72 例婦產科醫療損害法醫學鑒定分析

周 旻，張偉屹，沈寒堅

（1.復旦大學 上海醫學院司法鑒定中心，上海 200433； 2.司法鑒定科學研究院 上海市法醫學重點實驗室上海市司法鑒定專業技術服務平臺，上海 200063）

醫療損害司法鑒定是一項專業性極強且涵蓋診療過程各個方面的一項工作。 如何保證鑒定意見的公平公正，不僅要兼顧考慮醫療本身的專業性、風險性等特點，還要科學判定診療過錯及原因力大小等爭議，這仍需經過不斷的實踐和提煉。

醫療損害責任糾紛的處理重點是對是否存在醫療過錯及醫療過錯與損害后果之間因果關系的評判，而上述專業性問題的認定通常需要通過鑒定予以確定。 因而，醫療損害司法鑒定意見是醫療損害司法實踐中的關鍵證據，其特殊地位關系到案件裁判質量。 當前醫療損害責任糾紛領域法律適用規則仍存在不足，但較之過往日臻完善。 隨著2021年1 月1日《中華人民共和國民法典》的實施，給醫療損害司法實踐帶來新的規范與制度。 2021年11 月17 日發布并實施的《醫療損害司法鑒定指南》以及《人身損害與疾病因果關系判定指南》，給醫療損害責任糾紛司法鑒定實踐中涉及的委托、鑒定過程、聽取醫患各方陳述意見的程序和鑒定的基本方法等方面提供了指導。

在鑒定實踐過程中，對于醫療過錯的評判，一方面在于相關法律、法規和臨床診療規范、指南等規范化處理的適用；另一方面在于醫方告知義務、注意義務的履行及醫方管理體系的進一步考量。 對于損害后果的認定，《醫療損害司法鑒定指南》中列為死亡、殘疾、病程延長、病情加重或者其他損害、喪失生存機會、喪失康復機會、以及錯誤受孕、錯誤生產、錯誤生命。 關于因果關系及原因力大小的判定，《人身損害與疾病因果關系判定指南》對因果關系分為六種類型，及相應的參與程度劃分，如產科案件中產程發展的識別、分娩時機和方式的選擇，對于分娩后果的影響，如何權衡是較為多見的考量點。 當存在醫療過錯的情形下，把握疾病自身特點，權衡醫療行為相對于患者的風險與獲益可能，最終鑒定意見的形成需要科學嚴謹的論證支持，專門性問題需相關醫學專家支持，強化司法鑒定的科學性、規范性與一致性。

婦產科學涉及所有與婦女生殖生理有關的疾病，作為臨床醫學中比較重要的一門學科，在醫療損害司法鑒定中也占了較大的比例。 因此，本文擬從醫療損害案件法醫學鑒定的角度， 對近年內鑒定案件中涉及婦產科的72 例醫療損害案例資料進行回顧性分析，通過列舉婦產科醫療損害案件的典型案例，歸納婦產科常見損害后果，討論婦科、產科及其共性方面醫療過錯的原因力評估要點，供司法鑒定實務參考，并期望盡可能減少此類醫療損害的發生。

1 材料與方法

1.1 案例資料

2015—2017年上海華醫司法鑒定所及2019—2021年復旦大學上海醫學院司法鑒定中心所受理醫療損害鑒定案件中涉及婦產科的共有72 例，每一例案件的鑒定材料包括完整的病史及影像學資料，有完整的法醫學鑒定過程且損害后果明確，并出具了明確的鑒定意見。

1.2 方法

收集被鑒定人的基本情況，包括病史資料、原發疾病、治療方式及鑒定意見等信息，并對數據進行分類統計分析。其中：將婦科損害后果歸納為泌尿系統損傷、腸損傷、生殖系統損傷、產后出血、下肢血管損傷、死亡；產科案件損害后果歸納為新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）、新生兒死亡、分娩性臂叢神經損傷、新生兒產傷、出生缺陷、產褥感染、子宮切除、孕產婦死亡、植物生存狀態。

根據《人身損害與疾病因果關系判定指南》《醫療損害司法鑒定指南》，原因力定義為可能同時存在多種原因導致患者發生損害后果時，醫療過錯所起作用的大小；將因果關系及原因力大小分類為全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因及與患者的損害后果之間無因果關系。 根據指南文件，并結合現有的因果關系理論及司法鑒定實務，判定因果關系類型。

2 結果與討論

2.1 基本情況及鑒定意見

回顧本組72 例醫療損害鑒定案件的材料，單獨涉及婦科案件20 例，涉及產科案件51 例，同時涉及的案件1 例。 其中，婦科、產科損害后果與鑒定意見因果關系及原因力大小的統計結果分別見表1和表2。

表1 婦科損害后果與鑒定意見因果關系及原因力大小的統計結果

表2 產科損害后果與鑒定意見因果關系及原因力大小的統計結果

2.2 典型案例分析

某女，42 歲，因“超聲發現盆腔腫物一年余”入院，臨床診斷為“盆腔囊腫，子宮壁內平滑肌瘤”等，并擬行盆腔囊腫切除術。 術中探查見盆腔腫物為右側卵巢囊腫，系帶較長，囊腫下降入盆底子宮直腸間隙中，呈倒葫蘆狀，大約35 mm×50 mm，子宮前壁有腫物突出，呈結節狀。 后術中行卵巢囊腫及子宮次全切除術。 術后病理圖文報告示子宮平滑肌瘤，長約2 cm，子宮內膜增生期，右側輸卵管積水。出院診斷為卵巢囊腫，子宮頸良性肌瘤等。患方認為醫院對其診療過程中實施子宮切除手術，未得到正式告知或書面同意，存在過錯，訴至法院要求賠償。

分析認為：患者入院時并無自覺癥狀，未見月經異常的表現，無手術治療（子宮次全切術）的指征。 子宮作為女性的生殖器官，在某種程度上子宮切除后心理和精神損害可能會超過該器官疾病所造成的生理和病理損害。 因此，即使患者有強烈的手術治療子宮肌瘤的愿望，醫方亦應在子宮肌瘤手術術式的選擇上充分考慮到患方的病情及身體、心理等個體特征和差異。 醫方在實施手術前，應充分尊重患方的知情同意權，并得到患方書面同意的承諾。 讓患方知道實施手術的有關問題，如術前診斷、手術方式、術中術后可能發生的問題等。 因此針對患者所患子宮肌瘤行子宮次全切術缺乏手術指征，且術中更改術式未經患方書面同意，存在過錯，造成其子宮次全切的不可逆后果，上述醫療過錯在損害后果中屬于全部原因。

某女，26 歲，GP，以“停經 40周，下腹墜脹1 d”住院，入院后考慮羊水偏少予以補液等治療，第三日復查羊水指數恢復，第七日予縮宮素引產，當日9 時應用縮宮素后胎心以100~120 次/min維持10 min 左右，后續胎心監護不佳，于18 時經陰道分娩一男嬰，未見明顯羊水，見新生兒鼻腔及口腔多量黏稠糞狀分泌物，Apgar 評分 4 分-4 分-5 分，體重3 140 g，經心肺復蘇、氣管插管等搶救措施轉入新生兒科，四日后轉外院治療，轉入次日患兒在暖箱中出現持續四肢強直、雙手握拳癥狀，后診斷為“新生兒窒息、新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒持續性肺動脈高壓、新生兒缺氧缺血性腦病、腦軟化、多器官功能障礙等”。 患方認為羊水破時醫方未及時處理，醫方管理記錄混亂，后續胎心不穩，醫護未采取針對措施，仍然使用縮宮素，存在過錯，訴至法院要求賠償。

分析認為：根據分娩情況提示新生兒娩出時已經歷較長時期的宮內缺氧和產時重度窒息。 同時于出生后出現持續四肢強直、雙手握拳等表現，分析其缺氧缺血性腦病屬重度，鑒定人會同臨床專家審閱后續顱腦影像學資料亦提示缺氧缺血性腦損傷程度嚴重，以上不良后果與分娩過程缺氧事件相關。 醫方在產婦羊水偏少的情況下羊水變化隨訪不足（僅復查 1 次超聲），復查 B 超見羊水指數恢復后，即停止補液治療，此后至引產前（近4 d）未再復查羊水變化情況。 應用縮宮素后胎心異常，后續胎心監護不佳，仍繼續滴注縮宮素引產。 此外，在審閱病歷資料過程中發現縮宮素靜脈滴注記錄單存在涂改、描記不規范，新生兒Apgar 評分多處記錄不完全一致等情況。 醫方上述過錯與新生兒窒息、缺氧缺血性腦病等后果之間存在一定的因果關系，并且醫方在病案管理記錄中存在不足，亦無法反映其診療行為盡到了高度注意義務。 當然，關于產程中胎兒狀況的檢測與評估，目前尚無任何一種監測方法是最理想的，而胎兒宮內窘迫、新生兒窒息等情況的發生可存在多因素參與，即使及時終止妊娠也難以完全避免不良后果的發生。 綜合分析，上述醫療過錯在損害后果中屬于主要原因。

某女，27 歲，GP，因“停經 9 月余，陰道見紅2 h 余”入院，考慮不能完全除外巨大兒可能，入院第四日患方經知情告知后要求會陰切開經陰道分娩，當日產程進展順利，產時記錄記載4 時53 分行會陰側剪，于4 時57 分胎頭娩出，胎肩娩出困難、肩難產，立即予加大會陰切口、屈大腿法及恥骨上加壓法等處理，適當用力向下牽引抬頭及娩出前肩（產時分娩信息記載采用屈大腿、壓前肩、先牽娩出后肩法），于5 時03 分娩出一成熟男嬰，臍帶繞頸1 周，體重 4 150 g，立即予新生兒復蘇搶救，新生兒 Apgar 評分 0 分-2 分-4 分。 新生兒查體可見頭皮及背部出血點，頭部可見一大小約12 cm×8 cm包塊，劍突下及右胸部各見一大小約 4 cm×3 cm瘀青。 三個月后外院肌電圖提示右側臂叢神經嚴重損傷之電生理表現，累及上中下干明顯，并臨床診斷分娩性臂叢神經損傷（右）；后行臂叢神經探查術、臂叢神經移植、臂叢損傷肋間神經移位術，術中探查發現 C、C斷裂，C、C、T撕脫。 患方認為分娩信息與病程記錄關于前后肩娩出存在矛盾，肩難產準備不充分，分娩過程中存在人為腹部加壓行為，患兒分娩性臂叢神經損傷系助產人員牽拉過度所致，存在過錯，訴至法院要求賠償。

分析認為：醫方在產婦不具備明確剖宮產指征的情況下行陰道試產符合診療原則。 但是依據本例分娩記錄，醫方使用屈大腿法及恥骨上加壓法等助產手法，胎頭娩出至胎肩娩出歷時近6 min，但在產時記錄及產時分娩信息的不同記錄中關于前后肩的娩出順序存在不一致的情況；出生后新生兒檢見軀體皮膚瘀斑及頭皮血腫，且在外院手術探查中證實新生兒臂叢神經損傷程度嚴重（C、C斷裂，C、C、T撕脫），難以排除醫方在助產過程中存在操作不當（如牽拉胎頭等），以致發生較為嚴重的臂叢神經損傷。 目前，尚沒有十分準確的估計胎兒體重的方法，產前檢查與助產技術的進步減少了產傷的發生率，然而即使給予最佳產科照顧，仍無法避免產傷的發生；同時肩難產屬產科急癥，產前難以預測，部分正常體重胎兒也可能發生肩難產。 因此分析上述醫療過錯在損害后果中屬于主要原因。

某女，32 歲，因“停經 40周，不規律下腹痛2 h”入院，行會陰側切術經陰道分娩一女嬰，病史記載宮頸于3 點處、9 點處各有一約3 cm 裂傷給予縫合，側切處向陰道左側壁裂傷4 cm 給予常規縫合，出院診斷會陰切口愈合不良。 出院后一日以“側切分娩后8 d，陰道流血”再次入院，后突發病情變化、四肢抽搐、意識模糊等，經搶救治療，考慮癲癇大發作待查、電解質紊亂，次日臨床行頭顱影像學檢查未見異常，3 d 后行血管造影考慮為直竇血栓，予靜脈竇血栓介入溶栓術治療，后長期處于昏迷狀態。 患方認為醫方可以提前終止妊娠避免后果發生，發生昏迷后醫方不作為，存在過錯，訴至法院要求賠償。

分析認為：顱內靜脈及靜脈竇血栓形成是一種少見的腦血管疾病，病因復雜、解剖變異大、引流豐富，臨床表現不典型，診斷有相當難度。 其中直竇血栓單獨發生更為少見，病情較重；可因急劇的顱內高壓，出現昏迷、抽搐和去大腦強直。 患者經分娩出現的軟產道損傷、產后陰道持續少量出血，不排除與醫方分娩助產處理存在關聯，并存在貧血表現，或在一定程度上增加了傷口不愈合、產后感染可能，增加了靜脈竇血栓形成風險的可能。 再次住院并出現癲癇發作等， 醫方臨床考量評估存在欠缺；鑒定人會同影像學專家審閱患者病發次日頭顱MRV 顯示右橫竇、乙狀竇顯影明顯減淡，直竇顯影欠佳，提示醫方影像學診斷存在疏漏，在一定程度上對疾病的診治造成延誤，與其疾病發展至睜眼昏迷等損害后果之間存在一定的因果關系。 考慮患者再次入院時臨床查體未見明顯異常，其病情發展突然，而靜脈竇血栓發生的原因存在不確定性；并鑒于直竇血栓的少見性及部位的特殊性，給臨床及時診斷治療帶來相當程度的困難，即便當下更進一步采取充分應對處置，其治療結局亦難以完全避免不良后果的發生。 因此，分析上述醫療過錯在損害后果中屬于次要原因。

某女，34 歲，孕7 周至孕28 周產前檢查期間提示左側附件區囊性占位，其中孕28 周超聲提示孕婦腹腔積液，雙側附件區不均等回聲團塊，10 d 后再次超聲提示雙側卵巢等回聲占位、腹腔積液。 后入院經胃鏡活檢結果為胃印戒細胞癌，診斷胃癌晚期、腹水、雙側卵巢轉移。 再次轉院后行子宮下段橫切口剖宮產術+雙附件切除術+腹腔熱灌引流管放置術，術中分娩一男嬰。 術后病理診斷為（雙側）卵巢組織內見低分化惡性腫瘤浸潤，結合形態學、既往臨床病史及免疫組化，意見為源自胃的轉移性低分化腺癌（Krukenberg 瘤），未累及（雙側）輸卵管組織；（左側）卵巢內見漿液性囊腺纖維瘤，囊壁內見癌浸潤。 后續經行順鉑腹腔灌注化療及營養支持等治療，于三個月后病情危重、臨床死亡。 患方提出醫方臨床思維局限，多次超聲見囊性占位，未鑒別診斷，錯過最佳治療時機。

分析認為：妊娠期胃癌發病率低且早期臨床表現與妊娠反應（惡心、嘔吐等）相似，因此在初診時易發生誤診、漏診，難以早期發現。 患者既往未見胃腸道相關疾病史，而妊娠期合并惡性腫瘤比較少見，其中妊娠期胃癌則相對十分罕見，疾病的臨床診斷存在相當程度的困難。 產前檢查超聲見左側附件區囊性占位持續存在的情況下，醫方關于病情考慮分析的相關告知內容欠完善；醫方在孕28 周超聲提示孕婦腹腔積液等病情變化時未給予及時、充分的診療指引信息，存在延誤之過錯。 根據患者罹患惡性腫瘤轉移、進展程度分析，上述過錯（延誤）不足以致其疾病預后轉歸不良（死亡），但是不能排除上述延誤抑或在一定程度上對疾病進展造成不利影響。 因此，綜合分析認為上述醫療過錯在損害后果中屬于輕微原因。

2.3 討論

2.3.1 婦科案件

本組涉及婦科案件21 例，婦科治療方式以腹腔鏡手術為主（占11 例）。 婦科損害后果中以泌尿系統損傷多見（6 例為輸尿管損傷，2 例為膀胱損傷），其中7 例均發生于腹腔鏡手術案件。 對于腹腔鏡手術，尤其是在切割、分離、止血、組織取出等方面均有別于傳統手術，需要較長時間的實際操作訓練，術中解剖分離時注意保護泌尿系統器官，避免粗暴和盲目操作，以有效減少泌尿系統損傷的發生率。 相關鑒定實務中需要關注醫方的手術方式是否合適，是選擇傳統開放手術還是腹腔鏡手術，不僅取決于疾病本身，也需要考慮術者的手術技巧、操作方法，更需要慎重權衡患者的利益與風險。 同時還需要關注醫方在術前是否考慮到損害后果發生的風險，予以相應保護措施，以及術后不良后果（如輸尿管瘺）的發生時間、應對處理是否及時。

在腸損傷及生殖系統損傷的損害后果中，除去常見生殖系統疾病，另發現取宮內節育器造成子宮損傷、腸管損傷2 例。 宮內節育器取出過程中探針、子宮頸擴張器、取器鉤、取器鉗等手術器械可能造成完全或不完全的子宮肌壁損傷（如子宮頸裂傷、子宮穿孔、肌壁夾層等）；如并發出血、盆腹腔器官損傷和繼發感染，處理不當可危及生命。 同時在發生取環困難的情況下，術后的觀察評估不足會延誤治療時機，這亦是考量過錯原因力的重要方面。

2.3.2 產科案件

在產科的醫療過錯中，以引產最為常見，其中又以縮宮素（催產素）的使用錯誤最為常見。 本組案例產科52 例中，涉及引產過程24 例，其中縮宮素使用不規范產生涉及醫療損害案件占11 例。 新生兒死亡及新生兒缺氧缺血性腦病的損害后果中涉及宮內窘迫共21 例。 引起胎兒宮內窘迫的因素雖然眾多，但最大的問題在于對縮宮素引產引起的胎兒窘迫的風險不重視。 縮宮素引產發生的醫療過錯包括使用指征不足、縮宮素濃度過大、滴速過快、應用記錄不規范（甚至無記錄）等。 尤以案例2 中醫方于縮宮素靜脈滴注記錄單中存在涂改、描記不規范，并在發生宮內窘迫的情況下未能及時識別、仍使用縮宮素，以致醫療損害的產生，醫方應當承擔過錯責任。

產科案件另一重要組成部分為肩難產，在新生兒臂叢神經損傷的損害后果案件中肩難產占8 例，新生兒死亡及新生兒缺氧缺血性腦病的損害后果中涉及肩難產2 例。 肩難產一旦發生，如處理不當將發生嚴重母嬰并發癥，給患兒和家屬帶來極大痛苦。 肩難產發生包括產前因素（肩難產病史、巨大兒、糖尿病等）和產后因素（產程延長、第二產程停滯、使用縮宮素等）。 產婦損害后果包括重度會陰撕裂傷及血腫、產后出血感染、子宮破裂、泌尿道損傷和生殖道瘺等。 新生兒損害后果包括新生兒窒息、臂叢神經損傷、鎖骨骨折、顱內出血、死亡等。 案例3 中關于前后肩的娩出順序記錄不一致，究其原因不得而知，但易引發患方對于醫方的不信任，甚至激化矛盾；再者，暴力牽拉胎頭與胎頸或過度旋轉胎頭對胎兒會造成嚴重損害，最終新生兒臂叢神經損傷程度嚴重，醫方應當承擔過錯責任。 在較常見的肩難產致新生兒臂叢神經損傷鑒定實務中，需要關注產婦是否存在肩難產風險因素，醫方是否在臨產前對胎兒大小作出較為準確的估計，以便決定分娩方式，醫方對于產程發展的識別、判斷以及發生肩難產時助產方式是否合理。

以出生缺陷為損害后果的5 例案件均涉及產前檢查，主要糾紛點在于醫院產前診斷指導告知的缺位，未窮盡現有檢查手段。 出生缺陷嚴重影響嬰幼兒的生命和生活質量，給家庭和社會帶來沉重的經濟和精神負擔，產前診斷的目的也是為了減少出生缺陷的發生。 醫院的相關過錯可能影響父母的知情權和選擇權， 然而即使告知其還有基因芯片、染色體微陣列分析等產前檢查手段，胎兒缺陷是否屬于產前診斷技術所能發現的異常不得而知；即使發現異常，就當前國內臨床實踐及醫學倫理原則框架內，父母是否能選擇引產仍存在不確定性。 無論是在產前檢查的程序方面（如告知問題），還是產前檢查的具體操作方面，都必須遵照相關法律、法規和臨床診療規范、指南等進行規范化操作，才能對產前檢查中的相關風險進行有效規避和防范。

2.3.3 其他方面

本文在有限篇幅內列舉5 種不同類型的婦產科醫療損害案件，分別涉及告知義務、注意義務及病情本身特殊性等問題，均予以論證分析，以供司法鑒定實務參考。 告知義務是道德義務的法律化，是誠實信用原則的延伸和體現。 《中華人民共和國民法典》第一千二百一十九條明確規定了告知范圍、告知內容、告知方式及告知順序等。 告知義務上升到法律規定的層面，從內容上要求更高，規定了替代醫療方案的告知義務。 案例1 中醫方在缺乏手術治療指征的同時未履行告知義務，引發糾紛并造成損害，應當承擔過錯責任。 注意義務以醫療糾紛發生時相應專業領域多數醫務人員的認知能力和操作水平衡量。 醫方在實行診療行為過程中，依據法律、規章，保持足夠的小心謹慎，以預見醫療行為結果和避免損害結果發生的義務。 案例2 中醫方對于產婦羊水偏少、多處臨床征象提示胎兒宮內狀態欠佳等情況，未采取充分措施評估病因及風險以考量合適的時機終止妊娠，同時病案管理記錄存在不足；案例3 中醫方對于肩難產助產過程的相關操作以及關于前后肩的娩出順序記錄不一致的情況，均提示醫方未盡注意義務以預見醫療行為結果和避免損害結果發生。

醫療糾紛鑒定范圍涵蓋診療過程的方方面面，而臨床專家咨詢制度是對于鑒定人知識背景的有效補充，且《醫療損害司法鑒定指南》亦在鑒定過程中明確咨詢專家意見環節。 在案例4 中患者疾病類型罕見，案例5 中當下疾病的診斷評估存在相當程度的難度，鑒定人在了解疾病基礎背景的情況下，在鑒定過程中就專門性問題咨詢相關醫學專家，以保證鑒定意見的科學嚴謹，同時提高了鑒定人的專業水準。

3 結語

醫療行為是一種具有高度專業性、相當復雜性且具有一定風險性的活動，對于臨床醫療需要正確面對風險并合理分配風險，而對于司法鑒定需要審慎考量風險并公正評價結果，充分考慮醫療本身的專業性、風險性，科學判定診療過程及原因力大小。

婦產科醫療損害案件涉及婦女在妊娠分娩、產褥期的生理和病理，以及非妊娠狀態下婦女生殖系統可能遇到的一切特殊變化。 婦科案件中以泌尿系統損傷、腸損傷及生殖系統損傷多見，其后果多與手術治療方式等因素相關聯，在鑒定實踐中可從損害后果為切入點展開，分析關聯因素，考量臨床治療是否慎重權衡患者的獲益與風險，結合具體案情全面評估醫療過錯所應承擔的原因力大小。 產科案件損害后果以新生兒死亡、新生兒缺氧缺血性腦病及新生兒臂叢神經損傷多見，往往涉及縮宮素的引產、催產方面及肩難產處理等問題，均是醫療過錯原因力經常需要考量的焦點，且必須遵照相關法規和臨床診療規范、指南等進行規范化處理，在診療過程中對于分娩風險因素的識別及判斷、助產方式的合理合規均至關重要。 同時涉及產前檢查方面，臨床告知指引缺位而引發的相關糾紛處理，仍值得進一步探究。 另關于告知義務、注意義務及病情本身特殊性等問題，在各種醫療損害鑒定中均可能涉及，需要鑒定人兼顧必要的法律知識，并與臨床相關專家協作。 在鑒定過程中綜合上述因素并結合具體案情全面分析，明確因果關系類型，考量醫療過錯在最終損害后果中所起的作用。