基于成果導向教育提高兒科實習醫師臨床實踐能力的教學探討

程玉才，陳 純，張麗丹，薛紅漫

（中山大學附屬第七醫院兒科，廣東 深圳 518000）

兒科醫師短缺已是全社會共同關注的問題，隨著全面放開三胎政策的出臺，生育需求將得到進一步釋放，這一矛盾可能進一步加劇。國家已出臺相關政策，力爭在未來10年的內，每年增加1萬名兒科醫師。針對急劇增加的兒科醫師群體，建立科學的兒科醫師培養機制對保障兒童健康具有重大意義。

兒科臨床實習是培養兒科醫生的關鍵環節，傳統兒科臨床實習更多的是灌輸知識，忽視學生高階能力的訓練。同時存在評價體系不完善、實踐技能考核制度不健全等問題，無法滿足高質量醫學人才培養的需要。

成果導向教育（Outcome Based Education，OBE），是以學生學習成果為引導趨向的教育理念，強調以學生為中心，聚焦綜合素質能力，其關注重點在于學習結束后學生真正擁有的能力[1]。在歐美等國家已形成比較成熟的理論與實踐。現已成為高校教育改革的主流理念[2]。我國工科率先使用OBE推動教學改革，并取得顯著成效[3]。因臨床醫學和工科同屬應用類專業，OBE教學模式已逐步應用于醫學領域，并取在實踐中證明其在培養醫學人才的可行性及有效性[4-5]。兒科臨床實習中OBE教學模式尚處于初始階段。本研究采用OBE教學模式對我院五年制臨床醫學專業兒科實習進行改革，構建以OBE為導向的兒科實習醫師培養質量考核體系，以期為兒科醫師培養提供新思路和啟示。

1 以崗位勝任力為導向，設定實習目標

以崗位勝任力為導向，在《中山大學五年制臨床醫學專業實習手冊》培養目標的基礎上，進一步強調對實習醫師綜合能力的培養。即鞏固兒科基本理論和基本技能，初步達到臨床執業醫師的要求。根據OBE教育模式對培養目標進行調整，提出出科前應具備應用醫學知識，治療患者疾病的能力。入科時先向實習生明確實習目標，明確學習內涵及要求。

2 以成果為導向，構建兒科實習醫師培養考核體系

體系構建以成果為導向，結合新時代新醫學人才培養目標而制定。該體系包括（1）教學管理；（2）構建實習內容體系；（3）改革實習教學方法；（4）實習效果評價等四個方面。

2.1 教學管理

（1）成立兒科實習管理委員會。主席由兒科教研室主任擔任，負責人由教研室副主任擔任，委員包括各亞專科負責人、帶教老師負責人2人和實習醫師代表2人。

（2）制定管理委員會制度。每周舉行1次座談會，議題主要包括：輪轉安排、教學內容、教學師資、教學質量、實習醫師反饋。每次會議由教學秘書做好記錄，并制定改進措施，及時跟進改進措施。

（3）導師制。依據雙向選擇的原則，對每一位實習醫師配備一名導師。實習導師由主治醫師或高年資住院醫師擔任，主要任務是每周與對應實習醫師溝通學習成效，給予針對性建議。

2.2 構建實習內容體系

基于上述實習目標，我們對既往兒科實習教育內容及培養模式改革，調整教學內容。除兒科常見疾病知識講解外，還增加了兒科病史采集及體格檢查、兒科常見生化指標解讀、兒科常見疾病診療思維。增加醫患溝通技巧、團隊協作培訓、醫學人文的實踐應用。為解決實習醫生入科時臨床能力參差不齊的問題，在入科前首先明確入科的學習目標和評估方式，必須人人過關后再進入下一步的臨床教學安排。根據亞專科實際情況制定預先學習和培訓內容，要求在輪轉各亞專科前完成相關學習內容。

2.3 改革實習教學方法

全程貫徹OBE教育理念，實習教學過程處處以學生為中心。在臨床實習中理論授課為輔，以病人問診及體檢、醫囑開立、病歷的書寫、病情觀察、技能操作、病房查房、疑難及危重病例討論等臨床實踐為主。根據實習目標的需求，結合學生不同水平的學習能力，除了開展傳統的小講課、教學查房等內容外，還增加模擬教學、角色扮演、問題為導向的教學方法、團隊合作學習法、工作坊等方法。由以前學生被動接受，向學生主動學習的目標轉變。在教學實施中，無論采取什么方法，都基于OBE目標為導向，以實習醫師的“學”為主，老師的“教”為輔。

2.4 實習效果評價

加強形成性評價和反饋，構建以培養實習生綜合能力為核心、評判實習目標完成程度的評價標準體系；既要反映實習生在實習期間對理論知識的掌握熟練度，同時要兼顧評價學生綜合能力。采用包括臨床演練評估和操作技能直接觀察評估等評估手段，在實踐中不斷探索、修正、完善以OBE為導向的兒科實習醫師培養質量考核體系。

（1）構建形成性評價體系。在每個亞專科輪轉期間，各實習醫師均需完成一次臨床演練評估或操作技能直接觀察評估。輪轉出科時，由帶教導師與病房主治醫師和主任一起核查實習醫師輪轉手冊完成情況、實習醫師參加活動統計表。對實習醫師進行360°評估，評價指標兩份來自帶教老師，兩份來自患兒家長。

（2）反饋。實習醫師在實習期間，均由其導師口頭反饋。在輪轉中期及輪轉出科時，導師通過出科綜合考核進行一對一反饋。這種及時的反饋機制對于實習醫師在輪轉后半期提高他們的水平很有意義。

（3）出科評價體系構建。基于OBE教育理念的學生評價主要由以下幾個方面構成：理論考試（30%）；臨床綜合能力考核（30%），包括獨立采集病史、全身體格查體、住院病歷書寫，包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、輔助檢查、入院診斷、診斷依據、鑒別診斷病名、長短期醫囑的開立；病歷書寫能力（10%），包括住院大病歷的完成程度及質量、病程記錄書寫的邏輯性及及時性等；中期操作考核（10%）；門診考核（10%）；平時成績（10%）。

（4）強調達成性評價。傳統教育強調比較性評價，將學生分為優、良、中、差4個等級。OBE強調自我比較，而不是學生之間的比較[6]。強調是否已經達到了出入科自我參照標準。故本研究評價以出科評價分數為參考，采用“達成/未達成”的評價形式。

3 實施效果

基于OBE理論在兒科實習的教學改革實踐，初步構建了以成果為導向、以學生為中心的教學體系。教師在改革過程中整合教學內容，豐富教學方法，在提高教學水平同時促進學生學習成果的實現和轉化。結果顯示在我院兒科實習的50名2017級五年制臨床醫學專業學生進行學習活動后，各項能力目標達成度大于預期目標，均達到學習目標。另外，學生在實踐能力和創新能力等方面顯著提高。學生在自評報告中顯示：在操作實踐方面，通過單項操作、案例情景模擬、臨床實踐等形式深化實踐內涵，提高實踐能力的同時讓自己深刻體會了職業情感。同時，學會了如何查閱文獻、提出有創新性的意見；在人文素養方面，能夠根據患者的實際情況意識到溝通合作的重要性及如何更好地服務于患者。

4 結語

OBE教育模式，是以學生學習成果為導向的教育理念[1]。基于OBE理論在兒科實習的教學改革，目前還處于初步階段。OBE教學模式更像是一種教育思想指導下的諸多教育模式的組合，教育者根據教育實踐和面臨的問題進行修正。我院對五年制臨床醫學專業兒科臨床實習實施 OBE為導向的教育，結合學生不同水平的學習能力，靈活機動采用多種教學手段和方法，輔以多元、多梯次的評價標準，在實踐中不斷探索、修正、完善以OBE為導向的兒科實習醫師培養質量考核體系。在目標設定、課程體系、教學方法、成果評價等方面進行探索和實踐，取得一定成效。為未來OBE教育模式在兒科臨床實習中的推廣應用打下基礎。