回顧認(rèn)識腎綜合征出血熱

前不久“西安出血熱”進(jìn)入熱搜榜。出血熱是一類由病毒感染引起的，以發(fā)熱、出血、休克為主要表現(xiàn)的傳染性疾病。此類疾病在世界上分布很廣，臨床表現(xiàn)多較嚴(yán)重，病死率很高。目前世界上已發(fā)現(xiàn)十多種，主要包括克里米亞-剛果出血熱、埃博拉出血熱、馬堡出血熱、拉沙熱、裂谷熱、登革出血熱及黃熱病等。此次引起人們關(guān)注的是腎綜合征出血熱，又名流行性出血熱，是由漢坦病毒屬的各型病毒引起的，以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病，主要分布在亞洲地區(qū)。

本病呈世界性流行，全世界78個國家均報告本病發(fā)生或發(fā)現(xiàn)存在漢坦病毒。本病最早記錄見于1913年蘇聯(lián)海參崴（現(xiàn)稱符拉迪沃斯托克）地區(qū);1931～1932年在黑龍江流域中俄邊境的侵華日軍和俄軍中有腎綜合征出血熱發(fā)生;1938～1942年在東北綏芬河流域二道崗、孫吳、黑河和虎林地區(qū)訓(xùn)練演習(xí)的日軍先后有300多人患病，死亡數(shù)十人，時稱“二道崗熱”“孫吳熱”“黑河病”“虎林熱”。

我國各省、自治區(qū)和直轄市都有發(fā)病。本病好發(fā)于我國海拔500米以下的地區(qū)，疫區(qū)主要分布于豐水帶、多水帶和過渡帶的農(nóng)業(yè)區(qū)（如山東、陜西、湖北、湖南、浙江、江蘇、江西及安徽等省）及東北林區(qū)（如黑龍江省）。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會全國法定傳染病月報數(shù)據(jù)及文獻(xiàn)資料，自1950年至2020年底，中國已累計(jì)報告腎綜合征出血熱（ HFRS）患者1688031例，其中死亡48260例，每年病死率波動在0.60%～13.97%，總病死率達(dá)2.86%。

該病全年各月均有發(fā)病，呈春季和秋冬季兩個發(fā)病高峰。其中姬鼠傳播者以11月～次年1月為高峰，5月～7月為小高峰。家鼠傳播者以3月～5月為高峰。本病發(fā)病率有一定的周期性波動，以姬鼠為主要傳染源的疫區(qū)，一般相隔數(shù)年有一次較大的流行，以家鼠、黃鼠為傳染源的疫區(qū)周期性尚不明確。

該病毒進(jìn)入人體后主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，可以直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致全身小血管病變，血管通透性增加，血漿外滲，結(jié)果出現(xiàn)血液濃縮，有效血容量下降、血壓下降、皮下及內(nèi)臟出血風(fēng)險增加。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的同時，加上免疫反應(yīng)產(chǎn)生的免疫復(fù)合物在腎臟沉積，可以出現(xiàn)急性腎功能損害。

本病的臨床表現(xiàn)非常具有特征性，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生常常能快速做出疑似診斷并及時確診。本病潛伏期4～46天，一般為7～14天，以2周多見。典型病例急性起病，病程有“發(fā)熱、出血、腎功能損害”三大主征，以及“發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期”的五期經(jīng)過，但非典型病例明顯增加。

發(fā)熱期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損傷和腎損害，該期比較典型的特征是“三紅三痛”。全身中毒癥狀表現(xiàn)為全身酸痛，頭痛、腰痛、眼眶痛（“三痛”）;毛細(xì)血管損害征主要表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫。嚴(yán)重病例可見明顯眼結(jié)膜水腫、充血、出血，伴隨急性痛苦面容，常常給家屬和患者帶來恐懼感;腸系膜嚴(yán)重水腫滲出可導(dǎo)致持續(xù)腹痛，給病人帶來較大的痛苦感。皮膚潮紅主要見于顏面、頸、胸部（“三紅”）等部位，重者呈“醉酒貌”。發(fā)熱期腎損害主要表現(xiàn)在蛋白尿和鏡檢可發(fā)現(xiàn)管型等，嚴(yán)重病例尿液中肉眼可見白色絮狀物，我們稱為“管型”。其中“三紅三痛”是早期診斷出血熱的重要癥狀及體征，發(fā)熱期出現(xiàn)典型癥狀。臨床醫(yī)師要警惕該病，及時完善病原學(xué)檢查，有助于早診斷、早治療，減少嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)風(fēng)險，避免當(dāng)成“普通感冒”，延誤治療，耽誤病情，帶來不良后果。

低血壓休克期一般發(fā)生在起病第4～6日，遲者8～9日出現(xiàn)。多數(shù)患者在發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下降，少數(shù)在熱退后發(fā)生。當(dāng)血容量下降則出現(xiàn)臉色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱或不能觸及、尿量減少等癥狀。休克期可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、廣泛出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，休克期持續(xù)的時間與病情輕重相關(guān)。該期臨床癥狀很難與膿毒癥休克相鑒別。

少尿期常繼低血壓休克期出現(xiàn)，一般24小時尿量少于400毫升，少于50毫升則為無尿。主要表現(xiàn)為尿毒癥、酸中毒和水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫。臨床表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹脹和腹瀉等，常有頑固性呃逆，可出現(xiàn)頭暈頭痛、煩躁嗜睡、譫妄甚至昏迷等。少尿期的長短是決定病情恢復(fù)快慢的主要原因。

多尿期每天尿量逐漸由400毫升增至4000～8000毫升，該期容易出現(xiàn)低鉀血癥。在恢復(fù)期時，尿量恢復(fù)至2000毫升以下，精神食欲基本恢復(fù)。多尿期與恢復(fù)期仍有內(nèi)臟大出血發(fā)生風(fēng)險。一般需要1～3個月才能完全恢復(fù)體力。

該病腎功能損害常為可逆性，最危險的并發(fā)癥是出血，尤其是顱內(nèi)出血、肺出血及消化道出血，常常能危及生命。危重型患者可有難治性休克、重要臟器出血、少尿/無尿持續(xù)時間久、心力衰竭/呼吸衰竭、腦水腫/腦疝、繼發(fā)嚴(yán)重感染。

輕癥患者僅表現(xiàn)為輕度發(fā)熱，可無典型五期經(jīng)過。重癥者可出現(xiàn)預(yù)警表現(xiàn)：體溫為40攝氏度以上或熱程超過1周，惡心、嘔吐頻繁、劇烈，煩躁不安、譫妄或意識障礙，球結(jié)膜重度水腫，有明顯出血傾向，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>30×10/升，血小板計(jì)數(shù)<20×10/升，人血白蛋白<15克/升。

出現(xiàn)重癥預(yù)警指征時，應(yīng)密切觀察患者的生命體征，監(jiān)測血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、人血白蛋白、血紅蛋白等。

網(wǎng)絡(luò)謠傳此次“西安出血熱”與“吃草莓”相關(guān)，“吃草莓”到底會不會得出血熱呢？

作為自然疫源性疾病，出血熱病毒主要在被感染的動物體內(nèi)及動物活動的環(huán)境中。據(jù)國內(nèi)外不完全統(tǒng)計(jì)，有170多種脊椎動物能自然感染漢坦病毒，我國發(fā)現(xiàn)53種動物攜帶本病毒，主要宿主動物是嚙齒類（最常見的是鼠類），其他動物包括貓、豬、犬和兔等。在我國以黑線姬鼠、褐家鼠為主要宿主動物和傳染源。林區(qū)則以大林姬鼠為主。

腎綜合征出血熱主要的傳播途徑有五種。①呼吸道傳播：鼠類攜帶病毒的排泄物，如尿、糞、唾液等污染塵埃后形成氣溶膠，能通過呼吸道而感染人體;②消化道傳播：進(jìn)食被鼠類攜帶病毒的排泄物所污染的食物可經(jīng)口腔或胃腸道黏膜感染;③接觸傳播：被鼠咬傷或破損傷口接觸帶病毒的鼠類排泄物或血液后亦可導(dǎo)致感染;④垂直傳播：孕婦感染本病后病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒;⑤蟲媒傳播：盡管我國從恙螨和柏次禽刺螨中分離到漢坦病毒，但其傳播作用有待進(jìn)一步證實(shí)。

故理論上如果草莓種植基地的草莓被老鼠污染，人們吃了這些草莓后有可能經(jīng)消化道傳播被感染。但這都只是推測，沒有直接客觀證據(jù)證實(shí)。從中國疾病控制中心公布的數(shù)據(jù)看，近三十年來，陜西每年上報的出血熱病例均在全國居前列，本身就是出血熱高發(fā)地區(qū)，因此將此次“西安出血熱”傳播途徑歸結(jié)為“吃草莓”并不科學(xué)。近幾年自媒體高速發(fā)展，很多發(fā)言人缺乏新聞專業(yè)素養(yǎng)，考慮不周全，因此對網(wǎng)絡(luò)傳言要謹(jǐn)慎客觀對待。中國疾病控制中心已經(jīng)證實(shí)，此次出血熱的傳染源是黑線姬鼠，接觸被感染的黑線姬鼠排泄物、分泌物污染的食品、氣溶膠等都有可能被感染。