對2例CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢所致肺感染加重患者的分析

周 杰，李夢杰，金玉珍，王 歡，王翠翠

（青縣人民醫(yī)院，河北 滄州 062650）

CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢是臨床上常用的一種檢查方法。接受此檢查患者發(fā)生肺感染較為罕見。在本文中，筆者主要是對2 例接受CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢后出現(xiàn)肺感染加重情況患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 病例資料

病例1 ：患者男，50 歲，因咳嗽伴右側(cè)胸痛5 d 于2019 年4 月8 日入住我院接受治療（住院號1996485）。患者于1 周前經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，無胸痛，無憋氣，無心悸，無咯血，查胸部CT 示右肺結(jié)節(jié)（最大徑12 mm，見圖1）。為明確肺結(jié)節(jié)性質(zhì)，行CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢。檢查后第2 天患者出現(xiàn)咳嗽伴少量白痰，右側(cè)胸部無疼痛，體溫未升高。患者5 年前患上鼻竇炎，經(jīng)手術(shù)治療后恢復(fù)較佳，無吸煙史，無粉塵接觸史，無毒物接觸史，無食物、藥物過敏史。查體示：體溫37.6℃，血壓110/80 mmHg，心率80 次/min，呼吸頻率21 次/min，呼吸穩(wěn)定，神志清醒。查淺表淋巴結(jié)體積正常，右肺聽診可聞及濕啰音，雙下肢未見水腫，肝臟、脾臟體積適宜，腹部平軟，全腹無壓痛，無肌緊張及反跳痛。血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞計數(shù)9.96×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.5%。肝功能檢查、腎功能檢查、電解質(zhì)檢查、血糖檢查的結(jié)果均正常，血漿D- 二聚體檢測的結(jié)果呈陰性，結(jié)核抗體檢測的結(jié)果呈陰性，血液沉降率66 mm/h，降鈣素原0.35 ng/mL，C- 反應(yīng)蛋白98.5 mg/L，血腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果正常。復(fù)查胸部CT 示：原右肺結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)大片狀高密度影，侵及胸膜，邊緣模糊，見圖2。肺活檢病理報告示：急慢性炎癥反應(yīng)，小灶化膿性炎癥反應(yīng)，肺泡腔內(nèi)可見纖維素性滲出物，間質(zhì)纖維組織增生，局灶性碳末沉著。診斷為肺炎。給予頭孢孟多酯鈉聯(lián)合左氧氟沙星氯化鈉注射液靜點治療，于2019 年4 月22 日改為頭孢吡肟注射液靜點治療，經(jīng)治療肺炎逐漸吸收。

圖1 右肺結(jié)節(jié)影

圖2 原右肺結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)大片狀高密度影，侵及胸膜，邊緣模糊

病例2 ：患者男，55 歲，因咳嗽、咳痰3 個月于2019 年3 月20 日入住我院接受治療（住院號1992888）。患者于3 個月前出現(xiàn)咳嗽、咳痰（為白痰，有痰中帶血的情況），伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.0℃，查胸部CT 示右肺炎癥反應(yīng)，結(jié)核待查。經(jīng)院外治療無好轉(zhuǎn)后至我院就診。患者以往健康，吸煙30 年，20 支/ 日，無粉塵接觸史，無毒物接觸史，無食物、藥物過敏史。查體示：體溫36.7℃，血壓130/70 mmHg，心率89 次/min，呼吸頻率20 次/min，呼吸穩(wěn)定，神志清醒。查淺表淋巴結(jié)體積正常，右肺聽診可聞及濕啰音，雙下肢未見水腫，肝臟、脾臟體積適宜，腹部平軟，全腹無壓痛，無肌緊張及反跳痛。血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞計數(shù)9.52×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78.0%。肝功能檢查、腎功能檢查、電解質(zhì)檢查、血糖檢查的結(jié)果均正常，血漿D- 二聚體檢測的結(jié)果呈陰性，結(jié)核抗體檢測的結(jié)果呈陰性，支原體抗體檢測的結(jié)果呈陰性，血液沉降率44.6 mm/h，降鈣素原0.1 ng/mL，C- 反應(yīng)蛋白7.3 mg/L，血腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果正常，PPD 試驗的結(jié)果呈陰性，痰細(xì)菌培養(yǎng)檢查的結(jié)果呈陰性。復(fù)查胸部CT示：右肺出現(xiàn)大片狀高密度影，邊緣模糊。入院后考慮：1）肺炎？ 2）肺結(jié)核？給予莫西沙星氯化鈉注射液靜點治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)。入院后行支氣管鏡檢查，鏡下未見明顯異常，給予肺泡灌洗。灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)檢查的結(jié)果呈陰性。請外科會診考慮肺癌可能，給予經(jīng)皮肺活檢，病理報告示：慢性炎癥反應(yīng)，纖維組織增生，間質(zhì)急慢性炎細(xì)胞浸潤。于2019 年3 月28 日因治療效果不顯著改為靜點頭孢曲松聯(lián)合左氧氟沙星。治療后患者的癥狀基本消失，CT 檢查可見病灶顯著縮小，見圖3。因仍有未吸收病變，患者出院后去上級醫(yī)院檢查建議行肺活檢。于2019 年4 月15 日再次行CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢。病理報告示：慢性炎癥，未找到抗酸桿菌及真菌。患者咳嗽癥狀加重，可見痰液較多且黃，復(fù)查胸部CT 可見右肺病灶增大，且存在大片高密度影，見圖4。考慮感染加重，給予頭孢哌酮舒巴坦及乳酸左氧氟沙星靜點治療，后逐漸好轉(zhuǎn)。

圖3 右肺斑片狀密度增高影

圖4 原右肺高密度影顯著增大，邊緣模糊

2 討論

經(jīng)皮肺活檢術(shù)（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）主要是通過穿破患者的皮膚來獲取組織（包括胸壁、縱膈、肺實質(zhì)的病變標(biāo)本），并對采集到的病變標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)、生物學(xué)、細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)、基因?qū)W檢測等。1883年Leyden 成功地進(jìn)行了第1 例局灶性肺部疾病患者的經(jīng)皮肺針吸活檢，并找到了致病的肺炎鏈球菌。3 年后，Menetrier 首次采用經(jīng)皮穿刺法診斷了1 例肺癌患者的病情。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)具有操作簡單、對肺組織的損傷性小、定位準(zhǔn)確、安全性高、并發(fā)癥少且可以預(yù)防和控制、適用于對外周位置較深的小病灶進(jìn)行穿刺等優(yōu)點。此檢查方法目前已經(jīng)成為肺部疾病鑒別診斷和治療指導(dǎo)的重要方法之一。通過穿刺切割針取材的方法，可獲得完整的組織條，取材成功率高，可進(jìn)行病理診斷、分子基因診斷。進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺惡性腫瘤的診斷及判斷其分化程度方面具有較高的應(yīng)用價值，并可指導(dǎo)臨床制定準(zhǔn)確的治療方案。借助C 型臂錐束CT 輔助穿刺、機(jī)器人輔助穿刺、PET/CT 引導(dǎo)穿刺、電磁導(dǎo)航輔助CT 引導(dǎo)穿刺等技術(shù)可提高穿刺活檢的準(zhǔn)確性[1]。近年來，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展及穿刺針的不斷改良，經(jīng)皮肺活檢在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[1]。氣胸是接受經(jīng)皮肺活檢后患者常見的并發(fā)癥。多數(shù)患者胸腔內(nèi)的氣體經(jīng)休息、吸氧后可完全吸收。此類氣胸的發(fā)生與患者存在體型高瘦、年齡較大、有吸煙史、有基礎(chǔ)肺部疾病（如肺氣腫、肺大皰、肺纖維化或慢性阻塞性肺疾病）、病灶位置較深、病灶直徑小、穿刺針與胸膜切面不垂直、多次接受經(jīng)胸膜穿刺、穿刺路徑跨肺間裂或肺大皰、手術(shù)時間長等因素有關(guān)[1-2]。另外，我們認(rèn)為患者咳嗽時過度用力也是其發(fā)生氣胸的原因。出血（臨床表現(xiàn)主要為咯血和肺部內(nèi)出血）也是接受經(jīng)皮肺活檢后患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在50% 左右（咯血的發(fā)生率為1.25% ～7.0%）。患者通常出血較少，但也有個別患者會因出血嚴(yán)重而死亡。有研究指出，接受經(jīng)皮肺活檢后患者出現(xiàn)肺內(nèi)高出血風(fēng)險的原因主要為：患者胸膜病變的范圍較大或發(fā)生縱隔病變；患者病變部位的血液供應(yīng)豐富；患者多次接受肺活檢；患者存在凝血功能障礙；患者存在肺動脈高壓。相關(guān)的研究表明，胸膜反應(yīng)的發(fā)生與患者存在反射性迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)密切相關(guān)。在進(jìn)行胸腔穿刺的過程中，患者可出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、血壓下降等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生暈厥。這可能與患者的情緒、體質(zhì)較差、存在低血糖、反復(fù)接受胸腔穿刺等有關(guān)。上述癥狀多可自行緩解，無需處理[3]。少數(shù)患者需給予吸氧、補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)等對癥支持治療。系統(tǒng)性空氣栓塞可分為靜脈系統(tǒng)性空氣栓塞和動脈系統(tǒng)性空氣栓塞[4]。其中靜脈系統(tǒng)性空氣栓塞患者多無明顯的癥狀，而動脈系統(tǒng)性空氣栓塞是肺穿刺活檢患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起休克、心力衰竭、心律失常、心肌梗死、心臟驟停、偏癱等嚴(yán)重后果。引起系統(tǒng)性空氣栓塞的原因主要是空氣進(jìn)入血管中。有研究指出，病灶位于左心房上方、穿刺時取俯臥位、接受正壓通氣、使用同軸針、較大直徑的活檢針及穿刺針、術(shù)中發(fā)生咳嗽、存在血管炎或真菌病等均為導(dǎo)致肺穿刺活檢患者發(fā)生系統(tǒng)性空氣栓塞的危險因素[5-6]。針道種植轉(zhuǎn)移是一種非常罕見的肺穿刺活檢并發(fā)癥。有研究表明，在回撤穿刺針時，惡性細(xì)胞可沿著針道播散到胸膜腔、胸壁或胸腔椎旁肌肉處，這種傳播方式可能導(dǎo)致原本可進(jìn)行局部切除的惡性腫瘤變得無法切除。據(jù)統(tǒng)計，CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢所致腫瘤種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.012% ～0.061%[7]。相關(guān)的研究指出，CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢所致腫瘤種植轉(zhuǎn)移的影響因素有：1）穿刺路線的選擇；2）穿刺針直徑的大小；3）穿刺技術(shù)的選擇[7]。有學(xué)者認(rèn)為，同軸技術(shù)可減少針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生[3]。肺部感染是CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢患者罕見的并發(fā)癥，臨床上缺少相關(guān)文獻(xiàn)資料。我們遇到的這2 例患者在接受經(jīng)皮肺活檢后均在穿刺部位出現(xiàn)原部位肺感染擴(kuò)散（呈沿穿刺針道播散形態(tài)）。關(guān)于穿刺后肺感染加重的原因考慮可能為：1）患者的肺部病變?yōu)檠装Y病變，穿刺后感染容易擴(kuò)散；2）穿刺導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部損傷、結(jié)構(gòu)破壞，這容易導(dǎo)致其發(fā)生病原菌的感染；3）穿刺過程中消毒不嚴(yán)格或出現(xiàn)術(shù)中污染[8]。筆者認(rèn)為，臨床上在進(jìn)行經(jīng)皮肺活檢時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。對于穿刺病灶為肺感染性病灶的患者、接受穿刺后咳嗽加重的患者，臨床上應(yīng)及時對其進(jìn)行胸部CT 復(fù)查。若發(fā)現(xiàn)其感染加重，應(yīng)及時對其進(jìn)行抗感染治療。