鞘外區域血流阻斷在肝癌合并肝硬化手術中的應用效果分析

王保琴

（江西省樟樹市人民醫院普外科 樟樹 331200）

原發性肝癌（PHC），簡稱肝癌，是我國最常見的惡性腫瘤之一，在惡性腫瘤中排名第5，病死亡率排在第3 位[1～2]。PHC 嚴重威脅著我國人民的生命和健康。目前，PHC 的多學科治療主要基于手術切除。但肝臟本身血供豐富，我國約85%肝癌患者合并肝硬化，手術難度大，術中失血量與術后并發癥發生率密切相關，若術中失血量大，術后甚至可能出現肝功能衰竭[3～4]。因此，減少術中出血是肝癌切除術后患者康復成敗的關鍵[5]。臨床上，常用減少出血的方法包括全肝阻斷和鞘外阻斷。本研究選取我院收治的肝癌合并肝硬化患者100 例作為研究對象，探討以上2 種方法對于肝癌合并肝硬化患者切除術效果以及預后的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月至2021年1月收治的肝癌合并肝硬化患者100 例為研究對象，按照隨機數字表法分為1 組（51 例）和2 組（49 例）。1 組男27 例，女24 例；年齡32～73 歲，平均（33.59±6.57）歲。2 組男28 例，女21 例；年齡34～72 歲，平均（35.66±5.41）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。患者及家屬對本研究內容知情，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

指標 1 組（n＝51） 2 組（n＝49） t/χ2 P年齡（歲）男（例）女（例）腫瘤大小（cm）ALT（U/L）AST（U/L）TBil（μmol/L）ALB（g/L）AFP（ng/L）WBC（×109/L）PCT（μg/L）CRP（mg/L）33.59±6.57 27 24 4.56±1.23 35.23±3.35 29.17±4.16 15.33±2.72 36.68±1.66 183.22±13.86 4.67±1.52 0.15±0.09 21.96±3.23 35.66±5.41 28 21 4.13±1.37 34.16±4.52 28.23±3.52 15.56±2.38 37.22±1.25 177.62±16.38 4.27±1.92 0.13±0.05 22.18±3.83 1.716 0.048 0.089 0.824 1.652 1.348 1.217 0.449 1.831 1.848 1.157 1.365 0.311 0.101 0.181 0.226 0.654 0.070 0.067 0.249 0.175 0.756

1.2 納入與排除標準 納入標準：為乙型病毒性肝炎患者；HBV DNA 在40 IU/ml 以下；患者均接受肝癌切除術治療，并在術后病理檢驗確診為肝癌合并肝硬化；肝硬化為輕度硬化；腫瘤直徑為2～8 cm，主要位于肝Ⅱ～Ⅷ區。排除標準：術前接受放化療等治療；伴隨嚴重語言溝通障礙或精神障礙；伴隨凝血障礙；伴隨其他嚴重惡性腫瘤。

1.3 治療方法 1 組切除術中行鞘外區域血流阻斷，2 組切除術中行全肝入肝血流阻斷。鞘外區域血流阻斷：在不解剖Glisson 鞘的情況下，阻斷肝腫瘤所在肝段或肝葉區域（肝右前葉、肝右后葉和肝左葉）的血液供應，并保留剩余肝組織的正常血液供應。一次截斷持續時間為15～20 min，兩次截斷間隔5 min，最長截斷時間不超過40 min。全肝入肝血流阻斷：采用Pringle 阻斷全肝入肝血流，第1 次阻斷時間為10 min，其余時間與1 組一致。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組手術時間以及出血量；（2） 對比兩組術后第1、3、7 天的降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）、白細胞（WBC）水平；（3）對比兩組術后第1、3、7 天的肝功能，主要包括血清丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、血清白蛋白（ALB）水平；（4）對比兩組住院時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0 軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出血量、 手術時間比較 兩組出血量、手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組出血量、手術時間比較（±s）

表2 兩組出血量、手術時間比較（±s）

組別 n 出血量（ml） 手術時間（min）1 組2 組51 49 t P 204.17±60.32 206.62±54.97 0.212 0.832 118.62±24.61 116.52±21.92 0.449 0.653

2.2 兩組PCT、CRP、WBC 水平比較 術后第1、3、7 天1 組PCT、CRP、WBC 水平均低于2 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PCT、CRP、WBC 水平比較比較（±s）

表3 兩組PCT、CRP、WBC 水平比較比較（±s）

組別 n PCT（μg/L）術后1 d 術后3 d 術后7 d WBC（×109/L）術后1 d 術后3 d 術后7 d 1 組2 組CRP（mg/L）術后1 d 術后3 d 術后7 d 51 49 t P 1.28±0.75 1.69±0.87 2.527 0.013 0.79±0.26 1.21±0.51 5.218 0.001 0.21±0.18 0.54±0.16 9.675 0.001 64.92±16.29 85.63±19.37 5.795 0.001 38.23±8.39 58.16±7.92 12.204 0.001 18.62±1.53 26.74±4.19 12.971 0.001 11.83±2.87 15.16±3.92 4.861 0.001 8.24±2.07 12.91±2.03 11.385 0.001 5.72±1.91 9.68±1.37 11.871 0.001

2.3 兩組肝功能比較 術后第1、3、7 天，1 組患者的ALT、AST、TBil 水平均明顯低于2 組，ALB 水平明顯高于2 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肝功能比較（±s）

表4 兩組肝功能比較（±s）

組別 n ALT（U/L）術后1 d 術后3 d 術后7 d AST（U/L）術后1 d 術后3 d 術后7 d 1 組2 組56.31±8.61 135.83±13.37 35.501 0.001組別 n TBil（μmol/L）術后1 d 術后3 d 術后7 d 51 49 t P 276.14±23.66 339.67±36.28 10.412 0.001 121.38±20.41 225.33±28.52 21.023 0.001 48.95±8.71 118.59±15.05 28.458 0.001 338.67±36.63 431.19±29.86 13.812 0.001 156.59±27.64 262.09±32.13 17.624 0.001 ALB（g/L）術后1 d 術后3 d 術后7 d 1 組2 組51 49 t P 43.63±7.56 56.27±8.29 7.972 0.001 30.12±4.53 43.91±5.22 14.125 0.001 23.82±2.97 31.63±3.41 12.227 0.001 32.82±1.95 28.83±2.06 9.949 0.001 34.13±1.36 30.61±2.29 9.389 0.001 36.92±1.37 34.36±1.15 10.100 0.001

2.4 兩組住院時間比較 1 組住院時間為（9.42±1.36）d，明顯短于2 組的（12.67±2.35）d（t=8.505，P=0.001）。

3 討論

PHC 的發病率和病死率在我國癌癥患者中居于前列，其中肝細胞癌是PHC 的主要類型。肝癌的初期表現不明顯，癥狀不典型，不容易引起患者的注意[6～7]。一旦出現肝區疼痛和腹部腫塊的癥狀和體征，就已處于中晚期，病死率高。近年來肝癌的診斷技術有所提高，但早期發現率較低。PHC 主要的治療方法有手術切除、肝臟移植、射頻消融、介入治療、放射線治療、目標藥物治療等，但是根治性手術切除仍然是優先治療法，其長期效果比射頻消融要好。然而，我國肝癌患者大多并發肝硬化，凝血功能差，術中易發生大出血，導致各種術后并發癥，嚴重時甚至出現肝功能衰竭，影響預后[8～9]。因此，通過術前影像學檢查準確評估腫瘤與血管的關系，通過Child-Pugh 評分、吲哚青綠（ICG）清除試驗或瞬態彈性成像評估肝儲備功能，選擇合適的手術治療方式是非常重要的。目前，它已成為肝硬化肝細胞癌外科治療的標準方法之一，同時應確保腫瘤完全切除，減少術中出血，獲得安全邊界[10～11]。然而，肝血管路徑復雜，血運豐富，肝細胞癌切除術中進入肝臟的血流量相對較大，無法有效阻斷，導致失血過多，影響術后恢復。因此，選擇合適的肝血流阻斷方法，準確解剖肝段血管結構，可以在控制血流的同時有效減少缺血再灌注損傷，這符合精確肝切除術中腫瘤完全清除、創傷小的基本理念。

當前，臨床控制肝癌切除術術中出血的方法主要有全肝阻斷和鞘外阻斷等。1908年，普林提倡全肝入肝血流截斷法，也被稱為Pringle[12]。本法操作簡便，但可引起全肝缺血和灌注損傷。隨著對肝臟解剖的深入了解和現代精確肝切除理念的發展，臨床上常用的方法是鞘外區域血流阻斷。肝相應區域的血供分別由Glisson 的右后支、右前支和左支提供[13～14]。鞘外區域血流阻斷，腫瘤所在肝區的血流僅在Glisson 鞘外受阻，操作簡便，同時不影響健側肝臟的供血，顯著降低了正常肝細胞的再灌注損傷，緩解腸充血水腫和腸道菌群移位，有助于減少術后并發癥的發生，促進快速康復，特別適用于肝癌合并肝硬化患者。

本研究分析了臨床常用的2 種阻斷方法，觀察鞘外區域阻斷和全肝血流阻斷兩組肝癌血流阻斷方式的相關指標，對患者術后病死率的影響，結果發現鞘外區域阻斷手術安全性更高，操作簡單且不增加并發癥發生率，可緩解術中肝臟缺血缺氧，減少肝臟缺血，損害較小，術后恢復迅速，顯著減少術后肝衰竭發生的同時，還可減少胃腸道淤血，減少血流阻斷引起的腸黏膜屏障功能破壞而引起的腸道菌群移位，從而降低術后感染的風險，促進術后早期康復。鞘外區域阻斷肝癌切除術顯著縮短住院時間，符合快速康復手術的理念，已在世界各地廣泛推廣[15]。

綜上所述，鞘外區域血流阻斷法是肝癌合并肝硬化治療安全、簡便、有效的方法，可減少肝臟缺血再灌注損傷，促進肝功能迅速恢復，降低術后感染的風險。