤服大量百草枯，于3月7日進(jìn)行雙肺移植，獲得成功。這是世界第一例雙肺移植救治百草枯中毒患者的手術(shù)，而且患者長(zhǎng)期存活。不過(guò)，2019年患者發(fā)生慢性排異反應(yīng)，在無(wú)錫肺移植中心接受了二次移植，手術(shù)同樣成功，患者至今正常生活。

2018年9月，河南鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，也成功完成一例救治百草枯中毒患者的雙肺移植手術(shù)。患者是45歲的劉先生，至今生活正常。

2018年底，廣東茂名高州市37歲的李順和52歲的李龍誤將百草枯當(dāng)成調(diào)味品炒菜，吃飯后發(fā)生中毒，出現(xiàn)了嚴(yán)重的肺纖維化，雙側(cè)肺如同水瓜瓤一樣無(wú)法進(jìn)行呼吸，需要進(jìn)行肺移植。2018年12月28日，通過(guò)中國(guó)人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)獲得信息，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)與高州醫(yī)院緊密合作，分別對(duì)李順和李龍進(jìn)行肺移植手術(shù)，獲得成功，患者至今正常生活。

此外，無(wú)錫肺移植團(tuán)隊(duì)及協(xié)作醫(yī)院在2018—2021年共完成了4例因百草枯中毒的肺移植手術(shù)，初步總結(jié)了可以成功救治此類(lèi)患者的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)百草枯中毒的患者，在急性期可經(jīng)過(guò)多學(xué)科積極治療清除體內(nèi)毒物，維護(hù)臟器功能和循環(huán)穩(wěn)定，在此基礎(chǔ)上盡可能在中毒后1個(gè)月左右進(jìn)行雙肺移植。這些患者經(jīng)過(guò)術(shù)前的充分治療，包括血液透析、人工肺（體外膜肺氧合，ECMO）支持，血、尿中一般測(cè)不到百草枯；術(shù)后切除的肺組織中百草枯的定性檢測(cè)為陰性，因此肺移植能獲得成功，也能讓病人長(zhǎng)期存活。

近年來(lái)，肺移植存活10年以上的受者逐漸增多。

肺移植是器官移植中最復(fù)雜、難度最大的手術(shù)。1963年，美國(guó)密西西比大學(xué)的詹姆斯·哈代醫(yī)生完成了世界上第一例人類(lèi)肺移植手術(shù)，之后的20年，其他醫(yī)院進(jìn)行了40余例嘗試，但均未成功。隨著20世紀(jì)70年代抑制免疫排異反應(yīng)的環(huán)孢素A問(wèn)世和移植技術(shù)的發(fā)展，1981年美國(guó)斯坦福大學(xué)醫(yī)院首先獲得心肺聯(lián)合移植的成功。1983年，加拿大多倫多大學(xué)庫(kù)伯團(tuán)隊(duì)成功地為一例肺纖維化病人施行單肺移植手術(shù)，患者生存了6年多，被視為現(xiàn)代肺移植的開(kāi)端。此后，庫(kù)伯團(tuán)隊(duì)又成功地施行了雙肺移植，開(kāi)創(chuàng)了肺移植的新紀(jì)元。

現(xiàn)在，全球每年能進(jìn)行肺移植4000多例，5年生存率超過(guò)50%。中國(guó)2020年肺移植已達(dá)到500例。大部分肺移植患者術(shù)后身體狀況良好，能恢復(fù)正常生活，有的能從事過(guò)去的工作。

肺移植的主要適應(yīng)癥為慢性阻塞性肺疾病（COPD，老慢支）、特發(fā)性肺纖維化（IPF）、囊性纖維化（CF）、間質(zhì)性肺病、彌漫性支氣管擴(kuò)張、α-1抗胰蛋白酶缺乏導(dǎo)致的肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓（PAH）、塵肺、淋巴管平滑肌瘤病、蛋白沉積癥等。同時(shí)，肺移植還需要考慮受體與供體是否匹配，主要由血型、體型（肺大小匹配）決定。單肺移植多見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病和特發(fā)性肺纖維化患者，雙肺移植更有利于改善通氣—血流比例失調(diào)，導(dǎo)致肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)較低，總體生存率較高。

肺移植的存活率和存活時(shí)間也取決于術(shù)后并發(fā)癥。其中，原發(fā)性移植肺功能喪失（PGD）是常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，這是以氧合指數(shù)迅速惡化為特點(diǎn)的并發(fā)癥，可能是輕度自限性的反應(yīng)，也可能由此發(fā)生嚴(yán)重的急性呼吸衰竭，發(fā)生率為10%～25%。這種情況可以在開(kāi)放肺動(dòng)脈后迅速發(fā)生，也可能在術(shù)后發(fā)生。嚴(yán)重時(shí)可引起肺毛細(xì)血管通透性增加，氣體交換受損，表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥、肺水腫，此外也可導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，多臟器功能衰竭。

肺移植患者還可能出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，常為原發(fā)性，與肺部病變和缺氧有關(guān)，或因結(jié)締組織病、心內(nèi)分流和原發(fā)性移植肺功能喪失所致。肺移植術(shù)后短期內(nèi)死亡的原因還包括移植肺功能衰竭、非巨細(xì)胞病毒感染、心血管并發(fā)癥、醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題等。

肺移植的成功取決于手術(shù)和術(shù)后治療。肺移植手術(shù)在整個(gè)肺移植過(guò)程中所占的權(quán)重為50%，病人要真正康復(fù)，還有50%的權(quán)重在圍術(shù)期。另外，麻醉科醫(yī)生在手術(shù)中的精心調(diào)整，人工肺團(tuán)隊(duì)的體外循環(huán)維護(hù)，ICU的綜合監(jiān)護(hù)都十分重要，如果沒(méi)有這些條件，即便肺移植手術(shù)成功，病人也可能挺不過(guò)圍術(shù)期。