基于“法時用藥”精準治療夏季放化療后腫瘤相關帶狀皰疹*

蘇景陽，王夢蕾，傅越，嚴江，陳帥，林勝友

（浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院，杭州 310007）

帶狀皰疹與水痘帶狀皰疹病毒的再激活有關[1]，腫瘤患者自身免疫力偏低，放化療后T細胞活性下降，B細胞耗竭從而產生免疫功能抑制，誘導水痘-帶狀皰疹病毒抗原激活，產生免疫逃逸[2-4]。免疫功能減退的人群帶狀皰疹發病率較正常人群明顯增高[5]，同時可增加人群患有某些腫瘤的風險[6]，特別是血液系統惡性腫瘤[6]。1項薈萃分析表明帶狀皰疹可能是導致彌漫大B細胞淋巴瘤進展的免疫功能障礙的早期標志物。同時，腫瘤患者相較于普通人伴發帶狀皰疹發病更快、皮膚痛覺過敏陽性率更高、皮損區域面積更大，帶狀皰疹經久不愈者可出現跨中線分布，并出現嚴重的皮膚并發癥及播散性傳播侵襲其他內臟[7]，甚者死亡。

林勝友教授對腫瘤伴發帶狀皰疹診療有豐富的臨床經驗，余有幸隨林教授侍診，現將其臨床精準治療夏季放化療后腫瘤相關帶狀皰疹經驗思路整理如下，以飧同道。

1 正虛邪盛，癌毒釀生

帶狀皰疹中醫病屬“蛇串瘡”“蛇丹”等，多易發生于冷熱交替、暑濕嚴重的季節。腫瘤相關帶狀皰疹病理特點為正虛邪實，與普通人有異。腫瘤患者癌毒內蘊，后天脾胃受其侵襲，以致水谷津液無以濡養全身。人體正氣虧虛是其根本，又因外邪侵襲、情志失調等促使癌毒釀生，氣血運行不暢，導致氣滯、痰濕等病理產物的產生，最終演變為腫瘤。放化療后雖能除因治本但易傷及人體正氣，殘留火熱毒邪壅盛，蒸灼津液，濕熱內蘊，從而誘發帶狀皰疹。臨床可見腫瘤患者并發帶狀皰疹前驅期疼痛更重，簇狀水皰鮮紅更甚，預后更差，實屬正虛邪實，機體抗邪無力，疾病遷延。帶狀皰疹治則治法應以虛實為綱，從火論治。患者因飲食不潔、情志內傷、久病勞損等致免疫力低下，或癌毒內蘊治療后內生濕熱毒邪、病毒侵襲等誘發帶狀皰疹，透發于外，前者為虛，后者多為實。林教授治以扶正祛邪、抗癌祛毒，提高自身免疫力的同時抵抗毒邪入侵，處方多以加味龍膽瀉肝湯驅邪外出，瀉中兼補，降中寓升，正虛甚者配伍縮泉丸類調補腎氣以顧護脾胃，理氣健脾以運化精微，補其先后天之氣使正氣健復，統籌兼顧，標本同治。

2 分證論治，內外同治

帶狀皰疹發病急性期，患者往往多因肝火旺盛、濕熱黏滯導致疼痛難忍，觸之即痛，夏季暑濕炎熱之時疼痛更甚。林教授強調急者治標，治以祛邪為主，旨在瀉肝火、清濕熱。腫瘤患者放化療后正氣漸衰，火熱毒邪內稽，情志失調，肝氣郁結，久易化火，表現為肝火亢盛之象；肝火內擾，藏魂失司，則失眠多夢，煩躁易怒；火性炎上，清竅受擾，則頭痛頭暈，口苦目眩。肝膽互為表里，膽以通降為順，肝郁化火，可導致肝膽不利，膽汁積滯，變為濕熱；肝氣有余，木旺乘土，則脾失健運，水谷不化，濕停中焦，郁而化熱，故見胸脅滿痛，下利嘔逆，苔黃膩等肝膽濕熱表現，方藥多選加味龍膽瀉肝湯內服清肝膽實火，瀉三焦濕熱，驅邪外出，同時內外兼顧，常伍加味龍膽瀉肝湯煎液外敷治療，湯藥煎制后過濾取汁，佐以粳米調成糊狀后外敷于未破潰的創面緩解疼痛；干后復之，每日數次，持續數天，加快恢復[8]。

3 法時用藥，毋伐天和

林教授強調“法時用藥”，治療上不違反四時節氣規律，不克伐人體生生之本，不脫離陰陽五行理論，不小覷藥物四氣五味。林教授認為“法時用藥”一指遵循時令規律用藥，二為隨著病情發展變化的需要而權變用藥，《素問·六元正紀大論第七十一》中提出“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱”和“熱無犯熱，寒無犯寒”的用藥理論，林教授循天時之變，師“脾胃論”之理，注重因時制宜。夏季濕熱膠蒸，人體易生濕邪，濕郁化熱，故主方以龍膽瀉肝湯清熱化濕。同時謹遵四時用藥原則，春生，陽氣升發，多選質輕味薄之品趨向于上，脾胃虛弱者疏肝柔肝，抑木扶土；夏長，氣候炎熱，所選藥物寒涼清潤，急補庚金，下潤腎燥，脾胃虛寒者予甘溫補藥以引火歸元；秋收，收斂固澀，脾胃虧虛者當重用健脾益氣之品，培土生金；冬藏，斂陽歸根，多選質重味厚之品趨向于下，引氣下行，散陰除霾。《素問·六微旨大論》言：“亢則害，承乃制。”[9]林教授不僅強調用藥上應與時令節氣主氣和藏氣相結合，還需根據四時所屬五行特性進行加減，夏季屬火，火生土，火克金，在使用寒涼藥物的同時佐以黨參、山藥、烏藥等補脾益肺之品生其所克（肺金），顧其所生（脾土），以防既變，使療效達到最大化，不良反應達到最小化。

4 精準治療，劑量思辨

腫瘤患者并發帶狀皰疹四季可見，夏季暑濕困阻中焦，氣機阻滯，放射線火熱毒邪內積化生痰濕，內外濕邪積聚纏綿難愈，放化療后正氣虧損易誘發帶狀皰疹[10]。林教授主張“扶正祛邪”治療夏季放化療后腫瘤相關帶狀皰疹，多選加味龍膽瀉肝湯配伍縮泉丸，其中龍膽瀉肝湯由龍膽草、黃芩等藥物組成，效以清實火、除濕熱；縮泉丸則由烏藥、山藥、益智仁組成，治以溫中兼補、澀中寓行。

總結林教授臨床用藥思路，在辨證準確情況下首先考慮整個處方的整體作用，其次追求方中各味藥物的定位及劑量的精準，強調精準用藥。對清肝火藥進行排序，根據患者癥狀反饋，依次使用龍膽草、川楝子、生梔子、焦梔子、柴胡、牡丹皮、夏枯草、黃連、青黛、青葙子，力求清瀉肝火之力適宜。林教授認為龍膽草為瀉肝火要藥，使用劑量多為3～6 g，一般不超過9 g。臨證時必問患者飲食飲水情況了解其脾胃寒熱虛實以確定藥物劑量。大便干結、口苦、喜飲冷水之脾胃熱者龍膽草可用至9 g；若平素不喜飲水，食用綠豆、番薯等泛酸不適脾胃虛寒明顯者則用3 g；小劑量服用后仍感不適者，說明藥物過于寒涼，可用川楝子或焦梔子代替龍膽草。臣藥黃芩多為6～9 g，生梔子6～12 g，脾胃虛弱者生梔子可改焦梔子焦養脾胃，焦梔子不適者則調用黃連。輔藥川木通6～12 g，車前子12～15 g清熱利濕，澤瀉9～12 g從腎與膀胱導邪外出，3味藥共助君藥以除肝膽經濕熱，使邪有出路，則濕邪無留。根據“法時用藥”原則靈活調整，脾胃虛寒者可用金錢草、豬苓、茯苓等淡滲利濕藥代替。當歸9～12 g，生地黃15～30 g營血益陰以柔肝，祛邪護陰，生地黃涼血清熱通便，大便干結者加用大黃6～12 g，開鬼門潔凈府，使邪有出入，脾胃虛弱者則改用牛蒡子、枳實行氣潤腸通便。

林教授四診合參，辨證論治，驅邪外出同時不忘扶正固本。腫瘤患者平素癌毒內蘊，正氣不足，治療后正氣大傷。帶狀皰疹病毒趁勢侵襲，耗其氣，損其體，衰其本，若單一祛邪恐難標本兼顧，方用縮泉丸配伍內養正氣，顧其根本，山藥、烏藥、益智仁各30 g，溫腎健脾，運化水飲，3味藥藥性平和扶正而不助邪。若見紅細胞、白細胞、血小板數量減少的免疫低下者則用仙茅15 g，仙靈脾30 g，仙鶴草45 g，花生衣15 g，補氣養血對癥治療；正氣虛衰無以耐受者，亦可輔以黃芪45 g，黨參30 g，白術30 g，加強扶正效果。

5 典型病案

患者男性，68歲，前縱膈腫瘤術后放化療后并發帶狀皰疹，于2020年7月19日就診，訴背部灼熱有疼痛感，以刺痛為主，查體見左側胸背部出現大小不等帶狀分布的成簇水皰，晶瑩剔透，局部少量皮損鮮紅，觸之即痛，偶感神疲乏力汗出，心急易怒，口苦口干，喜飲量少，胃脘偶有不適，易反酸，大便偏干，小便黃并有泡沫，舌質紅，苔干黃稍膩，脈弦滑數。中醫診斷為肝經濕熱證，正虛標實；治當清瀉肝膽實火濕熱，祛邪止痛佐以扶正，予加味龍膽瀉肝湯：龍膽草、薄荷、延胡索、大黃各6 g，生梔子、黃芩、柴胡、當歸、木通、澤瀉各 9 g，車前子 12 g，生地黃、浙貝母各15 g，海螵蛸、山藥、烏藥、益智仁各30 g，黃芪45 g。共14劑，水煎服，每日1劑，水煎汁600 mL，早、晚各溫服200 mL，剩余藥汁與粳米粉調和成糊狀，外敷于未破潰的皰疹創面，每日數次。

2診（2020年8月2日）：患者自訴癥狀明顯改善，口苦咽干、心急易怒等癥明顯緩解，用藥2 d后胸背部疼痛減輕，4 d后疼痛大減，癥狀明顯緩解，1周左右皰疹開始結痂，無新皰疹出現。患者現大便明顯通暢，偶有腹瀉，胃脘隱痛喜溫，查體未見皰疹，僅有色素沉著，無疼痛后遺癥。原方加吳茱萸3 g，龍膽草量減為3 g，大黃改牛蒡子12 g，生梔子改焦梔子9 g，繼服7劑。后隨訪患者帶狀皰疹未見復發，目前身體狀況良好。

按語：患者腫瘤術后放化療后免疫力下降，正值夏季暑濕困脾，痰濕火毒互結瘀滯，水痘帶狀皰疹病毒激活并發帶狀皰疹。患者背部皰疹處灼熱刺痛、口苦口干、心急易怒、大便偏干是為實火消灼陰津；小便黃且有泡沫、舌質紅、苔干黃稍膩、脈弦滑數實為下焦濕熱。根據“法時用藥”原則，夏季炎熱多選寒涼藥物，方用加味龍膽瀉肝湯清瀉肝膽濕熱，龍膽草大苦大寒，為“涼肝猛將”，上瀉肝膽實火，下清下焦濕熱，為瀉火除濕、兩擅其功的主藥。佐以黃芩、生梔子清瀉三焦火熱以防肝火犯肺，重用黃芪補脾益肺、急補庚金，亦可斂瘡生肌。《本草分經》言“澤瀉治一切濕熱之病”，木通、車前子、澤瀉引濕熱從水道排出，清熱利濕。配伍柴胡、薄荷疏肝清熱，以防木郁克土，加重脾胃虛損。浙貝母、海螵蛸兼顧制酸止痛，延胡索活血止痛，大黃清熱瀉火通便，驅邪外出。祛邪同時不忘扶正，輔以生地黃、當歸滋養肝經陰血以防苦寒之藥傷陰，縮泉丸之山藥、烏藥、益智仁溫腎固脾，回元固本，調補正氣，顧護脾胃，下潤腎燥以防既變。

患者2診時癥狀明顯改善，但服藥后胃脘不適，偶有腹瀉，是因患者脾胃虛寒、食用大苦大寒藥物后脾胃運化失常，故龍膽草量減為3 g，改用焦梔子清熱瀉火顧護脾胃，牛蒡子潤腸通便，同時加用吳茱萸散寒止痛，溫中補虛。諸藥配伍，標本兼顧，以平為期，故療效顯著。

6 展望

腫瘤患者放化療后并發帶狀皰疹情況嚴重，早期干預治療可以減少帶狀皰疹后遺神經痛的發生，林勝友教授基于“法時用藥”精準治療夏季放化療后腫瘤相關帶狀皰疹療效顯著，值得學習與推廣。但帶狀皰疹相關“未病先防”診療思路仍有不足，未來應繼續提倡中西醫結合研究治療降低帶狀皰疹發生率，提高患者生活質量。