Wolf運動功能測試量表評定卒中患者偏癱側上肢功能的效度和信度研究

吳娛倩，張玉梅，孟霞，范小偉，閆麗清，王靜，胥芹，楊程緣

目前國內對卒中患者進行上肢評估應用最多的為Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment-upper extremity，FMAUE），此量表在臨床實踐中應用較廣，作為信度和效度檢驗的“金標準”[1-2]，每次評定耗時15 min左右，患者易于接受。但FMA-UE在評價上肢功能過程中也存在一些問題，如該量表針對上肢整體恢復進程，對大關節評估較多，對腕及手功能評估較少，每項評分都分為3級（0、1、2分）[3]，分級比較粗糙，不能在評價中敏感地體現患者運動功能的微小變化。Wolf運動功能測試（Wolf motor function test，WMFT）量表是國際上廣泛應用于評估上肢運動功能的量表[4]，其原始版本是Wolf等[5]為研究強制性運動療法對卒中和腦外傷患者的功能恢復而制定的，通過對單關節、多關節運動和功能性活動計時以及對運動質量的評估，可定量評定卒中患者上肢的運動能力，對輕度卒中患者較敏感[6]。因此，在卒中手功能障礙康復評估與治療中引入Wolf運動功能評價方法可彌補FMA-UE在評價過程中出現微小改進不能全面評價患者的不足[6]。但WMFT量表在卒中患者中的應用樣本量較小，研究結果也較少[7]。因此，本課題探討WMFT量表評定卒中患者偏癱側上肢功能的效度和信度，為WMFT量表在卒中患者中的臨床應用提供客觀依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，在首都醫科大學附屬北京天壇醫院、張家口市第一醫院、山西省汾西礦業總醫院招募符合入排標準的卒中患者參加本研究。納入標準：①卒中符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準[8]，經頭顱CT或者MRI確診為缺血性卒中，且病情穩定，發病時間及有無卒中病史不限；②伴有上肢運動功能障礙，單側上肢NIHSS 1～3分；③患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①經西方失語成套測驗（western aphasia battery，WAB）評定有嚴重失語（得分＜93.8分）[9]、經MoCA評定有認知功能障礙（得分＜23分）[10]和經漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評定后有精神疾患等原因導致無法理解研究者指令（得分＞24分）[11]，無法配合研究；②存在感覺障礙或幻覺；③失用癥、失認癥；④合并其他可能干擾運動功能的疾病；⑤合并嚴重心、肺疾病。此項研究已經通過首都醫科大學附屬北京天壇醫院醫學倫理委員會倫理審查（KY 2020-069-01）。

1.2 評定方法 評定工作由甲、乙、丙3位經驗豐富的作業治療師完成。為統一標準，3位評定員在評定工作開始前進行統一培訓，學習FMA-UE和WMFT量表的標準評定方法、記分方式和評定時間記錄標準[3，12]。利用評分者一致性檢驗WMFT量表的外部信度。在患者評定過程中進行錄像，在首次評定1個月后，由另一位評定員（將甲評定后的視頻交給乙，乙交給丙，丙交給甲）通過觀看初次評定的錄像，進行重新評定并記錄。采用組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）檢驗不同評定者對同組患者進行評估的可重復性。3位評定員對量表有統一評定標準，并能規范化評定入組患者的上肢運動功能，確保數據的可靠性。

1.3 評定內容

1.3.1 采用WMFT量表評定上肢運動功能WMFT量表見表1。具體等級評分標準為0～5分：0分，患者上肢不能產生任何動作；1分，患者上肢不能參與功能性活動，但可以做出一些嘗試性的動作；2分，患側上肢能完成任務，但要求健側上肢給予較少的幫助，或在完成過程中需要嘗試2次以上；3分，患側上肢能完成任務，但比較慢，比較費力；4分，患側上肢完成運動接近正常，但稍微有點慢，可能缺乏準確性、協調性或流暢性；5分，患側上肢運動可正常完成。WMFT量表共包括17個項目，除了第7項和第14項外均需計時，在評定者口語指令“開始”后計時，患者完成動作后計時結束。

表1 Wolf運動功能測試量表

1.3.2 采用FMA-UE評定上肢運動功能 FMA- UE見表2。FMA-UE共包括肩、肘、腕、手4個關節9部分內容，共計33個項目，每個項目得分為0～2分，總分66分[13-14]。

表2 Fugl-Meyer評定量表上肢部分

1.4 效度分析

1.4.1 校標效度分析 將FMA-UE的評定結果作為校標來檢驗W MFT量表的校標效度，即將WMFT量表的總分與FMA-UE的總分進行Spearman相關分析，利用相關系數（r值）來檢驗WMFT量表的效度。r值在0～＜0.1為不相關，0.1～＜0.3為低相關，0.3～＜0.5為中等相關，0.5～1.0為高度相關[15]。

1.4.2 結構效度分析 將WMFA量表的第7項、第14項中記錄的質量及其他15項得分、作業時間作為原始變量，用因子分析中主成分分析法提取因子變量，通過旋轉后的因子載荷矩陣分析WMFT量表各項目潛在的主要因子。

1.5 信度分析 利用WMFT量表中除第7項、第14項以外的其他15項的評分和作業時間評價量表的信度。利用Cronbach’s α系數檢測WMFT量表的內部信度，所得數值在0～1之間，數值越高，內部一致性越高。采用ICC評價WMFT量表的外部信度，＜0.40為一致性差，0.40～0.75為一致性良好，＞0.75為一致性好。

1.6 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以表示，非正態分布的計量資料以M（P25～P75）表示。計數資料以例數（%）表示。采用Spearman相關系數評價WMFT量表的校標效度，采用因子分析法評價WMFT量表的結構效度；采用Cronbach’s α系數評價WMFT量表的內部信度，采用ICC評價WMFT量表的外部信度。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共招募了符合入排標準的患者200例，其中男性152例（76.0%），女性48例（24.0%），平均年齡58.6±10.8歲，左側為患側肢體118例（59.0%），右側為患側肢體82例（41.0%）。

2.2 WMFT量表的效度檢驗 校標效度分析結果顯示，中位WMFT量表總分為44（25～61）分，中位FMA-UE總分為38（20～53）分，二者呈高度正相關（r=0.904，P＜0.001）。

結構效度分析結果顯示，對WMFT量表的17個項目進行因子分析時，通過SPSS 26.0中因子旋轉的方法來計算原始因子的特征值，提取出2個特征值＞1的公因子，其累積方差貢獻率達到77.74%。對旋轉后的成分矩陣進行分析，結果顯示：①第1～6項在“因子1”上的載荷系數較高，其中第6項最高；②第10～14項在“因子2”上的載荷系數較高，其中第14項最高；③第12項載荷系數在因子1和因子2上均較高。因此，將以上肢近端功能評定為主的“因子1”定義為與“上肢近端功能”相關，包括第1～6項；將以手功能評定為主的“因子2”定義為與“手精細運動和握力”相關，包括第10～17項。旋轉后因子載荷模式見圖1。

圖1 Wolf運動功能測試量表中17項評定因子特征值

從作業時間的角度對WMFT量表的15個項目進行因子分析，通過SPSS 26.0中的因子旋轉的方法來計算原始因子的特征值，提取出2個特征值＞1的公因子，其累積方差貢獻率達到79.22%。將第1個因子定義為與“上肢近端關節的運動速度”相關（包括除第7項外的第1～8項），將第2個因子定義為與“手功能精細運動所需時間”相關（包括除第14項外的第9～17項）。旋轉后因子載荷模式見圖2。

圖2 Wolf運動功能測試量表中15項評定時間的因子特征值

2.3 WMFT量表的信度檢驗

2.3.1 WMFT量表內部一致性 利用Cronbach’s α系數檢測WMFT 量表的內部信度，評分等級Cronbach’s α系數為0.806，時間等級Cronbach’s α系數為0.958。

2.3.2 WMFT量表外部一致性 兩名評定者在WMFT量表時間均數的ICC為0.990，95%CI集中于0.983～0.993（表3）；兩名評定者在WMFT量表等級均數的ICC為0.998，95%CI集中于0.997～0.998（表4）。

表3 評定者之間Wolf運動功能測試量表各項時間及時間均數的重測信度

表4 評定者之間Wolf運動功能測試量表各項等級均數的重測信度

3 討論

WMFT量表既對上肢動作完成質量進行等級評定，也通過動作完成時間評定上肢運動能力，在臨床實踐中常用于卒中患者上肢損傷程度及治療的評估。國內外已有一些在不同患者群體中WMFT量表信度和效度的研究[4，16-17]，本研究側重于探索該量表在卒中偏癱患者上肢功能評定中的信度和效度，各項結果均表明WMFT量表在卒中患者應用中具有良好的信度與效度。

本研究發現WMFT量表總分和FMA-UE總分呈高度正相關，表明WMFT量表對卒中患者功能評定有較高準確性，適合臨床應用。在因子分析中，提取兩個主要因子成分，分別為“上肢近端功能”和“手精細運動與握力”。量表中大部分評定項目的載荷較集中，第14項因子明顯較高，分析原因可能是：第7項和第14項為負重/握力質量，其余項目為0～5分的評分，因此第14項高于其他項目；患者雖然在卒中后恢復階段，但抓握力量較大，所以第14項評定的質量較大；第7項因子最低，因為第7項評定時須戴質量約0.45 kg的沙袋進行評定，根據患者的情況依次疊加質量。分析質量較低的原因是：患者本身上肢力量較差；因評定細則中未限定質量，所以治療師在評定時沒有準備充足的沙袋。從評定時間的角度進行因子分析：同樣提取2個主要因子成分，分別是“上肢近端關節的運動速度”（包括除第7項外的第1～8項）和“手指精細運動所需時間”（包括除第14項外的第9～17項）。對于手指無主動運動的患者，評定手指精細運動所需時間將直接影響最后得分和平均時間，而手功能相對較好的患者，在完成15項計時評定中的前8項所用時間會更少。研究可以看出時間呈兩個部分集中分布，表明數值大小在不同維度中影響因素不同，研究者將WMFT量表從運動的準確性、平滑度和運動速度3個角度提取，其中運動速度取最大速度和平均速度進行分析，但因最大速度和平均速度不屬于單一維度，因此還需要進一步的研究[7]。

選擇量表對患者進行評估時，如測量結果具有穩定性和可靠性，即說明量表的信度較高。本研究發現WMFT量表的內部信度較高：在作業時間上的Cronbach’s α系數為0.958，即某一項功能評定用時短，其他評定量表的用時也短；在等級評定上的Cronbach’s α系數為0.806，即某一項功能評定的評分高，其他功能評定的評分也高。在評價WMFT量表的外部信度時，ICC的時間和等級系數分別為0.990和0.998，且95%CI均比較集中，沒有觀察到顯著的“地板效應”和“天花板效應”，因此WMFT量表也具有良好的外部信度。

綜上所述，WMFT量表在對卒中患者偏癱側上肢功能進行評定時具有較高的信度和效度，通過因子分析可將評定項目分為3組。多項研究均采用WMFT量表進行功能評價[18-21]，不但適用于不同康復時期的卒中患者[18，22-24]，而且在臨床中廣泛應用[25-27]。此外，WMFT量表的評定項目過多，關于刪除部分評定項目后能否保持WMFT量表較高的效度和信度有待進一步研究。

【點睛】本研究表明Wolf運動功能測試量表對卒中患者上肢及手功能評定具有良好的效度和信度，可廣泛應用于臨床工作。