個性化改良鼻中隔偏曲手術的研究進展*

梁詩韻，李峰，馮葉開，區銘乾，章詩富

（1.廣東醫科大學，廣東 湛江524023；2.廣東醫科大學附屬醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 湛江524000；3.廣州市增城區人民醫院 耳鼻喉科，廣東 廣州511316）

鼻中隔由軟骨和骨質成分組成，正常情況下位于鼻腔的正中，將鼻氣道分成兩腔，從而調節通過鼻腔的氣流，也可提供背側支撐的作用。隨著年齡的增長，其組成部分也隨之增長和骨化。由于顱骨的發育較鼻中隔軟骨的發育完成早，因此上下固定的顱骨會限制鼻中隔軟骨的發育從而造成應力關系變異，這種變異主要集中在鼻中隔軟骨與周邊骨的交聯處，也即在鼻中隔軟骨的前、下、后方逐漸形成3 個張力區域，嚴重時會形成嵴和矩狀突[1]，被認為是造成鼻中隔偏曲最主要的因素。除此之外，鼻部外傷、鼻腔鼻竇腫瘤壓迫、硬腭高拱等也可導致偏曲的發生[2]。鼻中隔偏曲治療的關鍵在于解除偏曲部分對鼻腔氣流的不利影響，目前隨著鼻科微創器械的發展及手術技術的進步，各種個性化改良的鼻中隔偏曲矯正手術應運而生，并取得了較好的療效。本文就鼻中隔手術的進展作一綜述，旨在為臨床鼻中隔偏曲的手術治療提供新的參考。

1 鼻中隔偏曲的病理特點

生理情況下，鼻中隔具有調節鼻腔氣流的作用，當存在不同程度、位置及類型的偏曲時，可導致不同程度的臨床癥狀。其中，偏曲的鼻中隔可使鼻腔黏膜受空氣理化因素的刺激，進而出現水腫、肥厚、瘢痕等變化，最終導致鼻腔通氣阻力增大。其次，偏曲的部分若壓迫同側的鼻甲黏膜，可刺激三叉神經末梢導致同側反射性頭痛。而鼻出血則多發于棘或嵴的位置，或中隔前端偏曲的凸面，由于這些部位的黏膜張力大且薄，加之鼻中隔前方血供豐富，易導致鼻出血[3]。此外，鼻中隔的高位偏曲可以引起鼻竇通氣和引流不暢，若繼發感染導致腺體受刺激，分泌物增多，竇口鼻道復合體病理性改變，則會引起鼻竇炎，嚴重者可出現嗅覺減退或消失[4]。長期的鼻中隔偏曲患者也可能有其他鄰近器官受累的表現，如出現慢性卡他性炎癥、耳鳴、變應性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。

2 鼻中隔偏曲的診斷及其對日常生活、心理的影響

2.1 鼻中隔偏曲的診斷

目前，臨床上通常是根據患者相應癥狀，結合前鼻鏡、鼻內鏡及鼻竇CT 來對鼻中隔偏曲進行綜合判斷。隨著視覺模擬量表、鼻阻力測定、鼻聲反射等檢測方法的出現，為臨床提供了更多的檢測手段，也為手術必要性的評估和手術方式的選擇提供了重要依據[5]。

2.2 鼻中隔偏曲對日常生活、心理的影響

鼻中隔偏曲除了可引起上述臨床癥狀外，也會對患者的日常生活造成影響。鼻中隔偏曲引起的鼻塞可導致患者睡眠呼吸功能紊亂，從而引起學習、生活、睡眠質量等方面的下降[6-7]。大部分鼻中隔偏曲的患者還會存在不同程度的焦慮、抑郁等心理問題，尤其是長期受鼻塞或鼻源性頭痛引起失眠、多夢等困擾的患者，其煩躁、焦慮的精神行為會進一步加重，甚至成為導致自殺的因素之一[8]。有研究提出，輕度焦慮、抑郁的鼻中隔偏曲患者通過手術可緩解軀體化、焦慮、抑郁等癥狀，然而對于嚴重焦慮、抑郁的患者緩解效果卻并不明顯，考慮可能與患者對手術的期望值過高或者其自身的心理狀態相關[9]。因此除手術以外，患者的心理干預治療不可忽視。

3 鼻中隔手術進展

3.1 傳統鼻中隔偏曲手術的發展

100 多年前LNGALS 便將鼻中隔黏膜下切除術應用于臨床，直到1904年KILLIAN 才將此術式詳細地描述出來。由于鼻中隔黏膜下切除術中大面積地切除了鼻中隔軟骨及骨質部分，使支架缺失過多，鼻中隔擺動、穿孔、外鼻塌陷等并發癥的發生率較高。因此，COTTLE 在1960年提出鼻中隔黏膜下矯正術，該術式在保證對鼻中隔偏曲矯正的前提下，不剝離對側的黏軟骨膜，盡量保留大部分的鼻中隔支架成分，改善癥狀的同時也減少了并發癥的發生率。然而由于這種術式術野較深，且受限于燈光，當時很少有人開展[10]。直到20 世紀90年代，LANZA 及其同事將鼻內窺鏡替代傳統的頭燈應用于鼻中隔成形術，使得手術野的照明和可視化得到很大的改善，擴大了鼻中隔黏膜下切除術的適應證，盡管鼻中隔的偏曲問題可以得到解決，但是鼻中隔支架部分切除過多所致的術后并發癥仍極大地困擾著鼻科醫師。

3.2 個性化改良鼻中隔偏曲手術的發展

為了解決因鼻中隔支架切除過多導致的鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔、鼻中隔擺動等并發癥發生的問題，國內外學者不斷地改進手術方式，各種類型的鼻中隔偏曲手術也相繼出現，相關詳細描述見表1。

表1 不同類型鼻中隔偏曲手術

3.2.1 改良鼻中隔黏膜下切除術 改良鼻中隔黏膜下切除術[11]，是早期基于保留更多中隔支架，規避術后并發癥提出的。術中切除鼻中隔軟骨備用，將偏曲的篩骨垂直板和犁骨向寬敞側骨折居中移位，并徹底去除嵴或棘突，斷離軟骨和骨之間的“錯茬交接”，咬除偏離的犁骨。隨后將軟骨重新置入鼻中隔腔內，若軟骨存在偏曲，將其劃痕減張，或將凸面向鼻腔寬敞一側置入。術中注意事項如下：①植入的鼻中隔軟骨邊緣應修剪平整，避免尖銳角致使黏膜穿孔，且植入時不能與骨板重疊；②骨性支架盡量多保留，避免再植入時出現錯位銜接。

3.2.2 局限性鼻中隔成形術 針對單純棘突或嵴以及后端、高位偏曲影響鼻竇手術的情況，有學者提出了局限性鼻中隔成形術[12]。術中根據不同部位、不同程度的鼻中隔偏曲在凸面設計不同的手術切口，剔除骨棘或嵴，咬除偏曲的骨質，復位鼻中隔黏膜后僅行局限性填塞。該術式不必過多分離黏軟骨膜和黏骨膜，避免了中隔撕裂、穿孔的發生。

3.2.3 保留支架的鼻中隔成形術 殷國華等[13]在自行研制的鼻顯微手術器械的輔助下，對156 例患者施行了保留支架的鼻中隔成形術。根據不同的偏曲類型，采用A、B、C 3 種手術進路。A 類適用于C 形、S 形及高位偏曲者；B 類適用于A 類伴較大范圍嵴突或成角畸形者；C 類適用于小范圍的嵴、棘突、后位或后部高位偏曲。該手術方式的優點是僅分離一側黏膜、保留鼻中隔的支架，降低鼻中隔穿孔及擺動的風險，且顯微鏡下光源充足，可雙手操作，手術時間縮短。

3.2.4 三線減張及二線減張鼻中隔矯正術 以上手術方式在一定程度上緩解患者的鼻塞癥狀，但未能合理利用鼻中隔偏曲產生的應力關系，術者多憑經驗把握手術的適應證和方式，因此鼻中隔擺動、穿孔、黏膜撕裂、外鼻塌陷等情況仍不可避免發生[14]。2009年，韓德民等[15]利用軟骨的生物力學特征，首次提出三線減張法鼻中隔矯正術的概念。發現切除產生三個張力區域的骨質，釋放這三個區域的張力，可以糾正鼻中隔尾端、高位、后段偏曲以及嵴、距狀突等局部畸形。由于術中最大限度地保留中隔支架，使得鼻中隔擺動、鼻梁塌陷等并發癥也較前減少，這種術式逐漸成為近年來鼻中隔偏曲矯正的主流術式，廣泛應用于臨床[16]。

2013年，浦詩磊[17]在臨床上開展三線減張術式時發現，大部分的鼻中隔偏曲是由于鼻中隔后端及后下方的骨質錯位壓迫所致，如果在手術中僅作第二、三張力曲線區域骨質的切除，同樣也可以釋放由第一張力曲線所帶來的張力，并利用軟骨本身的可塑性達到將鼻中隔復位的目的。由于這是在三線減張術式的基礎上演變而來的，故將其稱為二線減張鼻中隔矯正術。研究表明[18]，二線減張與鼻中隔黏膜下切除術或三線減張術式比較，療效無明顯差異，但手術時間和術中出血量均較后兩者減少，且術后并發癥的發生率更低，因此逐漸受到鼻科醫師的推崇。盡管以上兩種減張法鼻中隔矯正術的療效已得到大部分鼻科醫師的肯定，但在實際臨床工作中仍然存在以下問題：①部分鼻中隔軟骨面積及張力過大，行二線減張或者三線減張矯正后效果仍欠佳，可考慮在軟骨凹面行“十”“王”“井”“田”等劃痕處理[19]，若軟骨偏曲嚴重無法保留軟骨支架時，仍需行鼻中隔黏膜下切除術才能解決鼻中隔偏曲[20]；②部分頑固性高位偏曲如果有“帳篷”效應，可將偏曲的部位骨折或切除后向凸面反折，甚至折斷壓平后再植回鼻中隔腔[19]；③部分鼻中隔尾端偏曲患者行第一張力曲線減張后不能徹底解決偏曲，可能仍需要行局部軟骨塑形，這也是鼻中隔術后鼻塞癥狀緩解不明顯或者需再次手術的常見原因之一[19，21]。

3.2.5 碎片法鼻中隔成形術 同樣是基于鼻中隔的生物力學規律，周毅波等[22]于2018年提出碎片法鼻中隔成形術。該術式對鼻中隔軟骨部行環形切斷，并于軟骨表面垂直及水平方向切開數刀，使之呈“碎片”狀。磨薄篩骨垂直板后骨折推移，使其居中并磨除局部嵴突、棘突。這種手術方式的優點是：①不必分離雙側黏膜，減少中隔穿孔和擺動的風險；②鼻中隔軟骨減張充分，避免因鼻中隔軟骨張力過大導致矯正不充分的情況。

3.2.6 鼻中隔尾端偏曲個性化矯正術 鼻中隔矯正手術中采用的切口往往是位于鼻中隔尾端后方的Killian 切口或Morched 切口，但國人的鼻孔相對更小，如果尾端存在偏曲、脫位或前鼻棘畸形等情況則難以處理，故有學者提出行鼻中隔尾端前方的改良切口或者在鼻中隔尾側采用半穿透切口行鼻中隔黏膜下矯正術[23-24]。鼻中隔黏膜下矯正術有2 個注意要點：①處理鼻中隔軟骨前下部和上頜骨鼻嵴最前端的交匯處時，需避免過多切除軟骨或固定欠佳出現鼻尖塌陷；②鼻中隔軟骨與篩骨垂直板交會處，若分離時過于靠上，會導致骨性支架缺失過多引起鼻背塌陷[25]。此外，學者JOO 等[26]也提出用于矯正輕度尾端偏曲的交叉縫合術式。術者于鼻中隔凹面行改良Killian 切口，分離骨與軟骨接合處后全厚度楔形切除多余的軟骨，接著從切除邊緣的上部（凸面）開始，依次使針頭穿過中隔黏膜和中隔軟骨。針從凹面到凸面沿相反方向垂直穿過切緣邊上方，并在切除的邊緣以下重復此過程以矯正偏曲的中隔軟骨。該研究術后對患者隨訪時間平均13 個月，所有患者的鼻阻塞癥狀評估量表（NOSE）評分提示鼻塞癥狀均有明顯改善。該術式雖然操作簡單、安全且有效，但僅局限于矯正輕度的鼻中隔尾端偏曲，對于尾端嚴重偏曲的患者，可能仍需行體外鼻中隔成形術[27]或鼻中隔重建術[28]。

3.2.7 治療嚴重鼻中隔偏曲的手術方式 鼻內徑路常難以處理嚴重鼻中隔偏曲，體外鼻中隔成形術被認為是主要解決手段。GUBISCH[27]回顧性描述2 119 例接受體外鼻中隔成形術患者的經歷。該術式采用標準的小柱中部切口和邊緣切口，將完整的軟骨和骨質一并取出，然后將矯直的鼻中隔種植于鼻中隔腔內。該術式可以有效解決嚴重鼻中隔偏曲，但術后中隔軟骨與鼻骨的連接較不穩定，需要獨特的縫合固定技術，因此容易出現鼻背凹凸不平等問題。后來為減少這種并發癥的出現，有學者[28]提出保留背側支撐的一種較為保守的體外鼻中隔成形術，也稱為鼻中隔重建術。該手術方式主要適用于前段鼻中隔嚴重偏曲的患者[29]，其優點在于保留背側附著，避免鼻背凹陷的出現，且同樣可以達到矯正嚴重鼻中隔偏曲的效果。

3.3 鼻中隔手術術中材料的應用

MUTLU[30]為預防術后鼻中隔擺動的發生，提出將自體鼻中隔軟骨壓碎后應用于鼻中隔成形術的方法。術中保留鼻中隔“L”形支架，切除偏曲的軟骨和骨質，并將這些去除的軟骨碎片分成矩形條帶，在破碎機中將其壓碎后并排填滿剩余的死腔。該研究術后對500 例患者進行3 個月的隨訪，患者術后鼻塞癥狀顯著改善，未出現如軟骨炎、鼻腔黏連、中隔穿孔等并發癥，也沒有出現移植物排斥或者因移植物滑脫而需再次手術等情況。然而該術式存在成本高、碎骨工序繁瑣、手術時間長的缺點，因此較難在國內開展及推廣。

在處理嚴重鼻中隔偏曲所致歪鼻時，也有學者[31]運用自體耳軟骨或者肋軟骨進行鼻中隔和鼻整形術，術后通過鼻夾板固定塑形。使用自體軟骨矯正歪鼻相對安全、高效，不僅可以恢復鼻腔的功能，還可以解決鼻外形的美觀問題，但是該術式比較復雜精細，需要有熟練的手術技巧以及充分了解鼻解剖構造，術前還需與患者詳細溝通。

3.4 術后鼻腔處理爭議

術后為壓迫止血以及預防術后鼻中隔血腫、鼻腔黏連等并發癥的發生，鼻科醫師會常規對患者行鼻腔填塞，患者常出現鼻塞、頭部脹痛、頭暈、流淚等不適，嚴重者會影響睡眠及呼吸，而在拔除鼻腔填塞物時，也有二次出血的可能，甚至會因疼痛引起鼻心反射，導致暈厥[32-33]。針對術后是否需要鼻腔填塞的爭議，近年來，越來越多鼻科醫師青睞于對鼻中隔黏膜采用“Z”形連續貫穿縫合的技術取代鼻腔填塞[34]。很多學者對該術的療效進行驗證，表明盡管鼻中隔縫合可能會增加手術時間[35]，也可能存在術后鼻腔異物感等不適[36]，但只要確保中隔死腔內無骨碎片殘留及活動性出血，鼻中隔術后出血、血腫形成等并發癥的發生率未見明顯差異，關鍵的是，避免了鼻腔填塞帶來的痛苦。對鼻內鏡手術經驗不足的鼻科醫師，鼻中隔閉合器可明顯縮短縫合所需的時間，且也減少黏膜撕裂的可能，但也存在中隔穿孔的風險，且材料昂貴[37]。最近，還有學者[38]應用氨甲環酸有效地止血，且可降低再次出血率，甚至避免術后鼻腔填塞、鼻內夾板或經鼻中隔縫合等。當然，這亟需更多多中心大樣本的臨床研究去驗證。

4 總結

盡管人們目前仍然對鼻中隔手術的必要性及手術方式的合理性存在爭議與擔憂[39]，但近年來多項研究表明矯正鼻中隔對于改善患者臨床癥狀、生活質量、心理問題等方面的獲益遠遠大于其風險[40]。鼻中隔偏曲手術方式的個性化改良，也趨向于遵循鼻中隔偏曲的生物力學規律，逐漸向微創方向發展。