醫學價值與價值醫學
——讀韓啟德《醫學的溫度》

王一方

（南方科技大學人文科學中心，深圳 518005）1

（北京大學醫學人文學院，北京 100191）2

乍一看書名，許多讀者或許會將這本書的主題與內涵局限于就醫感受的冷暖與溫涼，醫患關系的疏離與和諧，不過，這些問題只是表象，韓先生的睿智與深刻在于直擊醫學的價值與價值的醫學。此處絕不是玩文字游戲，韓啟德先生書里有兩個價值在交爭，前者與后者的語義與境界有別、尺度與訴求殊異，前者追求有用、有效、有理的工具理性，后者追求有根、有德、有情、有趣、厚道的價值皈依，可以這么說，前者只是醫學的職業價值，而后者則嵌入了人性、人道、人文等人類價值夙愿，意在叩問人類價值光譜中的醫學該何去何從。

《醫學的溫度》篇幅不大，屬于大師小書，收入韓先生近年發表的文章20 篇，序跋2 篇、正文18 篇，分三輯，第一輯為主干，有10 篇文章，論及醫學大趨勢及現代性反思；第二輯談學科嬗變與生死母題；第三輯談職業主體意識與人文精神追求。

圖1 《醫學的溫度》（商務印書館，2020年10月）

叩問醫學的溫度，隱含著對診療失溫的警覺，而失溫的背后是人文價值的失焦、失落，工具理性的盛行。可以說，“高冷”是現代醫學現代性的標志，真可謂“高處不勝寒”。對此，前輩大師早有洞悉。韓啟德先生在書中諄諄告誡人們，應該向歷史求答案，醫學現代性之謎的探究，醫學史不可或缺。聯想到他2017年從領導崗位上退下來之后，在北大籌建創設科技醫史系，并親自出任首任系主任，新身份的第一場校園公開學術演講的題目就是《醫學是什么：從歷史演進看醫學的現代困惑》（書中收錄了該演講稿），大有深意。無疑，史學化、人文化、哲學化是許多大科學家晚年的三大覺悟與轉型，類同于白石老人藝術風格上的衰年變法，別有洞天，改寫了個人的學術軌跡和境界。很顯然，韓先生研讀歷史、書寫歷史、講述歷史，不是發思古之憂情，而是借此來透視醫學的真諦與現代醫學的價值遺缺，更加精準地丈量科學、技術、醫學互動中進步的價值風標，洞悉現代醫學的來路與前路、初心與皈依。

智者同憂，睿者共識，醫學史家羅伊·波特（Roy Porter）曾在《劍橋醫學史》（）中不無沮喪地抱怨：“人們從來沒有活得這么久、活得這么健康，醫學從來沒有這么成就斐然。然而矛盾的是，醫學也從來沒有像今天這樣招致人們強烈的懷疑和不滿。”20世紀60年代，美國新罕布什爾州達特茅斯學院曾舉辦一場“現代醫學的良知問題”研討會，會議主席是微生物學家勒內·杜博斯（René Dubos），此前，他出版了一部質疑現代醫學的專著《健康的幻影：烏托邦、進步和生物學變化》（），會議規模不大，但與會者聲名顯赫，有牛津大學榮譽內科教授皮克林爵士（Sir G.Pickering）、時任WHO 總干事齊索姆斯（B.Chisholms）、美國神經外科學奠基人懷爾德·彭菲爾德（Wilder Penfield）、著名內科學家麥克德莫特（W.McDermott）、諾貝爾生理學或醫學獎獲得者遺傳學家赫爾曼·約瑟夫·穆勒（Hermann Joseph Muller）、美國總統科學技術顧問基斯佳科夫斯基（G.Kistiakowsky）等科學家，以及《兩種文化》（）的作者查爾斯·珀西·斯諾（Charles Percy Snow）和《美麗新世界》（）作者阿道司·赫胥黎（Aldous Huxley）等人文學者。會議首次發出醫學遭遇現代性危機的警訊，緣于醫學技術的長足進步帶來健康烏托邦的幻覺，越來越多的專家認同技術萬能、技術決定論，相信技術進步將解決一切人類疾苦問題，甚至逼退衰老與死亡。與會者提醒世人思考理性的醫學如何在科學實在與生命存在、技術與人性之間保持張力，讓醫學真正回歸人性，而不是任憑技術主義的慣性去泯滅人類良知。當代醫學思想史家詹姆斯·勒·法努（James Le Fanu）在其專著《現代醫學的興衰》（）中回顧了現代醫學的百年飛躍。在他看來，正是科技革命，尤其是大科學、大藥業催生了新技術的不斷涌現，使得臨床醫學演化為臨床科學，臨床醫生演變為醫學科學家、技術工程師，病人成為受試者，甚至淪為非人化的小白鼠，伴隨技術至善主義的抬頭，技術至上、觀察至上盛行，必然帶來醫學的去神圣化、去主體化、去情感化，滑向對象化、客體化、數據化。醫療逐漸偏離了救死扶傷的目標，大藥業主導診療指南與臨床路徑，檢查、處方越來越多，越開越長。于是產生四大悖論：醫學做得越多，醫生受到質疑和責難越多，醫學污名化、醫生妖魔化越甚，醫患關系越緊張；醫療技術越進步、越精致，健康知識越普及，老百姓誤解越多，社會對健康越焦慮，對醫療安全越恐懼，在死亡面前高技術也是無效技術，無法阻擋死神的腳步，只會讓瀕死的痛苦延長；現代醫學越發達，人們對替代醫學越熱衷；高技術越普及，衛生費用支出及家庭負擔越沉重，因病返貧的落差越慘烈，窮生富死越嚴重。因此，全社會豁達的疾苦觀、生死觀、醫療觀、福利觀的確立就顯得十分重要。

披覽全書，不難發現，韓啟德先生并不拘泥，也不滿足于先輩的思辨向度、深度與結論，發愿用自己的思想燭火照亮醫學發展的來路與前路，為醫學反思續寫當下的篇章。無疑，現代醫學提速增效，猶如駛上高速公路的跑車，各位新老“司機”尤其需要打起精神，緊握方向盤，腳底板在油門踏板與剎車踏板間交替。在韓先生看來，科學是一輛極速賽車，不僅需要改善提速功能，也需要時常檢查剎車和倒車性能，就人類價值而言，才是福祉所在。對此，許多科技激進主義者并不認同，他們基于“應然—必然”邏輯行事，仿佛手中有了“榔頭”（新技術），滿眼都是“釘子”（靶點），都要“敲打”一番。在醫學領域，一些任性的“創新”不僅造成患者利益受損，還將導致科技倫理的危機。2018年，基因狂人賀建奎違規從事“基因編輯”就受到了法律與道義的懲處。科學共同體對此類問題也越來越警覺。有鑒于此，韓啟德先生在書中再次強烈呼吁：敬畏生命，回歸以患者為中心的價值醫學。

在韓先生書里，倡導人類價值為先的醫學目的、使命，不是高頭講章，而是貼近醫學實踐的思維導引，認知工具，從這一視角出發，他辯證地審視了癌癥“三早”（早發現、早診斷、早治療）理念；深入剖析“中國版”過度診斷、過度治療的內在根脈、悖論；對當下流行的循證醫學、精準醫學進行了理性分析；對新興的敘事醫學傾注最大的熱忱予以培植、引領；九九歸一，他還對生死母題進行了富有哲思的叩問；最后，闡述了“厚道”為皈依的醫學職業情懷。

腫瘤的高發、難治、預后不佳，導致“三早”防癌、治癌理念的濫觴，無論普羅大眾，還是專業人士，都對此深信不疑。作為病理學家的韓先生卻扯起了“反思”的大旗。殊不知，腫瘤是一個大的疾病種類，發生發展的規律并不一致，有陡進型，也有緩進型，還有一些“惰性”癌，也稱“懶癌”，如前列腺癌、甲狀腺癌，一些中老年的病程延續期甚至超過剩余生命預期，完全可以聽之任之，不予理睬，因此，不能一概以“三早”而論治。隨著醫療檢驗技術的長足進步，早發現步入“是癌非癌”的灰色地帶，譬如，Pat-CT 這類高分辨檢測儀器的普及，加之中老年體檢頻次的加大，許多肺部的“毛玻璃”征象被篩查出來，是繼續觀察，還是需要立即手術切除？是保守應對，還是激進應對？醫患雙方都在糾結。癌癥普查還帶來假陽性病例的涌現，假陽性病例不僅是陪綁者，甚至還因此無端接受了手術與藥物治療，而且“帽子好戴不好摘”，甄別假陽性需要更大的勇氣、更多的專業資源投入，因此，“三早”理念需要因病制宜，因人制宜。不可不分青紅皂白，一味強調，否則不僅會造成醫療資源的極大浪費，還讓許多疑似患者受到無端與過度傷害，得不償失。在中國，過度醫療的滑車許多都是因為“三早”而啟動。

醫學界一直強調“求真務實”，邏輯實證主義思維主導了臨床與科研的全程，凡事拿證據來，有一分證據說一分話，成為醫學界的“銅規鐵律”。對此，也要辯證地應對。一方面，醫學是人學，有情感、心理、社會因素的投射。疾病不只是儀器的測量結果，而是病人的主觀不適；疾病不是非黑即白的客觀事實，而是存在諸多灰色地帶的人為判讀。更重要的是，醫療行為不是客觀中立的技術應對，而是包含商業算計的消費行為，醫方存在巨大的自由裁量權，由此而言，客觀性與主觀性，理性與感性，必須保持張力，而不能刻舟求劍，死守規范。書中，韓先生列舉了高血壓診療的認知案例，高血壓僅僅只是一個危險因素，不加控制可能造成卒中的危險，但正常血壓如何界定？理想血壓、標準血壓、臨床血壓，存在著認知差別，一味地追求理想血壓，勢必造成大規模防治格局的利益化漂移；使用進口藥，還是國產藥，在防治效果上差別不是很大，但衛生資源利用效率、患者可承受性評估則存在巨大的落差。因此，韓先生勸導我們，要講證據，但不能唯證據論，要探索中國人口特色的疾病證據體系，繼而形成適合中國患者的臨床診療共識，不可將生命中的危險因素都放大成為疾病，最大限度地凸顯“患者為中心”的價值訴求，而決不能被醫藥利益集團所裹挾。“循證醫學不限于技術層面，甚至不限于經濟和社會層面，而是關乎醫學根本宗旨和目的。”

20世紀醫學需要檢討的地方不少，核心是技術之上，使得醫學遠離人文，醫學與社會的隔閡、誤解加大，部分醫者見病不見人、懂病不懂人、治病不治人，過度醫療愈演愈烈，醫學深陷市場魔力場而不拔，醫患關系惡質化，究其根本，就是醫學初衷的褪色，醫學目的的漂移，解決之道是回望初心、回歸人文，但這一份回歸需要路徑，需要思維矯治，韓啟德先生敏銳地捕捉到“敘事醫學”對醫學現代性危機的療愈價值，于2011年11月4日，在北京大學舉辦了第一次“敘事醫學座談會”，熱情地將敘事醫學的新理念、新方法推介給中國醫學界。無疑，患者來到醫院，求助于醫生，動因是痛苦的體驗，敘事醫學創始人麗塔·卡倫（Rita Charon）因而將醫學的目的由“救死扶傷”轉變為“理解、回應患者的痛苦”，緣于此，醫生不僅需要找證據，做決策，還需要聽故事、講故事，在故事里尋找人類苦難的根源，繼而共情、反思、建構醫患和諧關系，從全人維度幫助患者走出痛苦和疾病，同時，也接納痛苦與死亡。經過韓啟德先生的鼎力推動，如今，敘事醫學的幼苗已經育成一片小樹林。未來將長成參天大樹，探索、創新中國式的“技術—人文雙軌診療模式”。

精準醫學是近年流行于醫學界的時髦概念，源自“人類基因組計劃”的先期成果，也是美國前總統奧巴馬任內的兩項醫學攀登計劃（精準醫學、腦科學）中的一項。美國在這一項目上投入不大，但后來被推崇為前沿醫學的標桿，一些科學家聞風而動，募集大量的資源，拉出一幅決戰前沿的態勢。對此，韓啟德先生頭腦很清醒。一方面，生命是一個巨大的復雜系統，存在著永恒的不確定性，如同“芝諾悖論”，醫學只能不斷逼近精準，而不能抵達終極精準，且在生命境遇中，沒有絕對精準，只有相對精準，兩者之間保持著一定的張力。更重要的是，在當下，基因層面（生物大分子）的探索與系統層面（如腦腸軸、身心交互）、器官層面（多學科協作）、細胞層面（細胞組學、蛋白組學）的探索各有優勢，研究的戰略布局不應該偏廢，厚此薄彼，必然造成醫學研究生態的失衡。

價值醫學的“引擎”不只在專業技術的修煉，而在“厚道”醫風的養成。在北京大學醫學部創建100 周年紀念會上，韓啟德先生以“厚道”為題，系統闡述了他的醫學教育思想，厚道有兩個基點：一是人格鍛造，利他、純粹，有愛心、有責任；二是學術風范的養成，閎闊、深邃，有學養、有見識。人們常常以“桃李芬芳”來形容門下弟子輩出，而在韓先生心中，桃李固然絢爛，卻不及胡楊那般堅毅、堅強，它傲然于天地蒼穹之間，耐得住風霜與干旱，歷千年而不死、不倒、不朽。

韓啟德先生很景仰冰心老人，多次在師生聚會的場合朗讀冰心老人的一段溫馨的散文：“愛在左，同情在右，走在生命之路的兩旁，隨時撒種，隨時開花，使得這一徑長途點綴得香花彌漫，讓穿枝拂葉的行人，踏著荊棘，不覺得痛苦，有淚可揮，也不覺得悲涼。”念到動情之處，他神圣而慈愛的身形定格為一座大山。