頸內動脈交通段破裂動脈瘤的外科顯微夾閉治療的臨床研究

湯加家，劉希光，倫志剛，李愛民

1996 年，Bouthillier 等人按照顱內血流方向，將頸內動脈分為C1—C7段。其中C7段也叫做頸內動脈交通段，起于后交通動脈起始部，止于頸內動脈分叉處［1］。頸內動脈交通段是顱內動脈瘤好發位置，該位置包含后交通動脈瘤以及脈絡膜前動脈瘤，發病率分別占顱內動脈瘤25%和2%～5%［2-3］。頸內動脈交通段血管變異性大，供應顱內重要組織區域，此處動脈瘤破裂后，產生的眾多臨床癥狀，嚴重威脅病人生命。為探討顯微夾閉治療頸內動脈交通段破裂動脈瘤的臨床效果，我們回顧性地分析了163 例破裂動脈瘤病人，分析影響病人預后的危險因素，為動脈瘤的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2019年9月于徐州醫科大學附屬連云港醫院神經外科接受開顱顯微夾閉治療的163例頸內動脈交通段破裂動脈瘤病人為研究對象。男27例，女136例，年齡范圍34～80歲，平均年齡57歲；后交通動脈瘤154例，脈絡膜前動脈瘤9例，其中多發動脈瘤（責任動脈瘤為頸內動脈交通段動脈瘤）15 例；手術時機：超早期（＜24 h）36 例，次早期（24～72 h）70 例，間期（4～11 d）52 例，晚期（≥11 d）5例；既往高血壓病史85例，糖尿病病史13例；動脈瘤瘤頸大小中位數為5.1（7～4）mm，血紅蛋白（Hb）中位數為128（136.5～120.5）g/L，紅細胞比容（HCT）中位數為38.3（40.75～36.1）%，白細胞（WBC）中位數為10.6（13.51～8.59）×109L，中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）中位數為9.95（16.83～5.28），凝血酶原時間（PT）中位數為11.7（12.4～11.1）秒，活化部分凝血酶原時間（APTT）中位數為28.6（31～26.25）秒，國際標準化比值（INR）中位數為1.06（1.12～1.01），D-二聚體（DD）中位數為428（805～240.5）ng/mL，血漿纖維蛋白原（Fib）中位數為3.11（3.54～2.67）g/L，術中動脈瘤破裂21例，未破裂142例，預后良好組122例（74.85%），預后不良組41例（25.15%）。

1.2 臨床表現163例病人均為自發性動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血，臨床表現為劇烈頭痛、惡心嘔吐、偏癱、肢體抽搐、意識障礙等。其中合并動眼神經麻痹癥狀5例，合并癲癇發作4例。將Hunt-HessⅠ～Ⅱ定義為低分級組，Hunt-HessⅢ～Ⅳ定義為高分級組，Hunt-Hess低分級病人109例，Hunt-Hess高分級病人43例。

1.3 影像學檢查經頭顱CT確診為蛛網膜下腔出血后進一步行CTA（CT血管造影）和（或）DSA（數字減影腦血管造影）檢查，診斷為頸內動脈交通段動脈瘤，責任動脈瘤不清病人行DSA檢查，予以進一步確診。

1.4 納入及排除標準納入標準：（1）經CT、CTA和（或）DSA 診斷為頸內動脈交通段動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血；（2）入院后行顯微夾閉手術治療；（3）年齡范圍18～80歲；（4）病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。排除標準：（1）手術干預前動脈瘤再次破裂出血；（2）合并有其他腦血管及神經系統疾病；（3）合并心肺功能不全、肝腎功能障礙、免疫系統疾病、造血系統疾病、全身感染性疾病等病人；（4）臨床資料缺如。根據動脈瘤大小、術中是否破裂，動脈瘤與載瘤動脈解剖位置關系，術中決定是否進行臨時阻斷以及動脈瘤夾型號。

1.5 手術治療方法本組病例均在全麻下采取眶外側入路或改良翼點入路，顯微鏡下進行動脈瘤夾閉。進入硬腦膜前充分咬除蝶骨脊暴露前顱底，剪開硬腦膜后，解剖側裂池、頸內動脈池，釋放腦脊液，降低顱內壓，使腦組織塌陷。暴露頸內動脈后，確認后交通動脈及脈絡膜前動脈。充分暴露瘤頸后，根據瘤頸大小、與載瘤動脈位置關系，選擇合適動脈瘤夾型號進行夾閉，必要時可采取多瘤夾組合夾閉技術，以期達到完全夾閉及加固防動脈瘤夾滑脫的作用。若動脈瘤張力較高，可采取臨時阻斷供血動脈，進行夾閉。術中動脈瘤破裂，使用雙吸引器，保持術野清晰，阻斷供血動脈，盡快完成動脈瘤夾閉。動脈瘤夾閉后，均采取術中吲哚菁綠熒光造影評估載瘤動脈血流是否通暢、血管狹窄情況、鄰近動脈有無誤夾、動脈瘤夾閉是否完全以及瘤頸有無殘留。確認無誤后，局部應用罌粟堿緩解腦血管痙攣，徹底止血后，骨瓣復位，逐層縫合肌肉、帽狀腱膜及頭皮。若出現顱內壓仍高，則考慮去骨瓣減壓。

1.6 預后評定及隨訪術后采用modified Rankin Scale（改良Rankin，mRS）評分量表評價治療效果：0分，完全無癥狀；1 分，盡管有癥狀，但未見明顯殘障，能完成所有經常從事的職責和活動；2 分，輕度殘障，不能完成所有以前從事的活動，但能處理個人事務而不需幫助；3 分，中度殘障，需要一些協助，但行走不需要協助；4 分，重度殘障，離開他人協助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5 分，嚴重殘障，臥床不起、大小便失禁、徐持續護理和照顧；6分，死亡。mRS評分0～2分定義為預后良好組，3～6分定義為預后不良組。病人出院后6個月，根據病人門診復查及電話隨訪進行評估。

1.7 統計學方法應用SPSS 22.0 建立臨床數據資料庫，將17項因素作為自變量，病人出院后6個月預后情況（mRS評分）作為因變量，計量資料服從正態分布使用表示，采用t檢驗，對于不符合正態分布的數據采用Mann-Whitney 秩和檢驗；采用χ2檢驗測試分類變量，如計數變量理論頻數＜1，用Fisher確切概率法檢驗得出，比較上述指標的顯著性。再將單因素分析具有統計學意義的自變量輸入logistics回歸分析中進行多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頸內動脈交通段破裂動脈瘤顯微夾閉術后預后的單因素分析頸內動脈交通段破裂動脈瘤顯微夾閉術后預后良好組與預后不良組的手術時機、Hunt-Hess 分級、術中動脈瘤是否破裂、白細胞值、NLR比值、D-二聚體差異有統計學意義（P＜0.05），兩組的年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、動脈瘤大小、入院時血紅蛋白、紅細胞比容、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、INR、血漿纖維蛋白原差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 頸內動脈交通段破裂動脈瘤顯微夾閉163例病人術后預后的單因素分析

2.2 頸內動脈交通段破裂動脈瘤顯微夾閉術后預后的logistics 回歸分析經過單因素分析，對C7 段破裂動脈瘤預后良好與預后不良兩組間經單因素分析差異有統計學意義的自變量：手術時機、Hunt-Hess分級、白細胞值、NLR比值、D-二聚體、動脈瘤術中是否破裂共6項指標進行多因素logistic回歸分析。納入標準：單因素分析結果P＜0.05。回歸分析變量賦值方法：Hunt-Hess 分級（0=Hunt-Hess 低分級，1=Hunt-Hess高分級）；手術時機（1=超早期，2=次早期，3=間期，4=晚期）；動脈瘤術中是否破裂（0=未破裂，1=破裂）；NLR 比值（原始數據）。logistic 回歸分析結果顯示：Hunt-Hess 高分級組（OR=23.577，95%CI：7.001～79.397）、間期手術（OR=6.337，95%CI：1.578～25.455）、動脈瘤術中破裂（OR=7.395，95%CI：1.638～33.390）、NLR（OR=1.103，95%CI：1.010～1.205）與C7段破裂動脈瘤預后顯著相關。見表2。

表2 頸內動脈交通段破裂動脈瘤顯微夾閉術后預后的logistics回歸分析

3 討論

現在被神經外科醫生廣泛采用的頸內動脈分段標準是1996 年由Bouthillier 按照血流方向提出的頸內動脈7 分法，即C1—C7 段，其中C7 段被命名為交通段［1］。C7 段分支血管包括后交通動脈和脈絡膜前動脈，后交通動脈的主要分支乳頭體動脈供應顱內下丘腦后部、乳頭體丘腦束、丘腦的前端、視束的前內側、內囊膝部和內囊后肢［4］；脈絡膜前動脈及其穿支動脈主要供應內囊后肢、視束、外側膝狀體、內側顳葉和蒼白球內側區，其中內囊后肢缺乏側支循環，一旦脈絡膜前動脈損傷后，容易出現脈絡膜前綜合征，臨川表現為偏癱、偏盲、偏身感覺障礙［5］。C7段血管是顱內動脈瘤好發部位，后交通動脈瘤和脈絡膜前動脈瘤發生率分別占顱內動脈瘤的25%和2%～5%［2-3］。隨著顯微技術的發展，開顱夾閉動脈瘤仍是主要治療之一，所以我們采用了回顧性病例對照研究。經統計分析后得出術中手術時機、Hunt-Hess 分級、NLR 比值、術中動脈瘤再破裂是C7段破裂動脈瘤病人預后的獨立危險因素，以下分別進行討論。

3.1 手術時機顱內動脈瘤的手術時機，數十年來一直是神經外科醫生所爭論的問題。梁華新［6］等回顧性分析了415例動脈瘤病人，若僅考慮手術效果，晚期手術的近期與遠期預后都較早期手術好；Gans等［7］報道入院情況較好的病人在早期和間期進行手術效果較好；歐洲卒中聯盟指南對于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級的病人，推薦早期手術［8］；Tomasz 等［9］研究報道對于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級病人，24 h 內進行手術比在24 h后進行手術治療，能夠獲得更好的臨床治療效果，且開顱顯微夾閉和血管內栓塞之間差異無統計學意義；而Chee 等［10］研究發現手術時機、動脈瘤大小均與病人預后沒有相關性；Rawal 等［11］發現超早期手術較次早期手術可能對腦組織產生損傷。

本研究發現超早期、次早期、晚期手術比間期手術良好預后率高。動脈瘤破裂后數天至2周出現腦血管痙攣，影響相應區域血供，可引起局灶性神經功能障礙甚至對應腦組織的不可逆缺血性改變，嚴重影響病人預后［12］。動脈瘤再破裂主要發生在首次出血后3 d，尤其是24 h 內，最高可達17.3%［13］，其次是11～14 d 內，出血后3～10 d 內再破裂可能性最低［6］。所以間期進行手術時，術中牽拉腦組織及刺激血管會加重腦血管痙攣，加重顱內缺血性改變，尤其是C7段的脈絡前動脈，若痙攣明顯，內囊后肢血供不足，病人出現偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，嚴重病人預后。且間期動脈瘤再破裂可能性最低，所以選擇間期手術不是明智之舉。晚期手術會面臨再破裂出血可能，研究報道再出血病死率可達80%［14］；再破裂出血是動脈瘤病人死亡的主要原因，也是神經外科醫生唯一可以主觀控制的危險因素。雖然本研究表明超早期、次早期、晚期手術對病人預后差異無統計學意義，但仍不推薦晚期手術治療。早期手術有利于盡快清除顱內血腫，減輕血液代謝物對血管的刺激，可以緩解腦血管痙攣，通過夾閉動脈瘤降低再破裂致死可能，利于改善病人預后。對于超早期和次早期手術哪個效果更好，仍需要前瞻性的大樣本隨機試驗進一步驗證。

3.2 Hunt-Hess 評分Hunt-Hess 評分是神經外科醫生對動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人臨床狀態進行分級的常用方法之一，也是預測病人預后的重要指標［15］，分級越高，預后越差。本研究通過單因素、多因素分析，結果均表明Hunt-Hess 評分越高病人預后越差，二者呈負相關。國外研究表明，Hunt-Hess 評分與遲發性腦缺血性改變相關，分級高者，更容易發生癥狀性腦缺血性改變［16-17］；Petros 等［18］研究發現Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級是動脈瘤病人急性期（＜3 d）、亞急性期（4～30 d）、晚期（1～12個月）死亡的獨立危險因素；王玉社等［19］研究發現Bnp（B 型腦鈉肽）水平與Hunt-Hess 分級呈正相關，發生機制可能是蛛網膜下腔出血繼發腦血管痙攣導致下丘腦發生缺血性改變，促進中樞性Bnp分泌異常，進一步釋放入血后引起外周血Bnp 水平升高［20］。而C7 段后交通動脈發出乳頭體動脈供應下丘腦后部［4］，當該段動脈瘤破裂出血后，會增加乳頭體動脈血管痙攣的發生，更易損傷下丘腦。所以對于Hunt-Hess 評分較高病人，動態監測發現Bnp水平居高不下時，要考慮腦血管痙攣導致下丘腦功能受損可能，及時調整診療方案，有利于改善病人預后。我們認為對于Hunt-HessⅠ～Ⅱ級病人，建議早期手術（72 h 內）徹底清除血腫，可降低腦血管痙攣發生率；對于Hunt-HessⅢ～Ⅳ級病人，予以控制血壓、解痙、脫水等治療后，積極完善術前準備，待病情較前穩定時，爭取在24～72 h進行手術治療。

3.3 NLRNLR 即外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值，作為一種新型炎癥指標，比單獨的白細胞與中性粒細胞數值，受生理狀況影響更小［21］。有研究證明NLR 是動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）病人3 個月不良預后的獨立預測指標［22-23］；NLR 也是腦梗死病人短期病死率的獨立危險因素［24］；范仕兵等［25］研究發現NLR 是aSAH 后發生遲發性腦缺血獨立危險因素。本研究通過單因素和多因素分析證明NLR 是C7 段破裂動脈瘤病人術后短期預后的獨立危險因素，與既往研究結果一致。發生機制可能是：動脈瘤出血后對腦組織的原發性損傷導致外周免疫細胞在受損組織中被激活，引起中性粒細胞增多［26］，這些細胞可以進入腦實質并釋放炎性細胞因子，導致廣泛的神經系統炎癥反應［27-29］；出血后血紅蛋白分解產物也會造成炎性物質釋放，導致中性粒細胞增加，進一步刺激血管導致血管痙攣和遲發性缺血［30-31］；對于淋巴細胞減少的機制尚未研究清楚，可能與機體免疫抑制有關［32］。

3.4 術中動脈瘤再破裂開顱顯微夾閉仍是破裂動脈瘤主要治療方法之一，隨著顯微技術的發展，手術水平的提升以及對顱內血管解剖的不斷深入，術中動脈瘤破裂率明顯降低，但仍不能避免。術中動脈瘤破裂會增加病人不良預后發生率［33］，1996年，Roux 等報道術中動脈瘤破裂率在15%～50%［34］，本研究術中動脈瘤破裂率為12%，較前報道有所降低。多因素分析結果發現術中動脈瘤破裂發生不良預后的風險是未破裂的7.395倍，較既往研究報道的3～5.6 倍較高［35-36］，可能與研究中術中動脈瘤破裂樣本量較少有關。術中動脈瘤再破裂，出血量大，術野不清，難以繼續分離血管，Batjer 和Samson［37］按照破裂時期將其分為三類：（1）分離動脈瘤前破裂；（2）分離動脈瘤時破裂；（3）動脈瘤夾閉時破裂。分離前期致動脈瘤破裂可能麻醉深度不夠、開顱時電鉆強烈震動，特別是處理蝶骨脊時，磨鉆和咬骨鉗的使用易導致動脈瘤破裂；打開硬腦膜時，顱內壓力驟降，血管內外壓力驟降及腦組織移位導致動脈瘤再破裂［38］。分離動脈瘤時，腦脊液釋放過多，顱內壓驟降；腦水腫較重病人，對腦組織的牽拉；出血多、病程長的病人，蛛網膜下腔粘連嚴重，銳性暴露動脈瘤時均容易誘發動脈瘤再破裂。夾閉動脈瘤時，動脈瘤瘤頸過寬、血管動脈粥樣硬化、動脈瘤頸暴露不充分、動脈瘤夾調整及臨時阻斷供血動脈等因素均易導致破裂。預防及處理方法：（1）麻醉誘導時平穩，給與足夠的麻醉深度，避免氣管插管時過度刺激導致血壓升高，導致動脈瘤再破裂；（2）開顱動作輕柔，使用磨鉆和銑刀時避免暴力擠壓硬腦膜；處理蝶骨脊時，避免過度刺激腦組織；打開硬膜之前，預防性靜脈滴注甘露醇降低顱內壓，與麻醉醫生溝通密切關注血壓，必要時進行控制性降血壓；（3）分離暴露動脈瘤時，動作輕柔，采用銳性分離，術中控制性降壓，降低破裂出血風險；（4）夾閉動脈瘤之前如果不能充分暴露動脈瘤頸，應使用剝離子小心試探出能足夠放置瘤夾的空間，仔細辨認后交通動脈與脈絡前動脈的解剖位置，避免誤夾；當動脈瘤瘤頂與周圍腦組織粘連嚴重，避免過度牽拉，在能辨別動脈瘤頸、后交通與脈絡膜前動脈及穿支血管后，無需完全暴露動脈瘤即可進行夾閉；若動脈瘤位置靠近前顱底，可采取硬膜外磨除前床突，以充分顯露瘤頸［39］；（5）若出現動脈瘤破裂，可以選擇棉片壓迫止血；若破口較大，使用雙吸引器，保持術野清晰，可選擇臨時阻斷供血動脈，進一步分離暴露后進行夾閉，切不可匆忙夾閉動脈瘤，避免誤夾。必要時可切除部分無功能區腦組織。此外，經驗豐富的神經外科醫生、良好的團隊合作、術前仔細閱片，均可降低動脈瘤術中破裂可能性，有利于改善病人預后。

除以上影響因素外，其他因素也可能對C7段破裂動脈瘤病人的預后產生影響，如動脈瘤指向、阻斷時間、術后治療方案等。在以后的工作中會進一步收集更完善、更全面的臨床資料，以期建立C7 段破裂動脈瘤預后的預測模型。

綜上所述，C7段破裂動脈瘤病人外科顯微夾閉手術的不良預后發生率與間期手術、Hunt-Hess高分級、高NLR 比值、術中動脈瘤再破裂密切相關。臨床上應準確評估C7段破裂動脈瘤病人入院時Hunt-Hess 分級，避免間期手術，及時監測NLR 比值變化，術中操作輕柔避免動脈瘤再次破裂，從而降低C7段破裂動脈瘤病人外科顯微夾閉手術的不良預后發生率。