易水學(xué)派李東垣風(fēng)藥升陽(yáng)配伍特點(diǎn)探析*

趙尹銘，周波

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

易水學(xué)派創(chuàng)始人張?jiān)馗鶕?jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣味厚薄陰陽(yáng)與升降浮沉理論，取法天地間風(fēng)、熱、濕、燥、寒變化之象[1]，將藥物分為5類：“風(fēng)升生”“熱浮長(zhǎng)”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”。此即易水學(xué)派藥類法象理論。李東垣為張?jiān)厝胧业茏樱^承藥類法象理論，在《東垣試效方》[2]中專設(shè)“藥象門”加以闡釋。其對(duì)藥類法象最大的貢獻(xiàn)是發(fā)揮與升華了“風(fēng)升生”藥物，即“風(fēng)藥”，形成獨(dú)特的“風(fēng)藥”理論體系，并依此創(chuàng)制新方，廣泛應(yīng)用于臨床。李東垣重視脾胃，臨證應(yīng)用風(fēng)藥培植后天脾胃，升發(fā)清陽(yáng)。風(fēng)藥法象于風(fēng)木，兼具風(fēng)之輕揚(yáng)與木之升發(fā)，應(yīng)春生之氣，可激發(fā)人體氣機(jī)，升發(fā)清陽(yáng)之氣。《內(nèi)外傷辨惑論·說(shuō)形氣有余不足當(dāng)補(bǔ)當(dāng)瀉之理》言：“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮者也。”[3]脾胃乃后天之本，主陽(yáng)氣升發(fā)，肝膽稟少陽(yáng)春生之氣，助脾升清。“風(fēng)升生”藥物輕清升散，氣通肝膽，取其助少陽(yáng)春升之力，能助清陽(yáng)升發(fā)。誠(chéng)如《脾胃論·脾胃勝衰論》所言：“諸風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣，以滋肝膽之用，是令陽(yáng)氣生，上出于陰分。”[4]風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣，當(dāng)以升麻、柴胡為佳，升麻入脾胃，柴胡入肝膽，兩者相須，對(duì)脾胃內(nèi)傷、清陽(yáng)不升尤為適宜，補(bǔ)中益氣湯為代表方。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》言：“升麻二分或三分，引胃氣上騰而復(fù)其本位，便是行春升之令；柴胡二分或三分，引清氣，行少陽(yáng)之氣上升。”[4]李東垣善用風(fēng)藥升陽(yáng)，茲就其配伍特點(diǎn)分析于下。

1 “風(fēng)升生”配伍“濕化成”——益氣升陽(yáng)

人體生命活動(dòng)依賴于氣的升降出入，張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》中謂：“升降者，天地之氣交也。”[1]氣的升降導(dǎo)致事物發(fā)生、變化、發(fā)展，中藥可憑借自身升降浮沉的藥性，干預(yù)人體氣機(jī)運(yùn)行，以達(dá)到調(diào)整陰陽(yáng)、治療疾病的目的。

張?jiān)貏?chuàng)加減沖和湯補(bǔ)脾胃、瀉風(fēng)木、宣外陽(yáng)、實(shí)表里、養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，藥物組成：柴胡、黃芪、升麻、當(dāng)歸、黃柏、黃芩、陳皮、人參、白芍、甘草、半夏[1]。原方為宋代《魏氏家藏方》沖和湯（半夏、柴胡、人參、黃芩、甘草）[5]。《老子》言：“沖氣以為和。”“沖和”即氣機(jī)運(yùn)動(dòng)調(diào)和。脾胃屬土，為氣機(jī)升降之樞紐，故張?jiān)赜戎仄⑽笟鈾C(jī)沖和，于沖和湯的基礎(chǔ)上加黃芪以配伍人參補(bǔ)益中焦脾胃，同時(shí)用風(fēng)藥升麻、柴胡升發(fā)脾胃陽(yáng)氣。其在《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》論及：“人參……善治短氣，非升麻為引用，不能補(bǔ)上升之氣。”[1]升麻：“若補(bǔ)其脾胃，非此為引用不能補(bǔ)。”[1]柴胡：“此少陽(yáng)、厥陰引經(jīng)藥也……能引胃氣上升。”[1]兩藥同用，既可瀉肝木邪風(fēng)，又可助人參等“濕化成”藥物補(bǔ)益之氣上行。升麻、柴胡、黃芪、人參，風(fēng)、濕兩藥配伍，補(bǔ)脾胃、升陽(yáng)氣，已具補(bǔ)中益氣之雛形。

李東垣師從張?jiān)兀凇镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗窂?qiáng)調(diào)：“肝心肺腎有余不足，或補(bǔ)或?yàn)a，惟益脾胃之藥為切。”[4]因此縮小病位范圍，著眼于脾胃，基于加減沖和湯化裁出補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)中益氣湯組成：黃芪、甘草、升麻、柴胡、人參、白術(shù)、橘皮、當(dāng)歸[3]。較之原方，倍用黃芪，重在補(bǔ)益脾胃元?dú)猓喙套o(hù)肺氣。去黃芩、黃柏，以防苦寒傷胃。升麻、柴胡引藥入經(jīng)、升發(fā)陽(yáng)氣，不再用其瀉風(fēng)木，故減量。加減沖和湯病機(jī)為風(fēng)氣下陷，脾胃失調(diào)，其瀉風(fēng)木、補(bǔ)脾胃，亦固衛(wèi)表。陶節(jié)庵《傷寒六書(shū)·一提金六經(jīng)證治捷法》言：“有汗，用加減沖和湯實(shí)表。”而補(bǔ)中益氣湯之證無(wú)表邪，更針對(duì)脾胃，成為治療中焦脾胃內(nèi)傷的代表方劑[6]。

脾主升清，《脾胃論·天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉之間論》言：“飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也。”[4]若飲食失節(jié)，寒溫不適，“損傷脾，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無(wú)春夏，乃生長(zhǎng)之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起”[4]，故李東垣重視升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣。補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益中焦之藥，補(bǔ)益元?dú)庵猓S芪兼能升陽(yáng)；白術(shù)，張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》謂“氣味俱薄，浮而升陽(yáng)”[1]；橘皮“氣薄味厚，浮而升，陽(yáng)也”[1]，可見(jiàn)其不僅補(bǔ)脾氣，還助脾升清。與風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣不同的是，黃芪、白術(shù)、橘皮3味“濕化成”藥物歸脾經(jīng)，由內(nèi)升發(fā)清陽(yáng)之氣，再稍加風(fēng)藥，順勢(shì)升提即可。內(nèi)外相合，脾升力健[7]。《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升。”[3]風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣需配伍甘溫補(bǔ)脾胃的“濕化成”藥物才能發(fā)揮作用，益氣不升陽(yáng)則氣不上達(dá)，升陽(yáng)不益氣則無(wú)氣可升，反致虛陽(yáng)上越。

補(bǔ)中益氣湯按藥類法象分析，方中由濕化成和風(fēng)升生兩部分藥物組成，前者量大，后者量少。濕藥補(bǔ)氣配伍風(fēng)藥升陽(yáng)，以補(bǔ)氣為主，升陽(yáng)為輔，補(bǔ)中寓升；風(fēng)藥行氣，又可補(bǔ)而不滯[8]。風(fēng)藥引甘溫濕藥上行布散，能更好地發(fā)揮其補(bǔ)益之功。補(bǔ)中益氣湯后李東垣又創(chuàng)制了一系列益氣升陽(yáng)方劑，所治病證各有不同，但皆以風(fēng)、濕兩藥協(xié)同增效為核心，這是易水學(xué)派的用藥法度之一。

2 “風(fēng)升生”配伍“濕化成”——升陽(yáng)散火

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“火郁之發(fā)，太虛腫翳，大明不彰，炎火行，大暑至……怫之先兆也。”火郁原指自然界火氣之郁，天人相應(yīng)，人體亦可出現(xiàn)火郁，在治療上《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“火郁發(fā)之”的原則，張景岳《類經(jīng)·運(yùn)氣類》謂：“發(fā)，發(fā)越也……凡火所居，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢(shì)而解之、散之、升之、揚(yáng)之，如開(kāi)其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨(dú)止于汗也。”即因勢(shì)利導(dǎo)治療火郁。升散為風(fēng)藥之象。風(fēng)藥之氣四達(dá)，有上下內(nèi)外四周宣布發(fā)散之功，故能發(fā)越郁火，使郁火開(kāi)解，熱有出路，外達(dá)而散。且由于火性炎上，與風(fēng)升暗合，可順應(yīng)火之性，因勢(shì)利導(dǎo)，效果顯著。火郁本質(zhì)在于氣郁，氣郁致火邪藏于內(nèi)，故治療應(yīng)先疏通氣機(jī)；肝主氣機(jī)，故順氣以順理肝氣為先，風(fēng)藥應(yīng)肝，具疏暢氣機(jī)、調(diào)達(dá)肝木之功，可助郁火發(fā)越。風(fēng)藥助脾升發(fā)清陽(yáng)亦是其治療火郁的特點(diǎn)。

《脾胃論·君臣佐使法》言：“以柴胡、蒼術(shù)、黃芪、甘草，更加升麻，得汗出則脈必下，乃火郁而發(fā)之也……風(fēng)藥升陽(yáng)以發(fā)火郁，則脈數(shù)峻退矣。”[4]李東垣以甘溫濕藥益氣升陽(yáng)配伍大量辛散風(fēng)藥發(fā)越郁遏之火，標(biāo)本兼顧，為升陽(yáng)散火法，代表方升陽(yáng)散火湯，方用“濕化成”藥物人參、甘草甘溫補(bǔ)脾瀉熱，風(fēng)藥升麻、柴胡、葛根升陽(yáng)，使陽(yáng)氣上達(dá)腠理，衛(wèi)外而固，此為治本，并且防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等諸風(fēng)藥亦可散火，使郁火伸而陰火散。汪昂《醫(yī)方集解·升陽(yáng)散火湯》根據(jù)風(fēng)藥各藥物歸經(jīng)闡述：“柴胡以發(fā)少陽(yáng)之火為君；升、葛以發(fā)陽(yáng)明之火，羌、防以發(fā)太陽(yáng)之火，獨(dú)活以發(fā)少陰之火為臣；此皆味薄氣輕，上行之藥，所以升舉其陽(yáng)，使三焦暢遂，而火邪皆散矣。”另加白芍?jǐn)筷幘徑庖詾a脾火，《醫(yī)方集解·升陽(yáng)散火湯》言：“酸斂甘緩，散中有收，不致有損陰氣。”

治療火郁可配伍寒涼藥，但不可過(guò)用；若過(guò)用則會(huì)阻滯氣機(jī)，冰伏邪氣，火郁不得外出，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“寒則泣不能流，溫則消而去之。”但是也應(yīng)注意忌諱發(fā)散太過(guò)溫性風(fēng)藥升陽(yáng)助火，火熱內(nèi)盛時(shí)，選用寒涼藥物佐治，如此則不會(huì)發(fā)散太過(guò)。

3 “風(fēng)升生”配伍“寒沉藏”——微瀉陰火

李東垣首創(chuàng)“陰火”理論，所論“陰火”，概念十分廣泛，“陰火”在李東垣醫(yī)著中出現(xiàn)40余處，涉及肝火、心火、脾火、胃火、肺火、腎火、經(jīng)脈之火、五志化火等[9]。關(guān)鍵在于脾胃，認(rèn)為陰火是脾胃內(nèi)傷、清濁相干、陽(yáng)虛火浮所致。壯火食氣，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》言：“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。”[4]元?dú)獠蛔悖瑒t陰火妄動(dòng)為害，只有陽(yáng)氣升發(fā)而陰火才能潛降，故陰火主要病機(jī)為元?dú)獠蛔恪⑶尻?yáng)下陷、陰火上乘。李東垣陰火證具體方藥以張?jiān)厮庮惙ㄏ筮M(jìn)行分析，可大致分為3類：1）濕藥。陰火之根在于脾胃內(nèi)傷，《素問(wèn)·至真要大論》言“勞者溫之”“損者溫之”，點(diǎn)明虛勞不足之人需用溫補(bǔ)。通過(guò)運(yùn)用甘溫濕藥補(bǔ)益脾土，使元?dú)饣㈥幓鸬脺纭Ｖ饕x用人參、黃芪等甘溫藥物，如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》謂黃芪、人參、甘草：“除濕熱、煩熱之圣藥也。”[4]2）風(fēng)藥。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“瀉陰火，以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽(yáng)氣，以滋肝膽之用，是令陽(yáng)氣生，上出于陰分。”[4]陽(yáng)氣入于陰分，發(fā)為陰火。升麻、柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等風(fēng)藥辛散升發(fā)，使下陷之清陽(yáng)發(fā)散到陽(yáng)分，如此清陽(yáng)上升，陰火潛降。但《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰：“風(fēng)氣雖能生萬(wàn)物，亦能害萬(wàn)物。”應(yīng)用風(fēng)藥當(dāng)中病即止，以其具辛、溫之性，過(guò)用則升發(fā)太過(guò)及風(fēng)燥太過(guò)[10]。3）寒藥。即“寒沉藏”藥物。陰火源于脾土虧虛，寒藥使用不當(dāng)則傷脾而致陰火愈甚，《本草綱目·火部》謂：“諸陰火不焚草木而流金石，得濕愈焰，遇水益熾。”然寒藥可斂降陰火上沖之勢(shì)，故陰火之治亦可應(yīng)用寒藥，但需配合辛甘溫之法。此外，李東垣常提及“少許”“從權(quán)”“酒洗”等，故還需考慮用量輕少、炮制得當(dāng)、三因制宜、隨癥加減及中病即止等要素。一般上焦用黃芩、黃連；下焦用知母、黃柏。

李東垣以甘溫除熱作為治療陰火的基本治則，火不盛者不必加寒藥，待脾氣升，陰火自息，方如補(bǔ)中益氣湯，風(fēng)藥辛溫配伍濕藥甘溫，益氣升陽(yáng)，治療“脾證始得”之陰火。但補(bǔ)中益氣湯方后加減法云：“少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火。如煩猶不止，少加生地黃補(bǔ)腎水，水旺而心火自降。”[3]如陰火亢盛者，則隨癥加減，兼用甘寒藥以瀉其火，從權(quán)治其標(biāo)，《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“脾胃虛則火邪乘之而生大熱，當(dāng)先于心分補(bǔ)脾之源。蓋土生于火，兼于脾胃中瀉火之亢甚，是先治其標(biāo)，后治其本也。”[4]《景岳全書(shū)·雜證謨》言：“再考東垣之方……每用芩連，亦即其制伏火邪之意，第以二三分之芩連，固未必即敗陽(yáng)氣……此其中要必有至道存焉。”加入甘寒藥瀉陰火，并能制風(fēng)、濕藥之溫，防止補(bǔ)氣有余生火。

李東垣制方常將益氣升陽(yáng)與瀉火兼顧。相較補(bǔ)中益氣湯而言，補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯更能體現(xiàn)陰火治法。補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯為《脾胃論》第一方，方用濕藥人參、黃芪、炙甘草甘溫補(bǔ)中益氣，蒼術(shù)健脾燥濕；風(fēng)藥羌活、升麻、柴胡辛散升陽(yáng)，助運(yùn)化，利樞機(jī)；加寒藥黃芩、石膏、黃連甘寒瀉火，清熱燥濕；諸藥合用，共奏辛甘溫益氣升陽(yáng)、甘寒清瀉陰火之功。《脾胃論·脾胃勝衰論》釋其方義：“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨(dú)用也。復(fù)有甘苦大寒之劑，亦非獨(dú)用也。以火、酒二制為之使，引苦甘寒藥至頂，而復(fù)入于腎肝之下……”[4]辛甘溫藥和甘寒藥合用方能成效，此為要點(diǎn)。益氣、升陽(yáng)與瀉火相輔相成，益氣升陽(yáng)為主導(dǎo)思想，瀉火屬權(quán)宜之計(jì)。李東垣用藥雖重溫補(bǔ)，但辨證論治，未忽視應(yīng)用寒涼藥。

綜上可知，陰火證用藥法度主要以人參、白術(shù)、黃芪、甘草等甘溫濕藥補(bǔ)益樞轉(zhuǎn)中土之氣，升麻、柴胡、防風(fēng)等微苦辛溫風(fēng)藥升發(fā)清陽(yáng)，少佐以黃芩、黃連、黃柏、石膏等苦甘寒涼潤(rùn)之藥順降陰火，復(fù)中土軸樞運(yùn)轉(zhuǎn)之常。

瀉陰火妙處在“微瀉”，誠(chéng)如任應(yīng)秋教授所言“按照李東垣的理論，陽(yáng)氣虛則陰火上乘，升藥力量大會(huì)助陰火上升，陽(yáng)氣沒(méi)有升起來(lái)，陰火反更猖獗，要注意把握度量。降亦如此，降之太過(guò)，陰火反而未降，中氣越是下陷”[11]。故益氣升陽(yáng)為主，瀉火為輔。本法切忌獨(dú)用寒涼、劑量過(guò)大、炮制不當(dāng)及不應(yīng)時(shí)氣等，使用不當(dāng)將傷及中陽(yáng)，使得陰火愈演愈烈[10]。

4 結(jié)語(yǔ)

張?jiān)貥?gòu)建藥類法象的目的在于以之為用方之階，也就是直接指導(dǎo)組方用藥，李東垣接受張?jiān)亟M方思想，創(chuàng)制了大量方劑。其創(chuàng)制的方劑雖多，方中藥味雖繁，但是只要把握住用藥法度，自可提綱挈領(lǐng)，舉一知百。

李東垣用藥以風(fēng)藥升陽(yáng)為核心。風(fēng)藥法象于風(fēng)，味薄則通，開(kāi)通發(fā)泄，具發(fā)散外邪之能，歷代醫(yī)家多用于外感病。風(fēng)藥可用于外風(fēng)侵襲所致之表證，藥如防風(fēng)，張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》中謂其：“氣溫味辛，療風(fēng)通用……除上焦風(fēng)邪之仙藥也。”[1]亦可用于虛風(fēng)內(nèi)作，如張?jiān)貏?chuàng)天麻半夏湯，方云：“眼黑頭眩，虛風(fēng)內(nèi)作，非天麻不能治，故以為君。”[1]李東垣旨承張?jiān)兀瓢胂陌仔g(shù)天麻湯，故風(fēng)藥有內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)之分。但李東垣重視脾胃，臨證更多應(yīng)用風(fēng)藥培植后天脾胃，升發(fā)清陽(yáng)，并依此創(chuàng)制新方，將風(fēng)藥升陽(yáng)的特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于脾胃內(nèi)傷病的治療，大大拓展了風(fēng)藥在內(nèi)傷病中的運(yùn)用。

人以胃氣為本，脾胃為陽(yáng)氣陰精升降浮沉之樞紐，李東垣獨(dú)重脾胃，從脾胃斡旋氣機(jī)、化生氣血、榮養(yǎng)機(jī)體的角度出發(fā)，風(fēng)藥升陽(yáng)必配伍與脾胃相應(yīng)的“濕化成”藥物，以濕藥培健中土，風(fēng)藥領(lǐng)其升發(fā)，使中焦斡旋，周身大氣一轉(zhuǎn)。脾胃樞轉(zhuǎn)則腎水上升、心火下降而水火既濟(jì)；肺金宣降、肝木調(diào)達(dá)而氣血和合。李東垣辨證論治，雖重視升發(fā)，但未忽視沉降；重溫補(bǔ)，亦未忽視配伍應(yīng)用寒涼藥，故制方非僅以益氣升陽(yáng)為主，兼濕濁、陰火等征象亦降濁、瀉火，升降兼顧，使人體之氣周流，足為后世醫(yī)者效法。