從心腎相交理論出發探析小兒遺尿癥的臨床診治*

朱榮欣 ，丁櫻 ，吳瑞紅 ，李盼盼 ，任獻青

（1.河南中醫藥大學，鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，鄭州 450000）

遺尿癥是指排除器質性病變，5周歲以上小兒在夜間睡眠中小便自遺，醒后方覺的一種病癥[1]。本病發病以男孩較多，在5歲兒童中發病率為8%～20%，10歲兒童中為1.5%～10%，給患兒帶來嚴重的心理壓力，對其身心健康及生長發育產生不利影響[2]。遺尿的病因很多，至今未完全闡明，西醫認為家庭遺傳[3]、發育遲緩[4]、葉酸和維生素 B12 缺乏[5]、心理因素等均可誘發。本病在中醫屬于“遺溺”“失禁”等范疇，部分臨床專家認為其病機以下元虛寒為主，如《諸病源候論》曰：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也。”[6]然大量的臨床病例和文獻提示心腎不交證亦為小兒遺尿的主要病機之一，如《活幼心書·五淋》言“遺溺者，乃心腎傳送失度”，并認為該病的診治從“交通心腎、水火既濟”入手，可取得較好的臨床療效，故本文基于“心腎相交”理論對小兒遺尿的病機和臨床診治進行探析并總結如下。

1 心腎相交之內涵

“心腎相交”論是中醫的古老理論體系，在《周易》的卦象中已有記載，孫思邈在《備急千金要方》中首次明確立論，周之干首次提出“心腎相交”的概念，后世醫家有了延伸與拓展。心與腎之間在生理上交感合和、相互聯系，被稱為“心腎相交”理論。心腎之間陰陽水火的升降與整個機體的陰陽升降協調統一，兩者相互作用制約，以維持生命活動。心為火臟，位居上而屬陽，主藏神；腎為水臟，位居下而屬陰，主藏志，兩者之間存在著“君火以明，相火以位”的關系。生理情況下，飲食水谷入胃，經過腐熟作用及腎氣的液化作用，濁者到達膀胱，腎氣進一步氣化使其上交于心，若君火與相火正常相交，五臟生理功能正常運行，達到平衡的狀態，小兒夜間方能及時自然清醒，主動起床排尿。

2 病因病機

2.1 心腎失交，遺溺頻作 “心腎失交”通常解釋為心火不降，腎陽失溫；腎水不上，心陰失濟[7]。小兒稚陰稚陽，“心有余，腎常不足”，若其先天不足，后天失養，下元虛寒，命門之火虛弱，腎水無法上濟于心，可致心之君火偏旺，不能下降于腎，擾動神明，妄施開合之令，致遺尿頻作[8]；又因患兒遺尿后精神高度緊張、焦慮恐懼情緒進一步加重心陰耗傷，導致心火獨亢，排尿意識受到干擾。張景岳曾提出“心屬火，受水之制，故以腎為主”[9]，若小兒心火亢盛，火盛神動，傷及腎水，使心腎失交，臟腑功能無法正常運行，則膀胱統攝作用減弱，發為遺尿。

2.2 脾胃受損，心腎難交 脾主升清以運化，胃主降濁以受納，脾胃居于中焦，兩者為一身氣機升降之樞紐，可使“心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地交之泰”[10]。脾胃為氣血生化之源、后天之本，有受納腐化水谷精微的作用，上供養心主以化血脈，下充養腎精以固根本，脾氣升則健，胃氣降則和，脾胃升降協調是心腎交通的樞紐。《醫宗金鑒》中言“脾陽茍不運，心腎必不交”，因此，若小兒飲食不節或喜寒涼之物，脾胃損傷，則中氣升降失調，水火陰陽之樞機不利，致腎水不能升，心火不能降，心腎陰陽交感受阻，則可出現夜間遺尿。

2.3 肝肺失職，心腎難交 肝主疏泄，體陰而用陽，以水為母，以火為子，主疏泄一身之氣機；肺居最上，為全身諸氣之總司，為水之上源，主通調水道。肝升于左，肺降于右，肝肺氣機的升降協調有利于調節心腎之間陰陽水火的平衡。

正如清代陳士鐸言：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導其津，自然魂定而神安。”若小兒因食肥甘厚味或感受潮濕之邪，濕熱內生，下注于肝，致肝經濕熱，因肝經環結陰器，抵少腹，肝失疏泄，影響三焦通利之能，濕熱下注膀胱而誘發遺尿；且小兒多因遺尿而情志失調，長期的壓力致肝失疏泄，肝氣有升無降，進而心火亢盛，無法下交于腎水[11]。另外，若肺虛無法通調水道，則母病及子，腎失封藏，多發遺溺；若肺氣失于宣發，氣機功能失調，導致小兒腦竅失靈，夜寐不易及時清醒主動排尿而多發遺溺。

3 小兒遺尿癥的治療

正如《慎齋遺書》言：“欲補心者須實腎，使腎得升；欲補腎者須寧心，使心得降乃交心腎之法也。”[12]治療時以交通心腎為治療大法，將調理脾胃、疏肝宣肺作為交通心腎之樞紐，并在臨床治療時運用整體思維，結合病情變化從宏觀整體的角度合理配伍中藥。

3.1 瀉南補北，清補并用 任獻青教授結合西醫研究發現，膀胱儲尿量達到興奮點時，大腦皮質及中樞的功能失調而無法喚醒排尿中樞[13]，與中醫心腎相交之意不謀而合。若臨床見小兒睡夢中尿床、難以醒悟或清醒仍意識朦朧不清，可選交泰丸加減，方中黃連、肉桂合用以奏清心安神、交通心腎之功，達清補并用、標本兼施之效。另可加予竹葉、通草、甘草等清心瀉火之品；生地黃、枸杞子、菟絲子等滋補腎陰；巴戟天、附子、肉蓯蓉等溫補腎陽以暖下元，腎陽充盛則膀胱氣化功能正常，小便通利。并囑患兒白天切勿貪睡，不易過度勞累貪玩，并在白天多飲水，適當憋尿，夜間定點喚醒患兒排尿。

中醫名家黃建業教授強調清心寧神、開竅醒神以交通心腎，臨證時多選用天王補心丸加減，加予石菖蒲、益智仁、遠志等開竅醒神之品安神定志，使腎氣上達于心，以達成“心腎相交”“水火既濟”的調和狀態，收效頗佳[14]。李瑞教授強調以醒神為主，兼益腎止遺，臨床常針灸通里穴配大鐘穴以交通心腎，上下相濟，以冀心神有主，腎亦能有所藏，常可取得良好效果[15]。

3.2 健通脾胃助心腎相交 脾胃升降協調是心腎相交的必要條件。張錫純在《傷寒論講義·少陰病吳茱萸湯證》提出“夫心腎之所以相交者，實賴脾胃之氣上下通行……黃婆者，脾胃也”。故在治療小兒遺尿時不可單純只顧交通心腎、補腎固脬，應注意若遺尿患兒兼見脘腹痞脹、噯腐吞酸、不欲飲食等癥狀，多宗“脾（胃）主交通心腎”之意，合用保和丸加減，方中山楂、焦神曲、萊菔子等健脾消食和胃，斡旋氣機，有助于溝通水火；若患兒兼見食少便溏、神疲乏力等脾氣不足之癥者，應注重防止損傷脾胃之氣，可合用補中益氣湯加減，方中黃芪、白術、黨參、陳皮可奏補氣健脾、升提中氣之效。

3.3 清肝瀉火達水火貫通 《辨證錄》云：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導其津，自然魂定而神安。”心腎之氣的正常相交，需要肝臟的陰陽之氣協調通暢。陳意教授在長期的臨床實踐中總結出以“治肝擬童”之法交通心腎，認為兒童天性多動，若家長過于嚴管苛責及辱罵，易使兒童肝郁化火[16]。故臨床中多合用龍膽瀉肝湯加減，方中柴胡、龍膽草、黃芩、梔子、生地黃等入肝經之品瀉肝經濕熱；車前子、澤瀉清利肝經濕熱；若兼見夜間磨牙、情志不舒者，加用香附、合歡皮、薄荷等疏理肝氣；若兼見夜臥不寧、多夢囈語者，加用膽南星、黃連、連翹以化痰清心；并囑家長適當鼓勵患兒，切勿打罵患兒，幫助其建立治愈疾病的信心，逐步克服焦慮、恐懼、自卑等心理。

3.4 宣發肺氣使心腎交感 肝升肺降是心氣與腎氣相互交感的關鍵，其共同參與完成人體水液的正常輸布。因此在治療本病時，臨床中見遺尿小兒夜寐較深、不易蘇醒時，應重視肺金得復，臨床可合用甘草干姜湯以達益氣宣肺、溫陽散寒之效，加用炙麻黃、石菖蒲宣肺醒神[17]。現代藥理研究發現，麻黃堿能興奮大腦中樞神經，使膀胱括約肌的張力增加，減少夜間遺尿次數[18-19]；兼見反復感冒、神疲乏力者，加用白術、防風調節免疫；黃芪、山藥歸肺、脾兩經，益肺養肺。

4 典型病案

患兒男性，5歲6個月。2019年9月14日初診。主訴：間斷夜間尿床2年半。刻診：精神欠佳，形體消瘦，面色微紅，遺尿每周3～5次，多睡眠較沉，不易喚醒，夢中遺尿，醒后方覺，白天小便次多而量少，手足冰涼，平素因遺尿自卑情緒明顯，少言寡語，納少，眠欠安，磨牙，記憶力較差，舌尖紅苔薄，脈沉細。中醫診斷：小兒遺尿癥，心腎不交證。治當安神固脬，交通心腎。予交泰丸合桑螵蛸散加減：黃連 6 g，肉桂 3 g，桑螵蛸 10 g，石菖蒲 10 g，遠志10 g，覆盆子 20 g，菟絲子 10 g，桑寄生 20 g，益智仁 10 g，熟地黃 10 g，蜜麻黃 6 g，白術 10 g，雞內金10 g，炙甘草6 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，并囑患兒睡前少飲水，排空膀胱，白天不要過于興奮勞累。

2診（2019年9月24日）：服藥期間患兒出現2次遺尿，夜間可喚醒，偶可主動醒來排尿，手足冰涼癥狀明顯好轉，仍有肝郁之象，故上方增香附10 g，白芍 6 g，繼服 10 劑。

3診（2019年10月4日）：服藥后未再尿床，一切尚可，遂將此方繼服半個月，以進一步鞏固療效。后隨訪半年，未復發。

按語：方中黃連與肉桂取自交泰丸，其中黃連苦寒，清心瀉火解毒；肉桂辛熱，防苦寒有余，補火助陽、引火歸元。兩者一陰一陽，一清一溫，水火相交。因患兒夜尿頻繁，菟絲子、桑寄生、覆盆子、益智仁、桑螵蛸配伍可補益肝腎、固精縮尿；蜜麻黃、遠志、石菖蒲交通心腎、宣肺開竅醒神；熟地黃甘溫，補腎滋陰、益精填髓；白術、雞內金消食化積、健脾益氣和胃；炙甘草調和諸藥。本方諸藥相合既能補腎止遺、固脬止遺、寧心安神，又能顧護脾胃、疏肝補肺，共奏心腎雙補、交通上下、水火共濟之效。2診時患兒遺尿次數較前明顯減少，仍有肝郁之象，故在原方的基礎上加香附疏肝理氣、白芍養血斂陰。3診仍遵此方鞏固治療，調理半個月后效果明顯。