五苓散方義新解

鞠玙璞 ，陳洋 ，丁雪凌 ，王作順

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120）

五苓散首載于《傷寒論》，條文如下：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！薄斗絼W》教材認為五苓散功用為利水滲濕、溫陽化氣[1]，《傷寒論》教材亦認為五苓散功用為通陽化氣、利水解表[2]，兩者均將五苓散作為利水劑使用。成無己在《注解傷寒論》中亦言：“里熱甚實也?！睂⒋朔阶鳛楹徒獗砝镏絼3]。筆者就五苓散方證之病機、方藥組成及煎服方法進行分析，認為五苓散方之定位并非膀胱，而是脾土，得出五苓散功用為祛濕邪、通水道、生津液的新解。對方藥功用的探尋需要遵循“治病必求于本”的原則，研究方藥功用對臨床應用具有重要意義。

1 謹審病機求方義

1.1 津液虧虛，內生郁熱，脈浮而微熱 五苓散條文可分為兩部分，前者為“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”，后者為“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。該條文前半段是明顯的傷津表現，發汗太過致大汗出，津液耗傷，故而胃中干，煩躁不眠，此為單純的津液耗傷，不必用藥加以干涉，只需少少飲水，補足虧損的津液即可[4]。而后又言脈浮，太陽病提綱證中直言“太陽病，脈浮”，而此中又言脈浮，顯然與太陽病表證之浮脈是有差別的[5]。《傷寒論》中將脈浮、微熱解讀為表證未解，聯系前文，若表證未解，必不可少少飲水即愈，若將此中脈浮、微熱視為表證，則此條文前后便無必然聯系。前者言汗出太過，津液損傷之輕證，飲水令胃氣和則愈，后者則言津液虧損之重者，故而當以方藥治之。脈為一身氣血之體現，脈浮當然可以主表，但并非脈浮均為表證。此中脈浮，乃汗出太過，張仲景言：“陰脈不足，陽往從之；陽脈不足，陰往乘之?！标幗蚝膫麆t陰脈不足，陽往從之，陽浮于表，故見脈浮[6]。微熱亦然，陰津損耗則內生郁熱，是“陽往從之”的結果。此熱乃為虛熱，并非表證之實熱，故而以“微”謂之，成無己“里熱”之說不免欠妥。

1.2 濕邪氤氳，困于脾土，小便不利 教材中將五苓散歸為利水劑，其主要依據便在于條文中的“小便不利”。陰津損耗，內生郁熱，熱與水相合則成濕。濕者，水顯也，陰津虧損，陽往從之，將本就虧損的津液蒸騰而氤氳成濕。若此中熱為實熱，必不可成濕，當從燥化。濕性重濁黏膩，易阻氣機，故而水道不通?！端貑枴そ浢}別論》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”言小便不利，歸根結底是水道不通。教材中將其病機歸為膀胱氣化不利，卻忽略了水氣運行的其他方面。膀胱氣化不利固然可以導致小便不利，但五苓散方證中的小便不利乃是由于濕邪阻隔。濕土者屬太陰，脾也。濕邪氤氳于脾土，胃中水飲不得上輸于脾，津液化生無源，再加水道不通，小便自然不利[7]?！秱摗分杏盅裕骸爸酗L發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”中風發熱，當以桂枝湯治之，六七日不解，必汗出傷津，本為表證發熱，加之汗出傷津內生虛熱，故言有表里證。渴欲飲水，飲入則吐，便是由于濕邪已成，氤氳于脾土，故而水氣不得上輸于脾，水飲停留于胃中，雖渴但必飲入即吐。前文筆者將病位定位于脾胃，由此可以得到印證。原文中消渴亦然，雖渴而飲水，脾氣不得散精，無法達到水精四布，自然無法得到緩解。故而，所謂膀胱氣化不利，只是此方證中的一小部分，真正的病機當為濕邪蘊阻，水道不通，是包括膀胱在內的整體水液運行通路。故此，五苓散這首方劑的應用，不應當只局限在膀胱，凡水道不通、濕邪內蘊皆可以此方通利。

1.3 其他方證條文解 再觀五苓散方證的其他條文，如“發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之”，言簡意賅，直言五苓散病機之根本乃是汗出傷津，癥狀表現為煩渴[8]。又言“霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之……傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之?！惫识逝c不渴、是否想要飲水是五苓散方證辨證的關鍵點?？始凑f明陰津耗傷，若飲水可以緩解癥狀，甚至可以病愈，則說明濕邪未成，脾土仍然有散精的功能，即所謂“少少與飲之，令胃氣和則愈”。若濕邪已成，脾土功能失調，雖渴而飲水，卻飲不解渴，甚則飲入即吐，當以方藥調之。總而言之，五苓散方證之病機可以歸納為汗出太過，陰津耗傷，濕邪內蘊，水道不通，故而在治療上當以祛濕邪、通水道、生津液為法。利水與通水道是有區別的，利水指通利小便，使濕邪從小便排出，而五苓散方證中病位并非膀胱，乃在脾土，故而言通水道，指通利人體內水液代謝從飲入于胃開始的各個階段。有臨床研究證明，五苓散加減可以用于治療特發性水腫[9]，《素問·至真要大論》有言：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”故在定位方面，五苓散方證當定位于脾土而非膀胱，而其治療水腫所用便是五苓散祛濕邪、通水道、生津液之功。探究五苓散方證真正的病機及其功用，對臨床應用有很大意義，不僅有助于理解該方證，更能擴大五苓散的臨床應用范圍，如前文提及的水腫治療，亦有醫家以此方治療原發性肝癌腹水[10]，故而凡濕阻水停津虧之證，皆可用之。

2 慎察方藥明新解

張仲景五苓散方中雖無按語，沒有對其理法的詳細論述，但詳解其組方用藥及藥物煎服方法，便可明確其原理及治法，故筆者現就方藥加以詳談。五苓散用藥簡潔，組方精妙，從組方中可見張仲景方中之治法，從治法中亦可印證前文所述之原理。

2.1 方藥組成 五苓散方藥及煎服法原文如下：“豬苓十八銖，去皮，澤瀉一兩六銖，白術十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩，去皮。上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息?！狈街胸i苓、白術、茯苓用量相同，換算成現代劑量約為11.7 g，澤瀉約為20 g，桂枝約為8 g?！渡褶r本草經》言：“豬苓，味甘平。主痎瘧，解毒蠱，利水道。”《醫學啟源》言：“豬苓淡滲，大燥亡津液，無濕證勿服?！惫识i苓在本方中起到的作用為祛濕邪、利水道，而并非如成無己所言之燥。《神農本草經》言其味甘平，故入脾經。今雖津液耗傷，而豬苓大燥亡其津液，必待濕邪得去，水道得通，脾土可以散精，津液才能得以補充，故而雖津傷亦用此藥。張仲景將豬苓排在第1位便是告誡后世醫家，雖病起于津傷，但此證病機在濕阻，法當祛濕通利。《金匱要略》中，張仲景以豬苓散主治嘔吐病在膈上而思水者，故而豬苓用藥當定位于脾胃，使濕邪得去，飲入于胃方能上輸于脾，從而起到通利水道的作用?！渡褶r本草經》言澤瀉甘寒，寇宗奭言：“澤瀉，其功尤長于行水。張仲景曰水搐渴煩，小便不利，或吐或瀉，五苓散主之。方用澤瀉，故知其用長于行水?！睗蔀a甘寒，甘能淡滲，寒能清潤。濕阻已去，水道已通，故用澤瀉以行水，使水液在體內形成一個完整的通路。如果說豬苓的作用是將濕邪去除，令身體中的濕重新變回為水，那么澤瀉的作用便是讓這些水循環開來，并且清除令水變成濕的虛熱，從而起到通利水道的作用?！渡褶r本草經》言茯苓味甘、平，陳士鐸認為茯苓可入五臟：“然而，茯苓之氣實先通于胃，夫茯苓下利之物，如何能上行于胃？不知茯苓尤通上下之竅，而胃亦是水谷之海，利水而水不入海，將何注乎？”故而雖言茯苓可除濕行水而入膀胱，但實際上茯苓的作用從胃開始，貫穿整個水液運行通道，上則行水入胃，下則歸于膀胱，而并非單純的利水之功。白術甘溫，世人言白術健脾生津，但并非白術本身具有生津液的功效。白術性燥烈，其生津液之功用主要在于健脾，脾健而津液自生。桂枝辛甘，李時珍言：“脾主營，肺主衛，甘走脾，辛走肺也?！薄伴_腠理，致津液，通其氣者也。”陰脈不足，陽往從之，故而本方中用桂枝通達營衛，以使營衛中陰陽相和，使陰津能夠達表，平復陽往從之之象?？偠^之，全方5味藥皆為甘藥，皆入中土，病位定位于膀胱之說不免欠妥。而方中5味皆有燥濕、祛濕之功，雖可補益脾土而化生津液，但本方證病起于陰津耗傷，燥烈難免傷津，故而張仲景言本方需用之以特殊服法。

2.2 煎服方法 張仲景言：“上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息?！辈徽摪罪嫼头?，亦或多飲暖水，總而言之是顧護津液。本方證起于津液虧損，雖脾濕得去，水道得通，但本就津液耗傷，如今津液化生無源，故而需以白飲和服，多飲暖水?！昂钩鲇焙苋菀鬃屓寺撓氲奖碜C，加之桂枝的使用，使得成無己認為本方證為表里同病。張仲景條文中所述汗出乃是1個指征，是津液得以化生，且能夠透達于表的指征，若仍有津液耗傷，必然汗出乏源。若陰脈不足，營衛未通，必然不得汗出，故而汗出在此作為一個津液得以化生通利的指征，代表濕邪已去，水道已通，津液已補，故曰汗出愈。不論從方藥的角度亦或是煎服方法的角度分析，都與前文病機治法之分析相契合，故而可得出本方功用之新解的結論。

2.3 方藥特色總結 綜上方藥所述，對五苓散現代臨床的應用來說指導意義非凡。組方的主要特色有二，一者，雖病起于傷津，但有濕邪內蘊，故此法當以祛濕為先，方以豬苓為主藥，此所謂治病求本。二者，煎服法中白飲，當為另一主藥，萬不可缺。此兩者正是在應用經方時最容易忽視的部分，應當謹記。

3 古方新用之臨床發揮

筆者認為五苓散不應僅局限于太陽膀胱蓄水證，五苓散方劑的拓展應用當包括以下兩個部分：首先是對于汗出傷津諸癥的治療，五苓散方證的本質為汗出太過而傷津，對于汗出過多所導致的津傷，甚至于陰虛有熱，其最根本的治療原則應當為補充水分。而于中醫而言，缺少西醫靜脈補液的途徑，只能通過飲水來對津液進行補充，故而五苓散可以完善中醫治療中補液的部分，對于津液虧損且飲水而不解渴的患者進行津液補充具有較好的療效。

其次，臨床上多見或由飲食不節，或由濕邪內蘊所致水飲不化，停聚于胃腑，癥見水入則吐、心下痞滿，或胃中水音、脘腹脹滿等。臨床患者多口渴，飲水不能解，甚者愈飲愈脹，此時便可以此方加減進行治療，以此促進脾胃對水液的吸收。

4 典型病案

患者男性，62歲，初診時間為2018年2月26日?；颊咦允龀科鸷苟?個月余，每于晨起時發現枕巾汗濕，夜寐難安。曾于地方衛生院就診，觀其處方，多以滋陰降火、收斂固澀為法，飲湯藥10余劑，未獲良效?，F患者頭重腳輕，口干口渴，多飲，夜尿頻數，舌淡紅、中有裂痕，舌苔薄膩。此患者汗出津傷，口干口渴，飲不解渴，是為津液已傷；苔膩而頭重腳輕，為濕邪蘊結。雖病起汗出，然現患者苦于口干口渴，且飲不能解，滋陰斂汗之品亦無效用，故當以祛濕生津為法，佐以收斂止汗之品。擬行上文所述中醫補液之法，方以五苓散加減，處方如下：豬苓9 g，澤瀉 20 g，茯苓 9 g，桂枝 6 g，白術 9 g，麻黃根 3 g，共7劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服，并囑患者多飲熱水。

2診（2018年3月5日）：患者訴服藥后汗出減輕，口渴多飲有所緩解，投原方繼續觀察。

3診（2018年3月12日）：患者晨起汗出改善顯著，睡前偶有口渴，夜尿頻數明顯改善，現勞動后偶見汗出，飲水可解，予原方加黃芪30 g，防風6 g。

患者未再就診，電話隨訪已愈。

按語：患者病起汗出，就診時已兩個月余，雖病起時或因陰虛有熱，或因表虛不固，現日久已見濕邪蘊結，津液虧虛?；颊呖嘤诳诟煽诳?，飲水不解，且汗出過多，津液耗傷，形成惡性循環，故法以補液為要，佐以斂汗之品，方以五苓散祛濕生津，補充損耗之津液，散者散也，改散劑為湯劑，佐麻黃根以收斂止汗，并囑患者多飲熱水，令津液得充，汗出得止。3診時患者口干口渴、飲不解渴等癥已去，知其汗出本為表虛不固所致，故加投玉屏風散以固表止汗。此所謂急則治其標，緩則治其本。

5 總結

綜上所述，通過對病機治法、處方用藥以及煎服方法的分析，將五苓散方證病位定位于脾土，而并非太陽膀胱，并將方中白飲作為主藥，認為其功用并非解表，得出本方功用為祛濕邪、通水道、生津液的新解，有助于對本方證的理解，更能擴大五苓散在臨床中的應用范圍，使五苓散的應用不僅僅局限于太陽膀胱蓄水證，凡津液虧損、水道不通、濕邪蘊阻之諸證，皆可以此方治之，體現了“治病必求于本”的治療原則。